復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療.ppt

復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療,谷涌泉，郭連瑞，張建，俞恒錫，汪忠鎬首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所,匯報的內(nèi)容,1、伴有其他部位疾病-影響動脈瘤腔內(nèi)治療的預(yù)后；2、瘤頸角度復(fù)雜；3、伴有雙髂動脈瘤的髂內(nèi)動脈的處理；,一、伴有其他部位疾病-影響動脈瘤腔內(nèi)治療的預(yù)后,病例,男，51歲。發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個月。既往：先天性右側(cè)腰腹部及右下肢皮膚顏色改變，伴腫脹疼痛20年，1月前因“腦出血”住院時發(fā)現(xiàn)“高血壓”病。,體格檢查,查體：自臍以下右側(cè)腰腹部、部分臀部及右下肢廣泛棕褐色色斑，皮溫略高，皮膚潮濕，全肢周徑均較對側(cè)粗1-2厘米，淺靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，右股動脈（+），可聞及收縮期血管雜音。,CTA（1）,腹主動脈瘤最大直徑：4.5cm。右髂總動脈瘤最大直徑：4.7cm。,DSA,診斷：腹主動脈瘤，右髂動脈瘤，先天性血管畸形,DSA：右髂、股動脈增粗、管壁不均勻，側(cè)支動脈異常豐富,DSA側(cè)支動脈類似腫瘤供血動脈,首先栓塞右髂內(nèi)動脈,從左側(cè)股動脈入路支架主體：先健Ankura24-110mm；,問題：右髂動脈分支的尺寸如何選擇？,選擇：14-14-100mm髂分支，定位后釋放。但是：遠(yuǎn)端仍位于右髂動脈瘤末端，未達(dá)髂外動脈。遠(yuǎn)端的髂動脈分支的尺寸？（1）右髂外動脈錨定區(qū)直徑12.5mm（2）當(dāng)時現(xiàn)場只有14-16-100mm的髂支帶膜支架。,臺上倒置支架，裝回輸送系統(tǒng)內(nèi),問題,主體支架oversive比例？-與正常的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)的oversive比較有何不同？,隨訪結(jié)果,1、術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，支架主體向下移位。2.再次置入Cuff：24-60mm,二、動脈瘤頸彎曲嚴(yán)重,腔內(nèi)治療中瘤頸嚴(yán)重成角的定義,一般將近端動脈瘤頸角度60定義為嚴(yán)重成角。腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥選擇在60-90，90建議開腹治療。PerdikidesT,GeorgiadisGS,AvgerinosED,etal.TheAorfixstent-grafttotreatinfrarenalabdominalaorticaneurysmswithangulatednecksand/ortortuousiliacarteries:midtermresults.JEndovascTher.2009Oct;16(5):567-76.,EUROSTAR研究回顧了5183例腹主動脈瘤覆膜支架患者資料，分為瘤頸成角嚴(yán)重組（大于60）和非嚴(yán)重組，以觀察瘤頸成角程度和EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)論：認(rèn)為嚴(yán)重腎下主動脈瘤頸成角和近端I型內(nèi)漏明顯相關(guān)，但是和支架移位并無明確相關(guān)。HoboR,KievitJ,LeursLJ,etal.InfluenceofsevereinfrarenalaorticneckangulationoncomplicationsattheproximalneckfollowingendovascularAAArepair:aEUROSTARstudy.JEndovascTher.2007Feb;14(1):1-11.,病例1,1、患者女性，81歲。主因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包快2年”門診以“腹主動脈瘤、膽囊占位病變”收住。2、動脈瘤最大直徑：6.0cm；3、既往：高血壓病史20年，老年性慢性支氣管炎15年、2型糖尿病14年。,不選擇腔內(nèi)治療的理由：1、解剖條件不夠：動脈瘤頸嚴(yán)重彎曲，2個90度；2、動脈壁鈣化嚴(yán)重。選擇腔內(nèi)治療的理由：1、81歲老年患者；2、同時患有心肺疾??；3、動脈瘤頸長；4、家屬強(qiáng)烈要求。,局部麻醉下完成,術(shù)后6個月隨訪,病例2瘤頸嚴(yán)重成角,入路血管嚴(yán)重狹窄、迂曲、鈣化-擴(kuò)張器擴(kuò)張入路,3根加硬導(dǎo)絲，覆膜主體支架32-140mm，球囊塑形,通過留置的導(dǎo)管進(jìn)行瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞,Sinus34-80mm支架,三、伴有雙髂動脈瘤的髂內(nèi)動脈的處理,髂內(nèi)動脈重建的意義,累及到雙髂總動脈瘤，如果不保留髂內(nèi)動脈，將有3-5%的發(fā)生臀肌缺血和2-4%發(fā)生結(jié)腸缺血。DonasKP,TorselloG,PitouliasGA,etal.Surgicalversusendovascularrepairbyiliacbranchdeviceofaneurysmsinvolvingtheiliacbifurcation.JVascSurg.2011May;53(5):1223-9.Epub2011Jan26.,髂內(nèi)動脈重建,適應(yīng)癥：髂動脈瘤累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈近端有合適長度的主干重建方式-根據(jù)病人情況腔內(nèi)髂分支支架-好的選擇腹膜外旁路重建,病例1,男，59，腹主動脈瘤，直徑6.2cm雙側(cè)髂動脈瘤侵及髂內(nèi)動脈要求保留性功能,雙髂動脈瘤均侵及髂內(nèi)動脈,腹膜外入路雙側(cè)髂外-髂內(nèi)動脈旁路,2周后行EVAR,術(shù)后8個月：性功能恢復(fù)好,病例2,1、患者女性，61歲。主因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊2年”門診以“腹主動脈瘤”收住。2、動脈瘤最大直徑：5.6cm；3、既往：高血壓病史20年，2型糖尿病16年。,腔內(nèi)治療難點：1、近動脈瘤頸嚴(yán)重彎曲2、雙側(cè)髂內(nèi)動脈受累，但目前通暢，需重建。選擇腔內(nèi)治療的理由：1、61歲老年患者；2、同時患有心肺疾病；3、動脈瘤頸長；4、家屬強(qiáng)烈要求。,1.先行左髂分支支架2.然后行近端Cuff,再置入腹主一體式主體支架,同樣技術(shù)：一體式髂分支支架,男，71歲腹主及雙側(cè)髂動脈瘤,通知,由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究主辦的“20