護理質(zhì)量持續(xù)改進措施★★★.doc

城固縣中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進措施為了進一步加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，特制定護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進措施如下：一、成立護理質(zhì)量管理委員會主 任：謝景群副主任：文彩俠成 員：各護理單元護士長二、實施二級護理質(zhì)量控制體系護理質(zhì)量管理委員會（護理部）護理單元護理質(zhì)量控制小組三、護理質(zhì)量控制要素 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量 人員素質(zhì) 辯證施護質(zhì)量 統(tǒng)計指標對比 人才培養(yǎng) 護理文書書寫質(zhì)量 三基考核 三基知識 特一級護理質(zhì)量 院內(nèi)評價 規(guī)章制度 分級護理落實情況 上級評價 崗位職責 基礎(chǔ)護理質(zhì)量 社會評價 崗前、崗位培訓(xùn) 護理查房 綜合技術(shù) 消毒管理 護理安全管理 差錯事故登記、報告四、護理質(zhì)量控制目標1、 中、西醫(yī)護理文書書寫合格率90%2、 特一級護理合格率90%3、 基礎(chǔ)護理合格率90%4、 辨證施護合格率90%5、 西醫(yī)護理技術(shù)操作合格率95%6、 中醫(yī)護理技術(shù)操作合格率90%7、 中醫(yī)護理技術(shù)操作項目2項8、 消毒隔離合格率100%9、 急救物品完好率100%10、 年壓瘡發(fā)生率1%11、 年嚴重護理差錯、護理事故012、 住院病人健康教育覆蓋率100%13、 護士崗位職責考核合格率95%14、 病區(qū)管理合格率95%15、 住院病人對護理工作滿意度95%（優(yōu)護病區(qū)98%）五、護理質(zhì)量持續(xù)改進措施（一）加強護理人員的醫(yī)德醫(yī)風和思想素質(zhì)教育，改善服務(wù)態(tài)度。住院病人對護士工作滿意度95%。1、加強護理人員的思想素質(zhì)教育，敬業(yè)愛崗，熱愛醫(yī)院、熱愛護、心全意為一切患者服務(wù)。各科護理部每月組織護理人員醫(yī)德醫(yī)風教育不少于一次，并對護理人員進行醫(yī)德醫(yī)風考核。 2、護理人員要按護士行為規(guī)范嚴格要求自己，儀表規(guī)范，接待病人熱情，態(tài)度和藹，入院介紹仔細全面。上班時堅持做到“四輕”“五勤”?！八妮p”：“說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕”?！拔迩凇保骸巴惹?、手勤、嘴勤、眼勤、腦勤”。3、護士長每月召開一次病區(qū)工休座談會，征求病人的意見及建議，對患者提出的意見及建議應(yīng)及時改進。每月進行一次住院病人對護士工作滿意度的調(diào)查，了解病人對護理服務(wù)的滿意度及存在的缺陷，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）加強護理人員的“三基”培訓(xùn)，不斷提高護理技術(shù)水平。中醫(yī)護理技術(shù)操作合格率90%，西醫(yī)護理技術(shù)操作合格率95%1、各護理單元根據(jù)?？谱o理特點和護理人員的具體情況制定“三基”培訓(xùn)計劃，每月中、西醫(yī)業(yè)務(wù)學習不少于一次，中西醫(yī)護理技術(shù)操作訓(xùn)練不少于一次，每月對護理人員進行中西醫(yī)理論和操作考核不少于一次?？剖医⒆o士業(yè)務(wù)技術(shù)考核檔案?？傋o理部每月組織全院護士業(yè)務(wù)學習不少于一次，每季度對全院護士進行一次中西醫(yī)理論及技術(shù)操作考核，建立護士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。2、進一步加強護理人員的繼續(xù)護理學教育，鼓勵和支持護理人員不斷提高學歷，參加高護和成人大專的學習。3、積極組織護理人員外出學習，參加各種類型的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及臨床護理進修，學習中西醫(yī)護理新技術(shù)、新知識。4、大力提倡自學，每月每個護士的業(yè)務(wù)學習筆記不少于2篇。5、護士長要加強護理業(yè)務(wù)查房，每月組織不少于一次的護理查房，有典型病例或危重病例時隨時查房。有特殊、疑難、復(fù)雜護理病例時總護理部組織護理業(yè)務(wù)查房，不斷提高護理人員的專業(yè)技術(shù)水平。6、在有危重病人時護士長應(yīng)利用晨床頭交接班時重點進行護理知識的講解，理論聯(lián)系實際。7、護理人員要不斷總結(jié)護理經(jīng)驗、護理體會及專病護理探討，撰寫護理論文，護師以上職稱的護理人員每年論文不少于一篇。每年底召開護理學術(shù)交流，評選優(yōu)秀論文進行交流學習及獎勵。8、加強科室護理骨干和護理人才梯隊的培養(yǎng)，在工作中要高標準、嚴要求。