心電圖檢測方法及正常心電圖.doc

.第一篇 心電圖與心電向量圖記錄分析技術(shù)第一章 心電圖檢測方法及正常心電圖心電圖（electrocardiogram，ECG）是應(yīng)用心電圖機(jī)，從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形，它反映了心臟興奮的發(fā)生、傳播和恢復(fù)過程的一系列變化。.心電圖機(jī)的作用是將微弱的心臟電流放大并記錄，其種類較多，有單導(dǎo)心電圖機(jī)、三導(dǎo)心電圖機(jī)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。.目前臨床多采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，其優(yōu)點(diǎn)是可以同步采樣、分析、測量、儲存及傳遞等。.心電圖是診斷心血管病的重要方法之一，對急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心肌炎、某些電解質(zhì)紊亂以及各種心律失常的診斷均具有較大的價值，結(jié)合臨床資料，對不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、暈厥、昏迷、休克及不易解釋的某些部位的疼痛等也具有不同程度的診斷和鑒別診斷意義。.第一節(jié) 心電圖檢測及分析方法一、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系引導(dǎo)心臟電流至心電圖機(jī)的連接電路稱為導(dǎo)聯(lián)，不同的連接方法可以組成不同的導(dǎo)聯(lián)。.在長期臨床心電圖實(shí)踐中，已形成了由Einthoven始創(chuàng)而目前國際通用的導(dǎo)聯(lián)體系，即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，包括3個雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（、）、3個單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）和6個胸前導(dǎo)聯(lián)（V1V6）。.常規(guī)心電圖有診斷盲區(qū)，在特殊情況下可采用某些附加導(dǎo)聯(lián)。.（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)1. 雙極肢體導(dǎo)聯(lián) 反映兩個肢體電極所在部位之間的電位差，由Einthoven最早創(chuàng)用，又稱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)。.導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極（黃色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極（紅色）連接負(fù)極，當(dāng)左上肢電位高于右上肢時，描記出的波形向上，反之波形向下；。導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極（綠色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于右上肢時，描記出的波形向上，反之波形向下；。導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，左上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于左上肢時，描記出的波形向上，反之波形向下。.2. 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) 反映肢體電極所在部位的電位變化。.Wilson將左、右上肢和左下肢三個電極各通過一個5000電阻，并將這3根導(dǎo)線連接起來組成中心電端（電位接近于零，又稱為無干電極）。.中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接，放在肢體上的探查電極與心電圖機(jī)正極連接，稱為單極肢體導(dǎo)聯(lián)。.Goldberger進(jìn)一步改進(jìn)成在描記某一肢體單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時，將該肢體與中心電端的聯(lián)系截斷，使原來較小的心電圖波幅增大50%，即稱為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)。.aVR導(dǎo)聯(lián)：右上肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)右上肢電位高于中心電端時描記出的波形向上，反之波形向下；。aVL導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)左上肢電位高于中心電端時描記出的波形向上，反之波形向下；。aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)左下肢電位高于中心電端時描記出的波形向上，反之波形向下。.3. 單極胸導(dǎo)聯(lián) 反映胸壁電極所在部位的電位變化。.左、右上肢和左下肢的導(dǎo)線各串聯(lián)一個5000電阻，并將三者連接起來組成中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接，胸壁探查電極與心電圖機(jī)正極連接。.V1導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨右緣第4肋間；。V2導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨左緣第4肋間；。V3導(dǎo)聯(lián)：電極置于V2與V4連線的中點(diǎn)；。V4導(dǎo)聯(lián)：電極置于左鎖骨中線與第5肋間交點(diǎn)；。V5導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋前線與V4同一水平；。