（內(nèi)科學(xué)專業(yè)論文）早期胃癌的臨床分析.pdf

目錄 一、摘要 中文論著摘要1 英文論著摘要2 二、英文縮略語4 三、論文 前言0 00 5 刖舌“”“”“” 5 材料與方法5 實(shí)驗(yàn)結(jié)果5 討論”7 結(jié)論”9 四、本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià)1 0 五、參考文獻(xiàn)1 1 六、附錄 綜述”“1 2 在學(xué)期間科研成績1 7 致謝”1 8 個(gè)人簡介1 9 中文論著摘要 早期胃癌的臨床分析 目的 分析早期胃癌的臨床病理特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高早期胃癌的檢出率，為早期 胃癌的內(nèi)鏡下診斷與治療提供指導(dǎo)意義。 方法 本研究主要回顧性分析了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2 0 0 4 年一2 0 0 6 年經(jīng)術(shù)前 胃鏡檢查及活檢，后全部經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為早期胃癌患者的臨床資料，符合標(biāo) 準(zhǔn)的病例共有7 8 例。統(tǒng)計(jì)分析各患者的年齡、性別、內(nèi)鏡下分布位置、腫瘤直徑 大小、內(nèi)鏡下分型、病理組織分型、浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)果；日不 7 8 例早期胃癌發(fā)病高峰年齡為5 0 - 5 9 歲，胃竇和胃角為好發(fā)部位，胃角2 6 例 ( 3 3 3 3 ) ，胃竇2 6 例( 3 3 3 3 ) ，大體分型i i c 型最多4 0 例( 5 1 2 8 ) ，其次 i i i 型1 6 例，病理類型管狀腺癌最多5 4 例( 6 9 2 3 ) ，其中高分化l o 例，中分 化4 例，低分化4 0 例，其次印戒細(xì)胞癌1 8 例，粘液腺癌6 例，乳頭狀腺癌1 例。 并可以見到一些特殊類型的早期胃癌：小胃癌9 例，淺表廣泛型1 3 例，殘胃早期 胃癌1 例。 結(jié)論 早期胃癌臨床無特異性癥狀，需認(rèn)真對(duì)內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理特征等分析，提高 早期胃癌的檢出率，對(duì)于其內(nèi)鏡下診斷和治療具有一定的指導(dǎo)意義。 關(guān)鍵詞 早期胃癌；臨床病理特征；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 英文論著摘要 1 h l - e a r l yg a s t n cc a n c e rc l i n i c a la n a l y s i s o b je c t iv e a n a l y s i so fc l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lf e a t u r e so fe a r l yg a s t r i cc a n c e ra n dl y m p h n o d em e t a s t a s i sa n di m p r o v et h ed e t e c t i o nr a t eo fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , g a s t r i cc 孤l c e ri s e a r l yd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fe n d o s c o p i cg u i d a n c e ，m e t h o d s t h i sr e s e a r c hm a i n l ya r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so fc h i n e s em e d i c a lu n i v e r s i t yh o s p i t a l a f f i l i a t e df i r s ti n2 0 0 4 - 2 0 0 6t h ep r e o p e r a t i v eg a s t r o s c o p ei n s p e c t i o na n db i o p s y , e n t i r e l ya f t e rt h es u r g e r ya n dp a t h o l o g yo fc a n c e ro ft h es t o m a c hf o re a r l yp a t i e n t sw i t h m a t e r i a l ，c o n f o r mt ot h es t a n d a r d so fc a s e sw e r e7 8c a s e st i m e s s t a t i s t i c a la n a l y s i so f e a c hp a t i e n t sa g e ，g e n d e r ，e n d o s c o p i cd i s t r i b u t i n gl o c a t i o n s ，t u m o rd i a m e t e rs i z e ，c a n b eg e n e r a l l yd i v i d e di n t ot y p e ，o r g a n i z a t i o nc l a s s i f i c a t i o n ，a n di n f i l t r a t i o nd e p t ha n d p r e s e n c eo fl y m p hn o d em e t a s t a s i s r e s uit s