根據(jù)梯隊進行有計劃的培訓(xùn)，多參加危重病人的護理、科室質(zhì)量管理、業(yè)務(wù)講課、中西醫(yī)護理操作新技術(shù)的開展和外出培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（三）加強科護士長的管理，不斷提高護士長的管理水平，進一步達到組織管理科學化、工作制度化、操作規(guī)范化、質(zhì)量標準化、陳設(shè)規(guī)格化的要求。1、醫(yī)院對護士長實行目標管理，護士長對科護士實行崗位目標管理，總護理部半年對護士長進行一次護士長目標管理考核，護士長對護士每月進行崗位目標管理考核。2、護士長根據(jù)醫(yī)院及總護理部的護理工作計劃，結(jié)合科護理工作的具體情況制定年度護理工作計劃，目標任務(wù)明確，措施具體，做到月有工作計劃，周有工作安排及月有工作小結(jié)。3、認真貫徹落實護理工作制度、護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責，不定期進行督查和考核。4、嚴格執(zhí)行我院的護士分級管理。5、護士長每天早晨必須提前到科，查看新入病人、危重病人、當日手術(shù)及大手術(shù)后病人、大小便失禁及帶各種管道的病人，巡視病房一次，充分了解所住病人的情況。6、護士長對病區(qū)的管理要做到“六知道”，知道病區(qū)住院人數(shù)、危重病人的姓名、診斷、治療護理、特一級護理的人數(shù)、護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)。7、護士長必須參加晨會交班，利用晨會交班充分了解所住患者的病情并對護理工作制度的落實情況進行抽查和提問。對當天的護理工作根據(jù)情況及時調(diào)整人員、班次。8、護士長堅持每周跟隨科主任業(yè)務(wù)查房不少于二次，及時了解護理工作的不足及所住病人的病情、治療用藥的變化和對護理工作的要求。9、護士長應(yīng)堅持每周夜查房不少于二次，了解夜班護士的工作質(zhì)量及護理工作制度、崗位職責的執(zhí)行情況。10、每月及時認真詳實填寫各種護理報表及時上報總護理部，并對護理信息進行分析和對比。以了解護理質(zhì)量的的改進情況。（四）建立健全護理質(zhì)量控制組織，加強護理質(zhì)量控制，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進1、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，科室成立以護士長為組長的護理質(zhì)量控制小組。形成護理質(zhì)量二級控制體系。實行護理質(zhì)量目標管理。2、護士長要組織護理質(zhì)量控制小組人員認真學習和掌握護理質(zhì)量的標準及考核標準。各質(zhì)控人員要分工明確，相互配合，護士長經(jīng)常督導(dǎo)檢查質(zhì)控人員分管的質(zhì)控項目。3、護士長要全面了解科室護理質(zhì)量哪些方面、哪些環(huán)節(jié)是薄弱環(huán)節(jié)，認真分析，制定措施，重點控制。4、嚴格的現(xiàn)場控制是終止偏差的主要手段，護士長除進行有效的護理查房外，應(yīng)充分發(fā)揮護理質(zhì)量控制小組的作用，對護理質(zhì)量每天按計劃檢查，對檢查出的問題要認真分析，查找原因，制定措施，立即改進。5、對護理質(zhì)量控制應(yīng)有記錄，護士長每月組織召開科護士會，通報護理質(zhì)量情況，加強護理人員護理質(zhì)量意識教育，加強護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的學習，加強崗位職責的考核。6、總護理部每月定期、不定期對護理質(zhì)量進行檢查，存在問題當場反饋，共性問題在護士長例會上再加以強調(diào)，每季度組織一次全院護理質(zhì)量大檢查，檢查情況進行全院通報。每季度召開一次護理質(zhì)量管理委員會議，分析護理質(zhì)量存在的問題，制定改進措施。每季度至少召開全院護士大會一次，通報護理質(zhì)量并進行護理質(zhì)量、護理安全、各項護理規(guī)章制度的學習和教育，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。（五）認真貫徹執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)院護理工作指南（試行），突出中醫(yī)護理特色，不斷提高辯證施護護理質(zhì)量1、 強化中醫(yī)辯證施護護理質(zhì)量，加強中醫(yī)辯證施護護理質(zhì)量的督查，落實辯證施護護理措施，落實患者的康復(fù)及健康指導(dǎo)，護理部每季度對辯證施護護理質(zhì)量進行一次質(zhì)量評價分析及評比，各護理單元每月對辯證施護質(zhì)量進行檢查評價分析。2、 積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，沒有開展的科室，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，結(jié)合?？萍膊〉奶攸c，積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目2項。