腫瘤病人抗生素的合理應(yīng)用PPT課件.ppt

腫瘤患者抗菌藥物的合理應(yīng)用,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳璿瑛,1,內(nèi)容,一腫瘤病人感染的特點(diǎn),二NCCN指南推薦藥物的特點(diǎn),三預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物,四、小結(jié),2,一腫瘤病人感染的特點(diǎn),宿主的易感因素主要的病原學(xué)類型癌癥并發(fā)感染的臨床特點(diǎn),3,宿主易感因素,(1)與原發(fā)惡性腫瘤相關(guān)的免疫缺陷(2)中性粒細(xì)胞減少(3)生理性局部屏障防御的破壞(4)骨髓造血功能低下(5)皮質(zhì)激素和其它淋巴毒性藥物(6)脾切除和功能性無脾,4,癌癥并發(fā)感染的臨床特點(diǎn),(1)臨床表現(xiàn)不典型,炎癥反應(yīng)不完全,發(fā)熱常為惟一表現(xiàn)(2)診斷困難,多次血液、體液等標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的陽性率不一致(3)感染的常見部位是呼吸道、口腔、(4)感染易擴(kuò)散,敗血癥的發(fā)生率、死亡率高,5,病原學(xué)特點(diǎn),60s,70s:以G-菌(腸桿菌科、銅綠假單胞菌)為主80s至今：G+菌開始有上升的趨勢原因?yàn)椋簭V泛應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管廣泛采用抗G-菌藥物預(yù)防等,6,G+主要有金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、溶血性鏈球菌屬、腸球菌等G-菌依然主導(dǎo)：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬等真菌感染：主要致病菌為念珠菌，曲霉菌耐藥菌增多：綠膿桿菌和腸桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均達(dá)到9%16%，個(gè)別甚至達(dá)30%以上混合感染多,7,內(nèi)容,一腫瘤病人感染的特點(diǎn),二NCCN指南推薦藥物的特點(diǎn),三預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物,四、小結(jié),8,二NCCN指南推薦藥物特點(diǎn),內(nèi)酰胺類：抗假單胞菌青霉素，頭孢三、四代，碳青霉烯類氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星等糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧氨基糖苷類：阿米卡星、依替米星、異帕米星等其他：利奈唑胺，替加環(huán)素等,9,抗假單胞菌青霉素,品種：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林特點(diǎn)：廣譜，對部分腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬，部分G+，厭氧菌有效推薦：本類藥物聯(lián)合氨基糖甙類/環(huán)丙沙星可用于粒缺伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)治療,10,各代頭孢菌素抗菌譜,11,頭孢三代的藥理特點(diǎn),抗菌譜：G+弱，G-強(qiáng)，部分有抗厭氧菌作用，如頭孢哌酮、頭孢曲松無腎毒性對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）不穩(wěn)定,12,三代頭孢,頭孢他定（復(fù)達(dá)欣）頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢地嗪(高德）頭孢克肟(世福素）等,13,頭孢他啶Ceftazidime,對G+菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具強(qiáng)抗菌活性頭孢他啶對G-桿菌的耐藥性增加，達(dá)到30%以上，目前已較少用。,14,頭孢哌酮,特點(diǎn)：抗G-強(qiáng)，耐藥率低，可引起凝血功能障礙凝血障礙機(jī)制：1.含有甲硫四氮唑基團(tuán)，與谷氨酸分子結(jié)構(gòu)相似，與VitK競爭性結(jié)合谷氨酸-羧化酶，使得依賴VitK的凝血因子生成障礙。2.抑制了腸道中合成VitK的菌群，造成VitK缺乏凝血障礙治療：停用頭孢哌酮，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充VitK，輸注新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子,15,頭孢四代品種：頭孢吡肟(馬斯平)、頭孢匹羅特點(diǎn)：對G菌作用強(qiáng)，對銅綠假單胞菌有活性有較強(qiáng)抗G+菌作用，對耐藥肺炎球菌、化膿性鏈球菌、金葡菌作用強(qiáng)厭氧菌推薦：中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療耐藥肺鏈炎球菌感染多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染,16,碳青霉烯類,注射用比阿培南(天冊)注射用美羅培南(美平)帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)亞胺培南/西司他丁鈉(泰能),17,藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜極廣：對G+、G-、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。2.對產(chǎn)ESBLs株及高產(chǎn)AMPc酶的菌株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥G-感染；2.兩種以上復(fù)數(shù)菌感染；3.