e a r l yg a s t r i cc a n c e ri n7 8p a t i e n t sw i t hp e a ka g eo f5 0 5 9y e a r so l d ，a n t r u ma n d a n g l ei sag o o ds i t e ，2 6c a s e so fg a s t r i ca n g l e ( 3 3 3 3 ) ，g a s t r i ci n2 6c a s e s ( 3 3 3 3 ) ， g e n e r a lc l a s s i f i c a t i o nu pt o4 0 c a s e so fi i ct y p e ( 5 1 2 8 ) ，f o l l o w e db yi i i ，1 6c a s e so f t u b u l a ra d e n o c a r c i n o m ah i s t o l o g i c a lt y p eu pt o5 4c 盈t s e s ( 6 9 2 3 ) ，o fw h i c h1 0c a s e so f w e l ld i f f e r e n t i a t e d ，m o d e r a t e l yd i f f e r e n t i a t e di n4c a s e s ，4 0c r i s e so fp o o r l y d i f f e r e n t i a t e d ，f o l l o w e db y1 8c a s e so fs i g n e tr i n gc e l lc a r c i n o m a ，m u c i n o u s6c a s e so f a d e n o c a r c i n o m a ，p a p i l l a r ya d e n o c a r c i n o m ai n1c a s e a n dc a ns e es o m es p e c i a lt y p eo f e a r l yg a s t r i cc a n c e r ：9c a s e so fs m a l lg a s t r i cc a n c e r , s u p e r f i c i a ld i f f u s et y p ei n1 3c a s e s ， 1c a s eo fe a r l yg a s t r i cr e m n a n ts t o m a c h 2 c o n ciu sio n n o s p e c i f i cs y m p t o m so fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , o n es h o u l de x a m i n et h ep e r f o r m a n c e o fg a s t r o s c o p y a n dp a t h o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fa n a l y s i s ，t oi m p r o v et h ed e t e c t i o nr a t e o fe a r l yg a s t r i cc a n c e r , f o rt h ee n d o s c o p i c d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs o m eg u i d a n c e k e y w o r d s e a r l yg a s t r i cc a n c e r ；c l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lf e a t u r e s ；l y m p hn o d em e t a s t a s i s 3 英文縮略語 4 論文 刖吾 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤首位。近年來胃癌發(fā)病率和死 亡率逐年升高，嚴(yán)重危害人類身體健康。早期胃癌( e a r l yg a s t r i cc a n c e r , e g c ) ：癌 組織浸潤深度僅限于粘膜層或粘膜和粘膜下層，不管淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移n 3 。早期胃 癌臨床無特異性癥狀，我們需要分析早期胃癌的臨床病理特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì) 于早期胃癌的診斷與內(nèi)鏡治療以及降低其死亡率具有重要的指導(dǎo)意義。 臨床資料 1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2 0 0 4 年_ 2 0 0 6 年經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查及活檢，后全部經(jīng)手術(shù)與病 理證實(shí)為早期胃癌的7 8 例，納入的標(biāo)準(zhǔn)均符合1 9 6 2 年日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出的早期 胃癌( e a r l yg a s t r i cc a n c e r , e g c ) 的定義：癌組織浸潤深度僅限于粘膜層或粘膜和 粘膜下層，不管淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。7 8 例患者中年齡2 8 _ 8 4 歲，平均5 7 1 歲。 其中4 0 歲以下9 例( 1 1 5 4 ) ，4 0 - 4 9 歲1 6 例( 2 0 5 l ) ，5 0 一5 9 歲1 9 例( 2 4 3 6 ) ， 6 0 一6 9 歲1 3 例( 1 8 6 7 ) ，7 0 7 9 歲1 8 例( 2 3 0 8 ) ，8 0 - 8 4 歲3 例( 3 8 5 ) 。