3、 開展中醫(yī)護理特色定期進行評價。（六）繼續(xù)深化以病人為中心的服務(wù)理念，推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，不斷提升護理服務(wù)質(zhì)量1、在醫(yī)院的大力支持下，積極落實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制，加強對護士的績效考核，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，調(diào)動廣大護理人員的工作積極性。2、在醫(yī)院的大力支持下，完善優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)的護理人員的配置，力爭使優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)的床位與護理人員之比能最低達到1:0.4的標準。3、在醫(yī)院和全院各個部門的大力支持下，完善支持保障系統(tǒng)，形成全員工作服務(wù)于臨床一線的格局，真正做到“把時間還給護士，把護士還給病人”，真正做到患者從入院到出院責任護士對患者的全程無縫隙的護理服務(wù)。4、組織護士認真學習衛(wèi)生部的兩個規(guī)范及優(yōu)質(zhì)護理的相關(guān)知識，深化以病人為中心的理念。5、強化基礎(chǔ)護理的落實，特別是要加強危重病人的基礎(chǔ)護理，對生活不能自理的患者，一定要全面落實各項基礎(chǔ)護理工作。對生活能自理的患者要指導(dǎo)和協(xié)助患者生活護理。6、強化住院患者的健康教育工作，強化健康教育的力度，采取形式多樣、簡單易懂、圖文并茂等多種形式的健康知識教育。7、強化責任護士和患者的溝通交流，責任護士上班期間要始終以患者為中心，在治療、操作中要加強和患者的交流，加強巡視，了解患者的不適和要求，及時解除患者的病痛。8、強化患者的安全管理，落實患者安全用藥、用氧、導(dǎo)管、身份識別、防壓瘡、燙傷、跌倒的管理，全面落實危重患者的陪送檢，保證患者的安全。9、強化病區(qū)的衛(wèi)生，保證患者床單元整潔，保證每周為患者更換床單一次或隨臟隨換，保證病房地面干凈，保證衛(wèi)生間干凈，無異味，馬桶、洗手池清潔，地面干燥。（七）加強護理文件書寫質(zhì)量控制，不斷提高護理文書質(zhì)量1、嚴格執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院評估、護理記錄。書寫正確，項目齊全。字跡清晰、工整，無涂改、漏項、錯別字。記錄及時、準確、詳細。2、護理記錄正確使用中西醫(yī)醫(yī)學術(shù)語，書寫格式規(guī)范。記錄真實、重點突出、語言連貫。3、病情記錄反映護理措施執(zhí)行情況，體現(xiàn)辨證施護護理的內(nèi)容。4、按規(guī)定時間進行小結(jié)、總結(jié)，出入量計算數(shù)字準確。5、書寫的護理文書必須簽全名，清晰可辨。6、護士長必須對護理文件質(zhì)量每周至少檢查1次，對重危病人的護理文書質(zhì)量必須每天檢查。要加強護理文件書寫質(zhì)量的現(xiàn)場控制及終末質(zhì)量控制，不斷提高護理文件書寫質(zhì)量。（八）加強危重病人的護理質(zhì)量，特、一級護理合格率90%。加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量，基礎(chǔ)護理合格率90%，年褥瘡發(fā)生數(shù)為1%。1、嚴格執(zhí)行我院的危重病人護理常規(guī)2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，加強分級護理制度落實情況的督查，護士長、護士全面掌握特、一級護理病人的一切情況，做到心中有數(shù)。3、加強病情觀察，及時巡回，及時記錄病情變化，及時準確完成各項臨床護理操作。4、昏迷躁動病人有安全防范措施。對帶管道的病人保持各管道通暢，觀察記錄引流性質(zhì)及量。5、熟練掌握各項搶救技術(shù)，積極配合醫(yī)生搶救。6、做好晨晚間護理，保持病人皮膚、口腔、會陰清潔無異味，保持床鋪整潔，被服每周更換一次，必要時隨臟隨換。7、保持患者臥位舒適，加強危重、臥床病人的皮膚護理，定時翻身，建立翻身卡，防止褥瘡的發(fā)生，年褥瘡發(fā)生數(shù)為1%。（九）、嚴格執(zhí)行各項護理工作制度、護理操作規(guī)范、護理常規(guī)，加強安全教育，杜絕護理事故、嚴重護理差錯的發(fā)生，減少護理缺陷，年護理事故、護理嚴重差錯發(fā)生數(shù)為0。1、加強護理安全教育，對新上崗人員要加強崗前及崗位培訓(xùn)。無資質(zhì)人員必須在帶教老師的指導(dǎo)下進行護理工作。2、嚴格執(zhí)行各項護理工作制度、護理操作規(guī)范、護理常規(guī)。護士長要加強對規(guī)章制度、操作規(guī)范、崗位職責的督查及考核。3、嚴格執(zhí)行護理查對制度，每天查對，每周大查對。4、嚴格執(zhí)行差錯事故報告制度，發(fā)生嚴重差錯、護理事故應(yīng)及時報告并認真填寫差錯事故報告單，發(fā)生差錯后應(yīng)及時采取補救措施。對發(fā)生的差錯應(yīng)及時組織討論，查找原因，進行分析，總結(jié)教訓(xùn)，積極改進。