需氧和厭氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療,18,碳青霉烯類,美羅培南亞胺培南帕尼培南美平泰能克倍寧G+腸桿菌科+綠膿桿菌+厭氧菌+中樞毒性+,比阿培南抗菌活性與亞胺培南相似，對G-略強(qiáng),19,注意事項(xiàng),不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥，易引起耐藥亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),20,ESBLs()菌株的治療建議,ESBLs：“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”G-需氧菌產(chǎn)生如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，滅活青霉素類，頭孢菌素類；不滅活碳青霉烯類和頭霉素類可被酶抑制劑克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制,21,ESBLs()菌株的治療建議,加酶抑制劑的復(fù)合藥：阿莫西林/克拉維酸哌拉西林鈉/三唑巴坦(特治星，康得力）頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深），頭孢哌酮/他唑巴坦（凱斯）頭霉素類：頭孢美唑(先鋒美他醇），頭孢米諾嚴(yán)重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類：阿米卡星，依替米星,22,氟喹諾酮類藥物的新分類方法,23,藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對G-桿菌活性強(qiáng)；對結(jié)核桿菌，傷寒桿菌有效，對軍團(tuán)菌、沙門菌、支原體、衣原體等作用良好；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；.口服生物利用度高，可用于序貫治療,24,喹諾酮類Quinolones,不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于14d)利奈唑胺與骨髓毒性有關(guān),最常見的是血小板減少（0.3-10%）,36,替加環(huán)素,廣譜抗菌，對G-，厭氧菌，臨床相關(guān)性耐藥G+菌（包括VRE和MRSA）有效；其對復(fù)雜軟組織和腹內(nèi)感染有效。,37,NCCN指南推薦的抗真菌藥物,1）三唑類：氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑2）棘白球菌素類：卡泊芬凈（科賽斯），米卡芬凈（米開民）3）兩性霉素B：兩性霉素B脂質(zhì)體L-Amb（鋒克松），兩性霉素B膽固醇脂質(zhì)復(fù)合體ABCD（安浮特克）,38,氟康唑Fluconazole（大扶康，唯力佳）主要抗菌作用1.深部念珠菌病、侵襲性念珠菌病的預(yù)防和治療，急性隱球菌性腦膜炎、對多數(shù)新生隱球菌有抗菌作用。2.對曲霉耐藥。適應(yīng)癥：IDSA指南推薦用于念珠菌感染的預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療一線用藥,39,伊曲康唑（Itraconazole）主要抗菌作用對白念、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均具有抗菌作用。適應(yīng)證1.適應(yīng)于粒細(xì)胞缺乏患者懷疑真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。2.不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病。,40,伏立康唑（Voriconazole）抗菌譜1.抗菌譜廣，幾乎覆蓋所有真菌（毛霉菌外）2.對曲霉屬有殺菌作用，對臨床難治煙曲霉有較好療效。3.對念珠菌屬、隱球菌屬的活性比氟康唑高8-130倍，對氟康唑耐藥菌依然有效;適應(yīng)證主要適應(yīng)于治療免疫功能減退患者威脅生命的感染。侵襲性曲霉菌的首選標(biāo)準(zhǔn)治療,41,不良反應(yīng),可逆性視力損害消化道反應(yīng)一過性肝損害,42,棘白菌素類,卡泊芬凈（科賽斯），米卡芬凈（米開民），阿尼芬凈1治療由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血癥、呼吸道真菌病、胃腸道真菌病，對氟康唑和伊曲康唑耐藥的念珠菌有強(qiáng)效2對隱球菌屬無效3毒副反應(yīng)小,43,卡泊芬凈（Caspofungin）科賽斯適應(yīng)證主要用于粒細(xì)胞缺乏發(fā)燒患者的經(jīng)驗(yàn)治療。用法：70mgqd150mgqd肝功不全維持量35mgqd注意事項(xiàng)：不用葡萄糖配制,44,兩性霉素B1.廣譜，幾乎對所有真菌有活性，毛霉菌屬唯一可選藥物；2.不良反應(yīng)多：靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等；給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥腎損傷：幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，肝毒性少見。低血鉀癥，貧血等,45,兩性霉素B含酯復(fù)合制劑種類兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD）兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC）抗菌作用同兩性霉素B特點(diǎn)：不良反應(yīng)小，脂質(zhì)體制劑副作用明顯比兩性霉素B小，尤其是腎毒性和輸液反應(yīng),46,適應(yīng)證1.不能耐受兩性霉素B的患者2.L-AmB適用于粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱疑為真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療,47,抗真菌藥注意事項(xiàng),1基本上大部分通過肝臟P450代謝，所以腎功不全時(shí)一般無需劑量調(diào)整（除兩性霉素B），而肝功不全時(shí)需調(diào)整2需較長療程長，癥狀消失后仍需繼續(xù)用藥。