男性 5 4 例，女性2 4 例。男女之比為2 2 5 ：1 。臨床癥狀以上腹疼痛不適為主5 0 例 ( 6 4 1 0 ) ，反酸噯氣1 5 例( 1 9 2 3 ) ，黑便4 例( 5 1 3 ) ，惡心納差消瘦8 例 ( 1 0 2 6 ) 。其中有胃癌家族史的有8 例( 1 0 2 6 ) 。 2 研究指標(biāo) 胃鏡下分布位置、腫瘤直徑大小、內(nèi)鏡下分型、浸潤深度、病理組織分型、有無 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)果 1 病變部位與病灶大小 位于胃角2 6 例( 3 3 3 3 ) ，胃竇2 6 例( 3 3 3 3 ) ，竇體交界7 例( 8 9 7 ) ，胃 體1 6 例( 2 0 5 1 ) ，賁門2 例( 2 5 6 ) ，殘胃1 例( 1 2 8 ) 。按腫瘤最大直徑計(jì) 算，1 0 m m9 例，直徑均大于5 m m ：1 1 - 2 0 m m2 7 例；2 1 - 3 0 n l n1 7 例；3 1 - 4 0 m m1 0 5 例； 4 0 r a m1 5 例，分析見表1 和表2 ： 表1 7 8 例早期胃癌病變部位 部位例數(shù) 胃竇 胃角 胃體 竇體交界 賁門 殘胃 合計(jì) 2 6 ( 3 3 3 3 ) 2 6 ( 3 3 3 3 ) 1 6 ( 2 0 5 1 ) 7 ( 8 9 7 ) 2 ( 2 5 6 ) l ( 1 2 8 7 6 ) 7 8 表2 7 8 例早期胃癌病變大小 大小( m m ) 4 0 合計(jì) 例數(shù) 9 2 7 1 7 1 0 1 5 7 8 2 病理組織學(xué)分型 分化程度好的高中分化管狀腺癌和乳頭狀腺癌1 5 例；分化程度較差的低分化腺癌、粘 液腺癌、和印戒細(xì)胞癌6 3 例，其中7 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析見表3 ： 表3 7 8 例早期胃癌病理分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3 內(nèi)鏡下浸潤深度與內(nèi)鏡下分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組早期胃癌患者中大體分型i 型2 例，i + i i c 型1 例，i i a + i i c 型l 例，i i b + i i c 型1 例，i i c 型4 0 例，i i i 型1 6 例，i i c + i i i 型4 例，特殊早期胃癌中的淺表廣 泛型1 3 例；粘膜內(nèi)癌( m ) 4 0 例( 5 1 2 8 ) ，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 例( 2 5 ) ：粘膜 下癌( s m ) 3 8 例( 4 8 7 2 9 6 ) ，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 例( 2 3 6 ) ，見表4 與表5 ： 6 表4 7 8 例早期胃癌內(nèi)鏡下分型與浸潤深度的關(guān)系 4 特殊類型早期胃癌 小胃癌9 例( 1 1 5 4 ) ，直徑均在5 一l o r m ，以i i c 型多見，分析見表6 ： 表6 9 例小胃癌的臨床特點(diǎn) 淺表廣泛型1 3 例( 1 6 6 7 ) ，病灶直徑均大于4 0 r a m ，最大直徑達(dá)8 0 r a m ，見表6 ： 表6 1 3 例淺表廣泛型早期胃癌的病理組織學(xué)分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 殘胃早期胃癌1 例，位于殘胃胃體，大體分型為i 型，浸潤深度為粘膜下層， 病理類型為低分化腺癌，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 討論 7 早期胃癌發(fā)病率隨年齡增大而升高，好發(fā)于5 0 歲以上男性，本組5 0 歲以上5 3 例( 6 7 9 5 ) ，臨床癥狀及體征均無特異性，大多以上腹疼痛飽脹不適、反酸噯氣、 納差消瘦等癥狀為主，其中有胃癌家族史的有8 例( 1 0 2 6 ) 。根據(jù)臨床癥狀無法 提高早期胃癌的診斷率。黑便患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，對(duì)慢性萎縮性胃炎、胃 潰瘍、腸上皮化生或具有胃癌家族史的人群應(yīng)進(jìn)行定期的胃鏡檢查。只有做到早 期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，才能降低胃癌的死亡率。 早期胃癌內(nèi)鏡下分型由日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1 9 6 2 年首先提出，并沿用至今：i 型( 隆 起型或息肉型) ：病灶多成息肉樣隆起，隆起高度高于正常粘膜的2 倍以上，基底 寬無蒂，表面粘膜發(fā)紅或蒼白，也可出現(xiàn)出血斑及糜爛：i i 型( 表面型或淺表型) ： 癌灶多平坦，不形成明顯的隆起或凹陷；i i i 型( 凹陷型或潰瘍型) ：粘膜潰爛較深， 底部多覆有壞死物，邊緣多不規(guī)整或呈結(jié)節(jié)狀改變，一般不超過粘膜下層，周圍 粘膜皺襞多聚集中斷。其中i i 型根據(jù)凹陷的深度又可分為三個(gè)亞型：i ia ( 淺表隆 起型) ：病灶略高于正常粘膜，一般不大于5 m m ，表面粘膜平整；i i b ( 淺表平坦 型) ：病灶與周圍粘膜分界不清，高度略同，主要表現(xiàn)為粘膜粗糙不整或不平坦， 多成顆粒狀；i i c ( 淺表凹陷型) ：較常見，病灶多成淺潰瘍，凹陷深度不超過5 m m ， 底粗糙不平或覆白苔。若病灶有兩種形態(tài)，則稱為混合型心】。