V6導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋中線與V4同一水平。.在成年婦女，V4、V5導(dǎo)聯(lián)電極應(yīng)放在胸壁乳房的下方。.當(dāng)V1V6探查電極下的電位高于中心電端時描記出的波形向上，反之波形向下。.在某一導(dǎo)聯(lián)中，正極與負(fù)極之間假想的連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。.6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸均在額面上，構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)；6個胸前導(dǎo)聯(lián)軸近似在一個水平面上，構(gòu)成橫面六軸系統(tǒng)。.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖反映額面和橫面心電向量的變化。.臨床應(yīng)用中注意，如果只記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映橫面心電向量的變化，某些只出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)的心電異常將會漏診，如前壁心肌梗死；相反，只描記胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映額面心電向量的變化，某些只出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)的心電異常將會漏診，如下壁心肌梗死。.（二）特殊的導(dǎo)聯(lián)1. 左背部導(dǎo)聯(lián) 包括V7V9導(dǎo)聯(lián)。.V7導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋后線與V4同一水平；。V8導(dǎo)聯(lián)：電極置于左肩胛線與V4同一水平；。V9導(dǎo)聯(lián)：電極置于后正中線與V4同一水平。.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心臟向左后移位時可選用左背部導(dǎo)聯(lián)。.2. 右胸導(dǎo)聯(lián) 包括V3RV6R導(dǎo)聯(lián)。.V3R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于V3導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)部位；。V4R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于V4導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)部位；。V5R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于V5導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)部位；。V6R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相當(dāng)于V6導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)部位。.右胸導(dǎo)聯(lián)對右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有較大診斷價值。.3. 高一或兩肋及低一或兩肋胸導(dǎo)聯(lián) 多用于高側(cè)壁心肌梗死、肺氣腫或身材高大的患者。.V1V6或V1V6導(dǎo)聯(lián)：在V1V6導(dǎo)聯(lián)上1個或2個肋間安置電極；。V1V6或V1V6導(dǎo)聯(lián)：在V1V6導(dǎo)聯(lián)下1個或2個肋間安置電極。. 4. VE導(dǎo)聯(lián) 為單極胸導(dǎo)聯(lián)，探查電極置于劍突下。.用于肺氣腫與前間壁及右室心肌梗死的鑒別。. 5. S5導(dǎo)聯(lián) 為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，正極置于胸骨右緣第5肋間，負(fù)極置于胸骨柄處。.在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)P波顯示不清時采用。.6. MCL導(dǎo)聯(lián) 為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于左鎖骨外1/3的下方，地線電極置于右鎖骨外1/3的下方，正極置于V1位置為MCL1導(dǎo)聯(lián)，正極若置于V6位置為MCL6導(dǎo)聯(lián)。.MCL導(dǎo)聯(lián)對于診斷左、右束支傳導(dǎo)阻滯，左、右室性期前收縮有價值，常用于心電監(jiān)護(hù)。.7. 頭胸導(dǎo)聯(lián)（HC導(dǎo)聯(lián)） 參比點(diǎn)負(fù)極（可選右上肢電極）與地線電極置于右前額，兩者相距25mm，正極（可選左上肢電極）置于胸背腰腹不同部位，一般選擇常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)各點(diǎn)，測試點(diǎn)數(shù)目根據(jù)診斷需求而定。.頭胸導(dǎo)聯(lián)形式上是雙極導(dǎo)聯(lián)，本質(zhì)上其單極性優(yōu)于Wilson導(dǎo)聯(lián)。.頭胸導(dǎo)聯(lián)具有全方位病變定位能力，對常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不易顯示的病變有明顯的優(yōu)越性，對P波的顯示清晰。.二、心電圖的測量方法心電圖描記在方格紙上。.方格紙由大、小方格組成，小方格的邊長為1mm，5個小方格構(gòu)成1個大方格。.當(dāng)走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的25mm/s時，橫向1個小格為0.04s，1個大格為0.2s。.當(dāng)定標(biāo)電壓為標(biāo)準(zhǔn)的1mV使曲線上移10mm時，縱向1個小格為0.1mV，1個大格為0.5mV。.