,48,內(nèi)容,一腫瘤病人感染的特點(diǎn),二NCCN指南推薦藥物的特點(diǎn),三預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物,四、小結(jié),49,三預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)性用藥,1預(yù)防用藥2經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3抗真菌治療,50,是否需要預(yù)防用藥？,ANC為一重要指標(biāo)ANC5001000/mm3時(shí)，感染的發(fā)生率為14%，ANC100/mm3時(shí)，感染發(fā)生率將增加到24%60%,51,是否需要預(yù)防？,無須預(yù)防,氟喹諾酮類三唑類/棘白菌素,可用氟喹諾酮或否氟康唑,52,粒缺+發(fā)熱：宜使用廣譜抗生素發(fā)熱，無粒缺：病人高度免疫妥協(xié)，如接受大劑量皮質(zhì)激素、嘌呤類似物和阿侖單抗治療粒缺，無發(fā)熱：ANC減少以及有感染的癥狀和體征（如腹痛，嚴(yán)重粘膜炎，肛周疼痛），應(yīng)考慮有活動(dòng)性感染,經(jīng)驗(yàn)性治療,53,病原菌不明確：消化系、泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)性選用喹諾酮類或氨基糖甙類；呼吸系及其他部位感染選用頭孢；病灶不明，抗生素應(yīng)選擇最大抗菌譜明確病原菌：對G-需氧桿菌和厭氧菌，多藥聯(lián)合應(yīng)用較單藥治療為好，尤其是聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)酰胺酶抑制劑，可減少耐藥菌株的出現(xiàn)對G+,克林霉素或萬古霉素，療效顯著,54,首選二藥經(jīng)驗(yàn)治療最適于臨床不穩(wěn)定的病人和高耐藥病原經(jīng)常發(fā)生的機(jī)構(gòu)。,如果必要的話,55,圖1粒細(xì)胞減少性發(fā)熱起始治療指南,56,圖2抗生素起始治療3天內(nèi)退熱,57,圖3最初3天治療后持續(xù)發(fā)熱:不明原因,最初3天治療后持續(xù)發(fā)熱:不明原因,維持起始抗生素治療,廣譜覆蓋包括厭氧菌耐藥G-桿菌和耐藥G+菌確保覆蓋真菌咨詢感染性疾病?？?臨床穩(wěn)定,臨床不穩(wěn)定,考慮+抗真菌治療,改變抗生素方案,58,對廣譜抗細(xì)菌藥無反應(yīng)的持續(xù)性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少病人應(yīng)采用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，因?yàn)橛星忠u性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床對這些感染的早期檢測不夠敏感。,59,IDSA（美國抗感染協(xié)會(huì)）對于ANC缺乏患者且疑似為念珠菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦:,兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kg每日）卡泊芬凈（負(fù)荷劑量70mg,維持50mg每日）伏立康唑（400mg，每日兩次，維持200mg每日兩次）氟康唑（首劑負(fù)荷劑量800mg,維持400mg/d）伊曲康唑（200mg每日兩次）,60,IDSA推薦對于中性粒細(xì)胞缺乏患者的念珠菌感染治療,選藥：棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B推薦用于大部分患者；病情較輕以及近期未使用過氟康唑的患者，可選擇氟康唑療程：推薦療程血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，相關(guān)癥狀體征消失，中性粒細(xì)胞恢復(fù)后繼續(xù)治療14天,61,侵襲性曲霉菌病,一線：兩性霉素B，伏立康唑伏立康唑可作為粒缺伴發(fā)熱患者或需要覆蓋曲霉感染患者的理想選擇二線：卡泊芬凈抗曲霉較弱，用于不能耐受兩性B其他藥物治療無效的補(bǔ)救或與其他藥聯(lián)合,62,特殊部位評價(jià)和感染性疾病治療,口腔和食道感染腹部直腸和肝臟感染血管通路裝置感染肺部感染,63,口腔和食道感染,壞死性潰瘍：應(yīng)考慮口腔定植菌感染，確保足夠的抗厭氧菌鵝口瘡：一線治療選氟康唑，必要時(shí)可加至800mg/d，如果氟康唑耐藥，選伏立康唑或棘白菌素,64,腹部直腸感染,癥狀：腹痛，腹瀉，病原菌：考慮多種病原菌，厭氧菌，念珠菌治療選擇：碳青霉烯（亞胺培南，美羅培南）哌拉西林/他唑巴坦單藥治療頭孢菌素+甲硝唑懷疑念珠菌感染的患者可用氟康唑廣譜抗生素治療后腹瀉應(yīng)考慮難辨梭狀芽胞菌感染，可先口服甲硝唑，無效則換用萬古,65,血管通路裝置感染,癥狀：局部導(dǎo)管炎癥病原菌：病原菌大多數(shù)感染由G+所致，CNS（凝固酶陰性葡萄球菌）最常見方案：輕度感染，推薦用發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋方案，嚴(yán)重感染或48小時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性治療后病變部位無反應(yīng)，應(yīng)加用萬古霉素對由于真菌或非結(jié)核性分枝桿菌所致的血源感染，建議立即拔除導(dǎo)管。,66,肺部感染,院內(nèi)獲得性肺炎，G-多見，方案：建議用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺+氨基糖甙類/氟喹諾酮類醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌感染的病例，需經(jīng)驗(yàn)性加用一種大環(huán)