i ic 發(fā)病率最高占 8 0 以上d 1 。本組資料顯示早期胃癌多發(fā)生于胃竇，以i i 型( 表淺型) 多見， 其中i i c 型最多見( 5 2 5 6 ) ，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為潰瘍性改變，病理類型以管狀腺癌 為主，與國內(nèi)大多文獻(xiàn)報(bào)道一致。 有些早期胃癌內(nèi)鏡表現(xiàn)不同于一般的早期胃癌，各有各的特點(diǎn)，為此中國醫(yī) 科大學(xué)腫瘤研究所于1 9 8 5 年提出特殊類型早期胃癌這名稱h 1 。特殊類型的早期 胃癌包括微小胃癌，小胃癌、一點(diǎn)癌淺表廣泛型早期胃癌，殘胃早期癌等等。 微小胃癌是指癌灶直徑小于5 m m 的早期胃癌。小胃癌指直徑在6 _ 1 0 咖的早期胃 癌。一點(diǎn)癌是指胃粘膜活檢為癌，但是手術(shù)切除標(biāo)本卻找不到癌組織的早期胃癌。 淺表廣泛型早期胃癌多指癌灶直徑 4 0 r i o n 的早期胃癌，通?？衫奂拔傅纳现邢虏?哺1 。1 3 例淺表廣泛型早期胃癌中有6 例為粘膜內(nèi)癌，其中l(wèi) 例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7 例為粘膜下癌，其中3 例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由此分析淺表廣泛型早期胃癌病變范圍 均較大，側(cè)向浸潤能力強(qiáng)，但不一定向深層浸潤，這與大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的特 8 點(diǎn)相似。大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤極少向腸壁深層侵犯，主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表 擴(kuò)散l 。 本研究由表3 和表5 可以顯示淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度和浸潤深度密切相 關(guān)，分化較好的高中分化腺癌及乳頭狀腺癌未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而分化差的低分化 腺癌及印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌均有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。粘膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移率( 2 3 6 9 ) 明顯高于粘膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率( 2 5 ) ( 尸 1 5 m m 的病變，切除的標(biāo)本 難以進(jìn)行精確的病理分析。e m r 最大的問題是切除不完全或一次性全切除率低， 全切除率約5 6 ，易發(fā)生病灶殘留及復(fù)發(fā)，3 年再發(fā)率為7 5 l 7 j 。 e m r 的適應(yīng)證為幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病例且病灶能完全切除，e m r 的適 應(yīng)癥：分化良好及中度分化腺癌、和( 或) 乳頭狀癌局限于粘膜；表面隆起 型病變 2 c m ； 1 c m 表面凹陷型和凹陷型；無潰瘍或潰瘍瘢痕；無靜脈或淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，在e m r 的基礎(chǔ)上又開發(fā)了內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) ( e n d o s c o pi cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n ，e s d ) ，e s d 是指在內(nèi)鏡下運(yùn)用改良的針刀 ( n e e d l ek n i f e ) 直接從黏膜下層對(duì)黏膜進(jìn)行剝離。e s d 可用于直徑大于2 c m 或有潰 瘍形成，因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高而不推薦進(jìn)行e m r 治療者，也可用于e m r 治療 后再復(fù)發(fā)者 1 0 3 。在日本多數(shù)醫(yī)院一普遍開展e s d ，其他術(shù)式較少應(yīng)用，而在我 國，南方醫(yī)院消化科于2 0 0 6 年4 月才在國內(nèi)首次采用e s d 切除早期胃癌或癌前病變8 例，均取得成功n u 。e s d 相對(duì)于e m r 雖然對(duì)于操作者要求高、并發(fā)癥發(fā)生率高如出 血、穿孔等，但是可以一次切除大面積病灶，e s d 的優(yōu)點(diǎn)在于能夠完全切除直徑大 于2 c m ，甚至能達(dá)至u l o c m 的病變，降低了腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)率，存活率高。o d a 等 日本1 1 個(gè)統(tǒng)計(jì)中心的7 1 4 例早期胃癌的內(nèi)鏡下手術(shù)病例，平均隨訪3 2 年，3 年無病 存活率和3 年總體存活率分別為9 4 4 和9 9 2 ，且e s d 的存活率顯著高于e m rk t j 。