在特殊需要時，走紙速度可調(diào)快至50mm/s（0.02s/小格），定標(biāo)電壓調(diào)至1mV=20mm（0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）。.（一）心率的測量1. 計(jì)算法 心律規(guī)則時，測量P-P或R-R間距（s）算出心房率或心室率。.計(jì)算公式：心率（次/min）60/P-P或R-R間距（s）。.心律不規(guī)則時，采用56個心動周期的平均P-P或R-R間距計(jì)算。.測量出P-P或R-R間距后，也可以直接從自R-R間距推算心率表中查得每分鐘的心率（表1-1）。.2. 快速推算法 心電圖機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的走紙速度為25mm/s，即5個大格/s，也即300大格/min，目測P-P或R-R間距的大格數(shù)算出心率。.計(jì)算公式：心率（次/min）300/P-P或R-R間距（大格）。.如P-P間距為1個大格則心房率為300次/min（300/1），如為2個大格則150次/min（300/2），如為3、4、5、6個大格則分別為100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min。.在心律絕對不規(guī)則時，可數(shù)30個大格（6s）內(nèi)有多少個P-P或R-R，再乘以10，即得每分鐘的心房率或心室率。.（二）各波段時間和振幅的測量1. 時間的測量 各波時間的測量應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣側(cè)至終點(diǎn)的內(nèi)緣。.單導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時間應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波群測量；P-R間期應(yīng)選擇P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)測量；Q-T間期應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)中最長的Q-T間期測量。.同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時間應(yīng)從最早的起點(diǎn)測側(cè)量至最晚的終點(diǎn)；P-R間期應(yīng)從最早的P波起點(diǎn)測量至最早的QRS波群起點(diǎn)；Q-T間期應(yīng)從最早的QRS波群起點(diǎn)測量至最晚的T波終點(diǎn)。.2. 振幅的測量 P波振幅測量應(yīng)選擇P波振幅最大的導(dǎo)聯(lián)，參考水平以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。.QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅測量，統(tǒng)一采用QRS波群起始部水平線為參考水平。.如果QRS波群起始部為一斜段，則以相鄰的兩個QRS波群起點(diǎn)的連線作為參考水平。.正向波振幅測量，從參考水平線上緣垂直測量至波的頂端；負(fù)向波振幅測量，從參考水平線下緣垂直測量至波的底端。.ST段移位時振幅測量目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位時，從參考水平線上緣（或下緣）垂直測量至ST段的上緣（或下緣）；ST段呈上斜型或下斜型移位時，可以在J點(diǎn)后40、60或80ms處測量，分別以ST40、ST60、ST80表示之。.（三）平均心電軸的測量平均心電軸一般指平均QRS電軸（mean QRS axis），是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（即平均QRS向量），通常以其額面的投影與導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)段之間的角度表示。.平均QRS電軸反映了心室在整個除極過程中平均電動勢的方向與強(qiáng)度。.1. 振幅法 分別測量和導(dǎo)聯(lián)QRS波群中各波的振幅，并分別計(jì)算出和導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個數(shù)值分別在和導(dǎo)聯(lián)軸上畫出垂直線，兩條垂線的交叉點(diǎn)與電偶中心0點(diǎn)的連線即為心電軸，該軸與導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為心電軸的角度。.另外，也可將和導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和的值，通過查表法直接得出心電軸的度數(shù)（表1-2）。.2. 目測法 根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測電軸有無偏移。.心電軸正常：和（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均正向。.若導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于aVF導(dǎo)聯(lián)軸為90；若aVF導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于導(dǎo)聯(lián)軸為0。.心電軸左偏：導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向，（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向。.若導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于aVL導(dǎo)聯(lián)軸為30；若導(dǎo)聯(lián)R/S1，心電軸在30以內(nèi)，反之心電軸在30以外。.心電軸右偏：導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向，（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向。.