5、嚴格規(guī)范執(zhí)行我院規(guī)定的各種護理標識，如輸液卡、腕帶、床頭卡、一覽表、藥敏試驗、吸氧記錄單、翻身卡、導(dǎo)管的標注等。6、嚴格落實防壓瘡、防跌倒、防燙傷的護理措施。（十）加強搶救室及高危藥品的管理，搶救物品完好率100%。1、建立健全搶救室的工作制度和搶救流程。2、搶救室確定專人管理，搶救物品班班交接，專人每周核對兩次，護士長每周檢查有記錄。做到帳、物、卡相符。3、搶救室物品定點放置，做到“四固定”：定物品（藥品、器械）、定數(shù)量、定位放置、定期檢查維修。4、搶救藥品種類要齊全，無過期、失效，同一藥品同一批號。5、搶救器械有標識，氧氣筒上有“空”“滿”和“四防”標志，搶救器械完好 備用。6、搶救物品定期消毒滅菌，無過期。7、不斷加強護理人員急救知識和急救技術(shù)的培訓(xùn)，護士要熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)和?？萍本燃夹g(shù)。8、加強高危藥品的管理，高危藥品要專柜存放，標識醒目，規(guī)定基數(shù)，班班交接。（十一）嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范和院內(nèi)感染管理辦法，保證消毒滅菌合格率100%。1、護理人員上班時要衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。2、嚴格執(zhí)行治療室、換藥室、產(chǎn)房、母嬰同室的院內(nèi)感染管理要求，定時對空氣進行消毒并登記。保持室內(nèi)空氣流通，地面濕式清掃、物體濕式擦拭。物體或地面有污染時及時進行消毒擦拭。室內(nèi)嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。室內(nèi)拖把和抹布有標識，放置位置固定。定期對室內(nèi)的空氣、物體表面、及工作人員的手表面進行采樣監(jiān)測。3、定時更換各種消毒液并做好濃度監(jiān)測和記錄。更換滅菌劑時必須對用于浸泡的容器進行滅菌處理；對使用中的消毒液應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次；對使用中的消毒液滅菌劑定期進行采樣監(jiān)測。4、進行治療操作時，對抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間，超過兩小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。5、治療車物品放置有序，上層為清潔區(qū)，下為層污染區(qū)，治療車上配有速干手消毒液做到操作前后手消毒。6、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口一次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。7、無菌物品放置在無菌柜內(nèi)，無菌柜內(nèi)干燥整齊，無菌物品擺放有序，無菌物品無過期。無菌物品一人一用一滅菌。常用的無菌敷料缸每天更換并滅菌，置于滅菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，必須做到小包裝。8、嚴格執(zhí)行一般診療用品的消毒措施。連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器械必須做到每日消毒，用畢終末消毒干燥保存。濕化液應(yīng)用無菌水，吸氧的鼻導(dǎo)管每日更換；引流瓶每日更換，用后清潔、消毒干燥保存；止血帶、體溫計必須一人一用一消毒，并干燥保存；血壓計袖帶定時清潔，有污染時立即清潔消毒處理；病床濕式清掃，掃床巾一床一巾，床頭柜一柜一布每日擦拭，用后浸泡消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元要進行嚴格的終末消毒處理。9、患者的安置要做到感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置；病人的衣服、床單、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉芯、床墊定期消毒，被病人體液、血液污染時及時更換。10、使用一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用，用后毀形。11、對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾和生活垃圾必須分類盛裝。醫(yī)療垃圾分類盛裝，標識清楚，無泄漏，每日按時交送醫(yī)療廢物暫存點，登記、交接清楚。（十二）實施住院病人健康教育計劃單，住院病人健康教育覆蓋率100%1、實施住院病人的健康教育計劃單，根據(jù)住院病人的健康教育內(nèi)容逐行逐條講解，要根據(jù)不同的病人（文化層次）、不同的情況，采取形式多樣、通俗易懂的方法，在有條件的情況下采取圖文并茂的方法使病人或家屬掌握或了解疾病的相關(guān)知識，能盡快熟悉環(huán)境，密切配合治療和護理，早日康復(fù)。2、在工休座談會上，講解有關(guān)保健和衛(wèi)生的