圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用

圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用 外科預防用藥不合理現(xiàn)狀 目的不明 時機不當 周期太長 選藥不當甚至錯誤 給藥方法不當 目的不明 不需使用 抗菌藥物的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物 清潔手術(shù)選用只對 格蘭陰性桿菌 或主要對陰性菌有效的藥品或含 酶抑制劑的抗生素 時間過長 普遍超過 2448小時，一般為一周，通常連續(xù)使用至出院 選藥不當 普遍問題 ： 清潔手術(shù)選用喹諾酮類、三或四代頭孢、含 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑 給藥方法不當 時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥 -內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤 甲硝唑注射液局部沖洗 外科治療用藥不合理現(xiàn)狀 治療性用藥未送病原學檢查 選藥不當 給藥間隔不當 肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥 治療藥物監(jiān)測方法不當 治療性用藥未送病原學檢查 治療性使用抗菌藥物應取可能感染標本送病原學檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，在病原學結(jié)果未出時可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥； 未送病原學檢查病例，應在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無法取樣。 選藥不當 抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應根據(jù)藥物藥代動力學性質(zhì)合理選藥 例如：膽道感染選藥除覆蓋 G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。 給藥間隔不當 青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過 MIC時間相關(guān)。給藥間隔宜按說明書要求： q12h、 q8h或 q16h。 喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星 0.5g qd 效果最佳。 肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥 肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。 例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮劑量不應超過 2g。 抗菌藥物分級 抗菌藥物應用實行分級管理。 根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級： 非限制使用級 限制使用級 特殊使用級 經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 非限制使用 與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 限制使用 1.具有明顯或嚴重不良反應 2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物 3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 4.藥品價格昂貴的抗菌藥物 特殊使用 第一章 總 則 抗菌藥物三級管理 對不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定 初級專業(yè)技術(shù)職務任職資格 的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予 非限制使用級 抗菌藥物處方權(quán)。 中級以上 專業(yè)技術(shù)職務任職資格 -限制使用級 高級 專業(yè)技術(shù)職務任職資格 -特殊使用級 藥師 經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物 調(diào)劑資格 。 抗菌藥物臨床應用管理 15 殺菌作用 特 性 主要參數(shù) 抗菌藥物 時間依賴性 (短 PAE) T MIC 殺菌效果取決于有效抑菌時間 青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、紅霉素、林可霉素類、噁唑烷酮類 時間依賴性 (長 PAE) AUC0-24hr /MIC 阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥、替加環(huán)素 濃度依賴性 Cmax /MIC AUC0-24hr /MIC 殺菌效果取決于峰濃度 氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素 B、酮內(nèi)酯類、達托霉素 抗菌藥物的 P K/P D分類 合理使用抗菌藥物 ， 應根據(jù) PK/PD優(yōu)化給藥 - 濃度依賴性抗菌藥物推薦 QD給藥 - 時間依賴性抗菌藥物推薦一日多次給藥 ， 尤其是半衰期短的 -內(nèi)酰胺類 ， 如大多數(shù)青霉素類 、 頭孢菌素類 重癥感染 /多重耐藥菌感染 ， 推薦 - 持續(xù)靜脈滴注 - 延長滴注時間 - 增加給藥次數(shù) 病人 藥物 病原 嚴格控制門診抗菌藥物的比例 綜合醫(yī)院 ： 1. 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 2. 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 3. 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs以下 首次對綜合醫(yī)院及 5個專科醫(yī)院急診患者抗菌藥物處 方比例 提出相關(guān)指標要求，專門做如下規(guī)定： 2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定 急診患者抗菌藥物處方比例 口腔醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院 兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)醫(yī)院 （含婦幼保健院） 精神科醫(yī)院 50% 10% 50% 10% 20% 綜合醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例 40% 2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定 手 術(shù) 最可能的病原菌 心臟手術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術(shù) 乳房手術(shù) 頭頸外科手術(shù) 腹外疝外科 神經(jīng)外科手術(shù) 應用植入物或假體的手術(shù) 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 各類手術(shù)最易引起感染的病原菌 -1 摘自 江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范 2006 手 術(shù) 最可能的病原菌 矯形外科手術(shù) （ 包括用螺釘、金屬關(guān)節(jié)置換 ） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌 胸外科手術(shù)（食管、肺） 胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌 （ 如消化鏈球菌 ） 膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 （ 如脆弱類桿菌） 闌尾手術(shù) 結(jié)、直腸手術(shù) 泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌， B族鏈球菌，厭氧菌 各類手術(shù)最易引起感染的病原菌 -2 摘自 江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范 2006 圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的 預防手術(shù)部位感染 （ surgical site infection, SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 SSI診斷標準 切口淺部感染 術(shù)后 30天內(nèi)發(fā)生 、 僅累及皮膚及皮下組織的感染 ， 并至少具備下述情況之一者： 1 切口淺層有膿性分泌物 2 切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3 具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛 ， 腫脹 ， 紅熱 ， 因而醫(yī)師將切口開放者 （ 如培養(yǎng)陰性則不算感染 ） 4 由外科醫(yī)師診斷為切口淺部 SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染 切口深部感染 術(shù)后 30天內(nèi) （ 如有人工植入物 則術(shù)后 1年內(nèi) ） 發(fā)生 、 累及切口深部筋膜及肌層的感染 ， 并至少具備下述 情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開 ， 且具備下列 癥狀體征之一： 體溫 38 ； 局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者 ， 應列為深部感染 器官腔隙感染 術(shù)后 30天內(nèi) （ 如有人工植入物 則術(shù)后 1年內(nèi) ） 、 發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染 ， 通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理 ， 并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官 /腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官 /腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官 /腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官 /腔隙感染 人工植入物指人工心臟瓣膜 、 人工血管 、 人工關(guān)節(jié)等 備皮 在手術(shù)當天，術(shù)前剃毛 24小時，增加 SSI 手術(shù)切口的分類及分類標準 類 別 標 準 類 : 清潔切口 未進入 炎癥區(qū) 未進入 呼吸、消化道 未進入 泌尿生殖道 閉合性 創(chuàng)傷手術(shù) 符合 上述條件者 手術(shù)切口的分類及分類標準 類 別 標 準 類 :清潔 污染切口 手術(shù)進入 呼吸、消化或 泌尿生殖道但無明顯污染 例如 無感染且順利完成的 膽道、胃腸道、陰道、口 咽部手術(shù) 手術(shù)切口的分類及分類標準 類 別 標 準 類 : 污染切口 新鮮開放性 創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)進入 急性炎癥但未化膿 區(qū)域 胃腸道內(nèi)容有明顯溢出 污染 術(shù)中 無菌技術(shù)有明缺陷 者 -如開胸心臟按壓 手術(shù)切口的分類及分類標準 類 別 標 準 類 : 污穢 -感染切口 有失活組織的陳舊 創(chuàng)傷手術(shù) 已有臨床感染或臟 器穿孔的手術(shù) 類 (清潔 )切口手術(shù)預防用藥適應證 范圍大、時間長 ( 2小時 ) 或失血量大 ( 1500ml)的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素者，如高齡 ( 70歲 )、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下 (如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等 )、營養(yǎng)不良等 。 預防用藥選擇 類 (清潔 )切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般 首選第一代頭孢菌素 作為預防用藥。 我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術(shù)應選擇第一、二代頭孢菌素；（ 類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g； 頭孢呋辛 1.5g） 對 -內(nèi)酰胺類過敏者，可選用 克林霉素 （ 0.6 0.9g靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（ 1 2g靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。 預防用藥給藥方法 應于術(shù)前 30min 2h內(nèi) （剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） ，或麻醉開始時，并在醫(yī)囑中寫明； 預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積 100ml，一般應 30min滴完以達到有效濃度； 心功能不全患者可延長滴注時間至 12h； 克林霉素 另有規(guī)定，按 藥品說明書 等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 預防用藥給藥方法 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間 3h，或失血量1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。 一般應短程預防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至 48h。 清潔 -污染手術(shù) 需預防用抗菌藥物 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手術(shù) ， 或經(jīng)以上器官的手術(shù) 如經(jīng)口咽部大手術(shù) 、 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 、 經(jīng)直腸 前列腺手術(shù) ， 以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 ， 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染 需預防用抗菌藥物 胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出 開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等 已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù) 污染手術(shù) 2012年整治方案規(guī)定醫(yī)院患者 : 手術(shù)預防使用抗菌藥物時間 控制在術(shù)前 30分鐘至 2小時， 提出了剖宮產(chǎn)手術(shù)除外。 在 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例 不超過 30%、 I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間 不 超過 24小時的基礎(chǔ)上， 2012年首次提出了不使用抗菌 藥物的手術(shù)種類。 住院患者圍手術(shù)期用藥嚴格按照衛(wèi)生部 38文規(guī)定使用 2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定 甲狀腺疾病手術(shù) 二 五 顱骨腫物切除手術(shù) 這些患者原則 上 不使用抗生素 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)） 一 乳腺疾病手術(shù) 三 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 四 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 六 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù) 七 整治方案規(guī)定 不預防使用抗菌藥物的手術(shù) 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素 甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 應用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松， 頭孢哌酮 /舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或 頭孢噻肟 ；甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代 頭孢菌素或頭孢 曲松 或頭孢 噻肟 ；甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 第 二 代頭孢菌素 ；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 第 二 代頭孢菌素或頭孢 曲松 或頭孢 噻肟 ；甲硝唑 注意：對 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素 ；如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用 萬古霉素 預防感染。 “38 號文”：常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 *對 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者 ，可選用 克林霉素 預防葡萄球菌、鏈球菌感染。 *可選用 氨曲南 預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 *耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高 的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用 萬古霉素或去甲萬古霉素 預防感染。 來源于衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號） 38號文推薦圍手術(shù)期預防用藥目錄 一代頭孢 （推薦頭孢唑林、頭孢拉定） 二代頭孢 （文中提及頭孢呋辛） 三代頭孢 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 另外 環(huán)丙沙星 甲硝唑 克林霉素 * 氨曲南 * 萬古霉素或去甲萬古霉素 * “38 號文”： 圍手術(shù)期預防用藥藥品目錄 細菌耐藥率 相應的措施 超過 30% 及時將預警信息通報醫(yī)務人員 超過 40% 慎重經(jīng)驗用藥