若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于導(dǎo)聯(lián)軸為120；若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S1，心電軸120，反之心電軸120；若RR，心電軸100。.心電軸極右偏：、（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均負(fù)向。.正常心電軸范圍為090（象限），多數(shù)在3090；90180（象限）為心電軸右偏，其中90120為輕、中度右偏，120180為重度右偏；090（象限）為心電軸左偏，其中030為為輕、中度左偏，3090為重度左偏；90180（象限）為心電軸極右偏，又稱無人區(qū)電軸。.心電軸的偏移受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能以及激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)等因素的影響。.橫位心、橫隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸左偏；垂位心、心臟右移、右心室肥大、右束支及左后分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸右偏；某些先天性心臟病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏動等可使心電軸極右偏。.當(dāng)有2個或2個以上的肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和等于1時，表示心電軸垂直于額面，不能確定度數(shù)，情況常見于慢性肺源性心臟病和先天性心臟病，也可見于正常人。.（四）鐘向轉(zhuǎn)位假設(shè)心臟可沿著由心尖部至心底部的假想長軸轉(zhuǎn)位，則在橫面六軸系統(tǒng)中，正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)圖形（R/S1）出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上，稱為順鐘向轉(zhuǎn)位（clockwise rotation），出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上，稱為逆鐘向轉(zhuǎn)位（counterclockwise rotation）。.鐘向轉(zhuǎn)位圖形在正常人中常見，提示與心電位的變化有關(guān)，而并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果。.在臨床上，順鐘向轉(zhuǎn)位在右心室肥大的心電圖診斷中有一定價值。.表1-1-1 自R-R間距推算心率及Q-T間期時限表R-R(秒)每分鐘心 率Q-T時限最高值（秒）R-R(秒)每分鐘心 率Q-T時限最高值（秒）男 女男 女0.302000.240.251.14530.460.490.321870.250.261.16520.470.490.341760.260.271.18510.470.500.361670.260.271.20500.480.500.381580.270.281.22490.480.510.401500.270.291.24480.480.510.421430.280.301.26480.490.510.441360.290.301.28470.490.510.461300.290.311.30460.490.520.481250.300.321.32450.500.520.501200.310.321.34450.500.530.521150.310.331.36440.510.530.541110.320.341.38430.510.540.561070.320.341.40430.510.540.581030.330.351.42420.520.540.601000.340.351.44410.520.550.62970.340.361.46410.520.550.64940.350.361.48400.530.560.66910.350.371.50400.530.560.68880.360.381.52390.530.560.70860.360.381.54390.540.570.72830.370.391.56380.540.570.74810.370.391.58380.550.570.76790.380.401.60370.550.580.78770.380.401.62370.550.580.80750.390.411.64370.550.580.82730.390.411.66360.560.590.84710.400.421.68360.560.590.86700.400.421.70350.560.590.88680.410.431.72350.570.600.90670.410.431.74340.570.600.92650.420.441.76340.580.610.94640.420.441.78340.580.610.96630.420.451.80330.580.610.98610.430.451.82330.580.621.00600.430.461.84330.580.621.02590.440.461.86320.590.621.04580.440.461.88320.590.621.06570.450.471.90320.600.631.08560.450.471.92310.610.631.10550.450.481.94310.610.631.12540.460.481.96310.610.64表1-1-2 自、導(dǎo)聯(lián)查心電軸表（單位：度）-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012345678910-10240242244246248251254257261265-90-84-78-72-66-60-53-47-41-35-30-9238240242244247249252256260264-90-83-77-70-63-56-49-42-36-30-25-8236238240242245247251255259263-90-82-75-68-59-51-43-37-30-24-19-7234236238240243245249253257262-90-81-73-64-55-45-37-30-23-17-13-6232234235237240243246251256261-90-80-70-60-49-39-30-22-16-11-7-5229231233235237240244248254260-90-77-65-53-41-30-19-14-9-40-4226228230231234236240244251258-90-74-58-43-30-19-11-5-136-3223225226228230232235240246255-90-68-50-30-15-7-1481113-2220221222223224227230234240250-90-54-30-10-1 61113161819-1215216217218219220222225230240-90-30-2814182021222324021021021021021021021021021021003030303030303030303012062042032022001981941871781509060504442403938373635219919719519319018517916815012490706052504745434241403192190188184180173163150132112907566 605652504846444341861841791751691611501371201069078706560565452504847518017617216615915013912711410390807468646057555351496173169161158150141130120110100908276716763605856545271671621571501431341251161079990837773696663605856548161156150144136129120112105989083797571686562605856915515014513813112511611010397908480767370676462605810150145140135127120114108101969085817774716866646260說明：如、導(dǎo)聯(lián)電壓超過表內(nèi)數(shù)字則均折半后查表表1-1-3 正常P-R間期的最高限度表年齡心率（次/min）70 709091110111130130 成年人0.200.190.180.170.161417歲0.190.180.170.160.15713歲0.180.170.160.150.141.56歲0.170.1650.1550.1450.13501.5歲0.160.150.1450.1350.125三、心電圖分析方法（一）分析步驟1. 記錄合格的心電圖 至少描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加做右胸或左背部導(dǎo)聯(lián)，走紙速度和定準(zhǔn)電壓符合要求，基線平穩(wěn)，排除各種人工偽差。.有條件最好采用12導(dǎo)聯(lián)同步記錄及選用合適的導(dǎo)聯(lián)加長記錄，以利于心律失常的分析。.2. 確定心臟的主導(dǎo)節(jié)律 選擇P波清楚的導(dǎo)聯(lián)測量P-P間距是否規(guī)則，P波形態(tài)是否符合竇性P波特點(diǎn)；如無P波，應(yīng)觀察有無異位P波（P）、逆行P波（P）、心房撲動波（F）或心房顫動波（f），觀察QRS波群形態(tài)、R-R間距是否規(guī)則以及QRS波群與心房激動波之間有無關(guān)系等，以確定異位的心臟節(jié)律是房性、房室交接交界性或室性。.3. 按順序測量各波、段和間期值 按順序正確測量P波、P-R間期、QRS波群、T波、Q-T間期的時間和振幅，不要忽略P-R段和U波的測量。.同步記錄測量最寬的QRS波群時間，可避免將QRS波群組成部分的q或s波誤判為逆行P波。.肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖P波、QRS波群或T波振幅的代數(shù)和符合下述規(guī)律：，aVRaVLaVF0。.此規(guī)律有助于理解不同導(dǎo)聯(lián)波形的變化，如導(dǎo)聯(lián)正向P波和導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波振幅相似，則導(dǎo)聯(lián)的P波必定平坦不易發(fā)現(xiàn)，不用全觀其他導(dǎo)聯(lián)則易作出房室交接交界性心律的診斷。.4. 對照正常和異常心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析判斷 應(yīng)熟悉心電圖各波、段及間期的正常范圍以及常見異常心電圖的診斷指標(biāo)，并對類似的心電圖改變具有鑒別診斷能力，必要時需與以往的心電圖作比較，以發(fā)現(xiàn)新近出現(xiàn)的異常。.5. 密切結(jié)合臨床作出心電圖診斷 臨床資料全面，心電圖改變典型，可直接作出某種疾病或某種病理改變的心電圖診斷，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；臨床資料不全面，心電圖改變典型，只能提示符合某種疾病或某種病理的心電圖改變，如提示慢性肺心病心電圖改變、提示左心室肥大；臨床資料缺失，心電圖改變不典型，只能作出某種心電圖異常的報告，如肺型P波、異常Q波、左室高電壓、長Q-T間期等。.6. 心律失常的心電圖診斷 心電圖對心律失常的診斷有明顯優(yōu)勢，圖形改變典型可直接作出診斷，如頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動過速、心房顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯等。.但對寬QRS波群心動過速、預(yù)激綜合征旁路的定位等需結(jié)合動態(tài)心電圖和臨床心臟電生理檢查等資料作出正確的診斷和鑒別診斷。.（二）梯形圖的應(yīng)用心電圖梯形圖（ladder diagram）是以圖解的方法顯示心臟電活動的起源和傳導(dǎo)過程，由Thomas Lewis首創(chuàng)，又稱Lewis曲線。.簡單心律失常心電圖很容易診斷，不需制作梯形圖，但對復(fù)雜心律失常，常需借助梯形圖進(jìn)行分析、診斷。.梯形圖對復(fù)雜心律失常的理解及機(jī)制的闡明很有價值，是分析復(fù)雜心律失常的一種必要手段。.梯形圖繪制方法 以常見的房室梯形圖為例簡述其制作方法：在心電圖下方畫出四條橫線形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交接交界區(qū)，下行V代表心室；對準(zhǔn)P波起點(diǎn)在A行畫一豎線為心房興奮，對準(zhǔn)QRS波群起點(diǎn)在V行畫一豎線為心室興奮，連接A、V豎線在A-V行畫一斜線為房室之間傳導(dǎo)，斜度代表房室傳導(dǎo)的速度；必要時，可測量P-P間距標(biāo)在A行兩條豎線之間，測量R-R間距標(biāo)在V行兩條豎線之間，測量P-R間期標(biāo)在A-V行斜線右側(cè)，所有時間數(shù)字均以1/100s為單位。.根據(jù)需要，以上述同樣的方法可以繪制竇房梯形圖（竇房結(jié)激動未能在心電圖上顯示出來，可在P波起始前0.08s處畫直線）、束支梯形圖、異-室梯形圖、竇-房-室梯形圖或異-室-房梯形圖（見圖1-1-1）。.常用縮寫字母和符號 常用縮寫字母有S（竇房結(jié)）、A（心房）、V（心室）、E（異位興奮點(diǎn)）、S-A（竇-房交接交界區(qū)）、A-V（房室交界接區(qū)）、E-V（異-室交接交界區(qū)）、BB（束支）、R（右束支）、L（左束支）、a（左前分支）、p（左后分支）。.梯形圖解常用符號見表1-4。.圖1-1-1 圖1-1-1 各種梯形圖繪制方法 表1-1-4 心電圖梯形圖解常用符號表1-1-4第二節(jié) 心電圖正常范圍及偽差一、心電圖各波段正常范圍及變異的臨床意義（一）P波P波為心電圖上第一個波，代表心房除極的電位變化。.P波形態(tài)：多呈圓鈍形，有時可出現(xiàn)輕度切跡；。P波方向：在I、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；。P波時間：0.11s，P波切跡間距0.04s；。P波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸前導(dǎo)聯(lián)正向波0.15mV，呈雙向波時振幅算術(shù)和0.2mV；。Ptfv1值（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢）：P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向時，負(fù)向P波的振幅（mm）與時間（s）乘積0.02mms。.根據(jù)P波方向可判斷心律，P波在導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置為竇性心律，否則為異位心律、鏡像右位心或左、右手導(dǎo)聯(lián)線接錯。.P波時間延長多提示左心房擴(kuò)大或房間束傳導(dǎo)延緩，P波振幅增高多提示右心房擴(kuò)大、間歇性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或低血鉀；P波消失常見于心房撲動、心房顫動、房室交接交界性心律或高血鉀等。.Ptfv1絕對值增大提示左心房擴(kuò)大或左心房負(fù)荷增加。.（二）Ta波Ta波代表心房復(fù)極的電位變化。.Ta波方向與P波相反，因振幅較低常與P-R段、QRS波群或ST段重疊在一起而難以識別。.在某些情況下，如肺型P波后或心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時P波顯著增大，可使Ta波顯露。.Ta波增大可使P-R段終末部分、J點(diǎn)及ST段初始部分壓低，造成P-R段或ST段下移的假象，此時P-Ta段非水平直線而是呈上斜弧形可資鑒別。.（三）P-R段P-R段是自P波終點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)間的線段，代表心房除極結(jié)束后房室結(jié)-希浦系統(tǒng)電活動的過程，也代表心房復(fù)極早期（P-Ta段）的電位變化。.由于此過程產(chǎn)生的電力過小，心電圖只描記出一等電位線。.正常P波與P-R段的時間比值為1.01.6，比值增大提示左房擴(kuò)大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，比值縮小提示房室交接交界區(qū)傳導(dǎo)延緩。.P-R段抬高0.05mV，壓低0.080.1mV，考慮心房肌梗死，但應(yīng)除外P波高大時Ta波負(fù)值增大引起的P-R段壓低。.P-R段偏移也見于急性心包炎早期。.（四）P-R間期P-R間期是自P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)的時間，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。.P-R間期長短與年齡、心率有關(guān)。.心率在正常范圍時，成年人P-R間期正常范圍為0.120.20s。.小兒或心動過速時，P-R間期相應(yīng)縮短；老年人或心動過緩時P-R間期相應(yīng)延長，但一般不超過0.22s。.正常P-R間期的最高限度見附表1-3。.P-R間期延長多提示房室傳導(dǎo)延緩，P-R間期縮短常提示心室預(yù)激或房室交接交界性搏動等。.（五）QRS波群QRS波群是心電圖上第二個波，常由23個波組成，代表心室除極的電位變化。.QRS波群時間：0.060.10s，少數(shù)可達(dá)0.11s；。QRS波群形態(tài)：在I、導(dǎo)聯(lián)主波向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/S1；在V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S1；在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S1。；QRS波群振幅：RI1.5mV，R2.5mV，R1.5mV，RI+S2.5mV；RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV；RV11.0mV，SV50.7mV，RV1+SV51.2mV，RV5及RV62.5mV，RV5+SV14.0mV（男）或3.5mV（女）；。QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅絕對值相加）在6個肢體導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)0.5mV，在6個胸導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)1.0mV，否則稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；。Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，Q波振幅同導(dǎo)聯(lián)1/4/R，時間0.04s；。導(dǎo)聯(lián)Q波可以同導(dǎo)聯(lián)1/4/R，但深吸氣后可明顯變?。?。V1及V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波，但可呈QS型。.QRS波群時間延長提示心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性異位搏動。.QRS波群振幅增高可見于小兒、胸壁薄的年輕人、心室預(yù)激或心室肥大患者；QRS波群低電壓見于肥胖、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、浮腫、甲狀腺功能減退以及心力衰竭等患者。.異常Q波多為病理性，見于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支傳導(dǎo)阻滯及心室肥大等。.（六）J點(diǎn)QRS波群終末與ST段起始的交接交界點(diǎn)稱為J點(diǎn)，代表心室除極結(jié)束和復(fù)極開始。.J點(diǎn)大多位于等電位線上，常隨ST段偏移而發(fā)生移位。.J點(diǎn)上、下偏移的正常范圍0.1mV。.J點(diǎn)上移多見于早期復(fù)極綜合征，J點(diǎn)下移多見于心動過速。.當(dāng)J點(diǎn)上、下偏移0.1mV，并持續(xù)一定時間，形成尖峰狀或圓頂狀的波形時，稱為J波。.J波多為病理性，在低溫、高血鈣及腦外傷等患者中可見。.（七）ST段ST段是自QRS波群終點(diǎn)至波起點(diǎn)間的線段，代表心室早期緩慢復(fù)極過程的電位變化。.正常ST段多位于等電位線上，可有輕度的偏移。.ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)和V4V6導(dǎo)聯(lián)0.1mV，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)0.3mV，在V3導(dǎo)聯(lián)0.5mV；ST段壓低在任一導(dǎo)聯(lián)均0.05mV。.正常ST段時間0.15s。.ST段延長可見于低血鈣、冠狀動脈供血不足；ST段縮短見于高血鈣、早期復(fù)極綜合征等。.ST段抬高見于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、早期復(fù)極綜合征及心臟手術(shù)后等；ST段壓低可為原發(fā)性或繼發(fā)性，前者可見于冠狀動脈供血不足、非ST段抬高型心肌梗死、低血鉀或某些藥物影響，后者見于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯及心室預(yù)激等。.（八）T波T波是心電圖上第三個波，代表心室快速復(fù)極時的電位變化。.形態(tài)：呈圓頓鈍狀，平滑而寬大，直立時升支緩而降支陡，倒置時降支緩而升支陡；。方向：大多與QRS波群主波方向一致，即在I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR倒置；V1V3導(dǎo)聯(lián)T波可直立、倒置或雙向，但如Tv1直立則Tv2和Tv3不應(yīng)倒置，如Tv3倒置則Tv1和Tv2也應(yīng)倒置，且倒置的深度V1V3應(yīng)逐漸遞減；。振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，直立T波應(yīng)同導(dǎo)聯(lián)1/10R，否則為T波低平；胸導(dǎo)聯(lián)T波可高達(dá)1.21.5mV；V1導(dǎo)聯(lián)T直立時，Tv1多Tv5、v6。.T波高聳見于早期復(fù)極綜合征、高血鉀、超急性期心肌梗死、左心室舒張期負(fù)荷過重及迷走神經(jīng)張力增高等；T波低平或倒置見于冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激、甲狀腺功能減退及交感神經(jīng)張力增高等；T波呈對稱性深倒置見于非ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈供血不足及心尖肥厚型心肌病等；Tv1Tv5、v6見于左心室負(fù)荷增加、早期冠狀動脈供血不足、心肌炎及心肌病等，也見于青少年自主神經(jīng)功能紊亂或少數(shù)正常人。.另外，過度通氣呼吸、坐立位、進(jìn)食后或吸煙等生理因素也可使T波由直立變?yōu)榈推交虻怪谩?（九）Q-T間期Q-T間期是從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時間，代表心室除極和復(fù)極全過程的時間。.Q-T間期長短與心率有關(guān)，心率愈快，Q-T間期愈短，反之則愈長。.心率在60100次/min時，Q-T間期正常范圍為0.320.44s。.通過心率校正的Q-T間期稱為校正的Q-T間期（Q-Tc）。.Q-Tc是指心率在60次/min時的Q-T間期，其正常上限值為0.44s。.臨床上Q-T間期正常上限值可采用查表法（見表1-1）。.Q-T間期延長見于低血鉀、低血鈣、服用胺碘酮類藥物、心肌缺血、腦血管意外、長Q-T綜合征等；Q-T間期縮短見于高血鉀、高血鈣、服用洋地黃類藥物、短Q-T綜合征等。.（十）U波U波是在T波后0.020.04s處出現(xiàn)的圓頓鈍小波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制仍無定論。.U波方向與T波一致，振幅0.2mV或同導(dǎo)聯(lián)1/2T波。.U波在胸導(dǎo)聯(lián)較肢體導(dǎo)聯(lián)易見，以V3、V4導(dǎo)聯(lián)最清楚。.U波增高見于低血鉀、洋地黃和胺碘酮等藥物影響、顱腦疾病及心動過緩等；U波倒置見于冠狀動脈供血不足、心絞痛發(fā)作及心室肥大伴心臟收縮期負(fù)荷過重等。.運(yùn)動后的U波倒置可作為運(yùn)動試驗(yàn)陽性的一個獨(dú)立指標(biāo)，而且常提示左前降支病變。.二、心電圖常見偽差非心臟電活動所產(chǎn)生的心電圖改變，稱為心電圖偽差（artefacts）。.某些心電圖偽差可掩蓋心電圖本身的圖形，使診斷發(fā)生困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)診斷錯誤。.（一）交流電干擾心電圖呈規(guī)律的5060次/s的纖細(xì)波紋，能掩蓋心電圖波形。.常見干擾源有：周圍有交流電用電設(shè)備；導(dǎo)聯(lián)線或地線接觸不良或斷離；病人肢體接觸鐵床；心電圖機(jī)性能故障。.（二）肌肉震顫心電圖呈不規(guī)則的10300次/s的細(xì)小波紋，易誤診為心房顫動波。.常見原因有：患者精神緊張，肌肉不松弛；電極板與皮膚接觸太緊；患者病理性抽搐或顫動，如震顫麻痹或甲狀腺功能亢進(jìn)等。.（三）心電圖基線不穩(wěn)心電圖基線上下漂移或突然升降，可影響ST段的判斷。.常見原因有：呼吸不平穩(wěn)；肢體動作或身體移動；導(dǎo)聯(lián)線牽拉過緊；電極板或吸球與皮膚接觸不良；電極與導(dǎo)聯(lián)線接頭松動。.（四）走紙速度和定準(zhǔn)電壓的偽差走紙速度過快、過慢或快慢不均，可出現(xiàn)心電圖波形失真并可誤為心動過緩、心動過速、心律不齊或心臟傳導(dǎo)阻滯等。.常見原因有卡紙、選擇走紙速度的按鈕錯誤或心電圖機(jī)故障。.常規(guī)情況下，心電圖方格紙縱向1個小格為0.1mV，即外加1mV電壓，描筆上、下擺動10個小格。.如外加1mV電壓，描筆上、下擺動不足或超過10個小格，心電圖描記的波形振幅比實(shí)際的振幅小或大。.常見原因有心電圖機(jī)故障和人為因素。.如在特殊情況下將定準(zhǔn)電壓換成“1/2”或“2”倍電壓描記后未及時換回標(biāo)準(zhǔn)“1”電壓，使其后描記的心電圖均誤判為低電壓或高電壓。.（五）導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤1. 肢體導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤：常見為左、右手導(dǎo)聯(lián)線反接，使肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖酷似右位心的圖形。.即導(dǎo)聯(lián)-QRS-T波群均倒置，與導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變。.與右位心不同的是胸導(dǎo)聯(lián)圖形無改變。.2. 胸前導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤：可使V1V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高和S波逐漸降低的規(guī)律消失而出現(xiàn)突然遞增或遞減。.如V1與V2導(dǎo)聯(lián)線接錯，V1與V2導(dǎo)聯(lián)的圖形互換，則RV1RV2或SV1SV2，此時R波在V1、V2導(dǎo)聯(lián)突然遞減，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)又突然遞增，易誤為前間壁r波遞增不良。.第三節(jié) 心電圖實(shí)例分析圖1-1-2圖1-1-2 男性，16歲。.健康體檢。心電圖特征 P波在I、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時間和振幅正常，P-R間期0.16s。.QRS波群時間0.08s，I、（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，即心電軸不偏；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/S1，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S1，V3導(dǎo)聯(lián)R/S1，即鐘向轉(zhuǎn)位不明顯。.各導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅無異常。.T淺倒，Tv1v3倒置，倒置深度V1V3逐漸遞減。.S-T段無移位，Q-T間期0.36s。.。心電圖診斷 1.竇性心律；2.正常心電圖。.。心電圖分析 心電圖各波、段及間期均在正常范圍，。單個T倒置無意義。.。圖1-1-3圖1-1-3 女性，24歲。.孕37周。心電圖特征 6個導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)記錄。.P波在I、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時間和振幅正常，頻率82次/min。.P-R間期0.08s。.QRS波群時間0.07s，心電軸不偏，V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V2V6導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈逆鐘向轉(zhuǎn)位。.T倒置，TaVF低平或淺倒。.S-T段無移位，Q-T間期0.36s。.。心電圖診斷 1.竇性心律；2.短P-R間期；3.逆鐘向轉(zhuǎn)位；4.T波改變。.。心電圖分析 P-R間期0.12s，無心室預(yù)激波，無心動過速病史，只能客觀報告P-R間期異常。.相鄰2個導(dǎo)聯(lián)T異常，可以報告T波改變。.本例逆鐘向轉(zhuǎn)位和T波改變可能與晚期妊娠有關(guān)，由于胎兒增大，橫膈上抬，可導(dǎo)致心電位改變，從而引起胸導(dǎo)聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位和下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變。.。圖1-1-4圖1-1-4 男性，48歲。.臨床診斷：右下肢外