由 于創(chuàng)面大，引起出血、穿孔、狹窄的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加n 引e l e c t r o s u r g i c a l s n a r e ( n i n t y p e ) 有研究利用替代針狀電切刀進(jìn)行剝離，或者通過金屬夾閉后進(jìn)行切割后形 成的創(chuàng)面、以及嚴(yán)密的術(shù)后檢測(cè)已經(jīng)使e s d 并發(fā)癥發(fā)生率降低n 糾。 此外，早期胃癌的治療還有內(nèi)鏡下激光治療、內(nèi)鏡下微波治療、內(nèi)鏡下光動(dòng)力 學(xué)治療及氬氣刀治療等多種方法，療效也得到了一定的肯定。 早期胃癌的內(nèi)鏡下治療相對(duì)于外科手術(shù)具有一定的優(yōu)點(diǎn)，預(yù)后好，內(nèi)鏡下早期 胃癌完全切除率約為7 0 n 引，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累， 應(yīng)用前景廣闊 1 5 - 1 6 ，尤其對(duì)于一些手術(shù)死亡率較高的國家。但是內(nèi)鏡治療也有一 定的局限性，譬如只適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，這即需要我們不斷地改進(jìn) 內(nèi)鏡治療方法。采用內(nèi)鏡與腹腔鏡相結(jié)合的技術(shù)治療有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的e g c 患者可 能為進(jìn)一步發(fā)展內(nèi)鏡下治療技術(shù)具有重要的意義l i t j 。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病的治療越來越趨向于高效、安全和廣泛適用性，人們 對(duì)治療后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高。內(nèi)鏡下e g c 的切除為患者提供了更多微 創(chuàng)的治療契機(jī)。 1 4 參考文獻(xiàn) 1h a y a s h i ，h ，e ta 1 ，s u p e r i o r i t yo fan e wu i c c t n ms t a g i n gs y s t e mf o rg a s t r i c c a r c i n o m a s u r g e r y ，2 0 0 0 1 2 7 ( 2 ) ：1 2 9 - 3 5 2b r e s li n ，n p ，e ta 1 ，g a s t r i cc a n c e ra n do t h e re n d o s c o p i cd i a g n o s e si np a t i e n t s w i t hb e n i g nd y s p e p s i a g u t ，2 0 0 0 4 6 ( 1 ) ：9 3 - 7 3 許國銘，李兆申上消化道內(nèi)鏡學(xué)e m 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2 0 0 3 ：3 5 7 ，3 6 3 。 4 日本胃癌學(xué)會(huì)胃癌治瘵萬彳f 于彳二，束京金原出版2 0 0 1 5k u m ek ，y a m a s a k i m ，k u b ok ，e ta 1 e m ro fu p p e rg il e s i o n sw h e nu s i n gan o v e ls o f t ， i r r i g a t i o n ，p r e l o o p e dh o o de j g a s t r o i n t e s te n d o s c ，2 0 0 4 ，6 01 ：1 2 4 1 2 8 6t a n a b es ，k o i z u m i w ，m i t o m i h ，e ta 1 c li n i c a l o u t c o m eo fe n d o s c o p i c a s p i r a t i o n m u c o s e c t o m yf o re a r l ys t a g eg a s t r i cc a n c e r j g a s t r o i n t e s te n d o s c ，2 0 0 2 ，5 65 ： 7 0 8 7 1 3 7o d a ，i ，e ta 1 ，am u l t i c e n t e rr e t r o s p e c t i v es t u d yo fe n d o s c o p i cr e s e c t i o nf o r e a r l yg a s t r i cc a n c e r g a s t r i cc a n c e r ，2 0 0 6 9 ( 4 ) ：2 6 2 - 7 0 8s o e t i k n or ，k a l t e n b a c ht ，y e hr ，e ta 1 e n d o s c o pi cm u c o s a l r e s e c t i o nf o re a r l y c a n c e r so ft h eu p p e rg a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t j jc l i no n c o l ，2 0 0 5 ，2 3 ( 2 0 ) ： 4 4 9 0 4 4 9 8 9k a t o ，m ，e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n ( e s d ) i sb e i n ga c c e p t e da san e w p r o c e d u r eo fe n d o s c o p i ct r e a t m e n to fe a r l yg a s t r i cc a n c e r i n t e r nm e d ，2 0 0 5 4 4 ( 2 ) ： 8 5 - 6 1 0y o k o i ，c ，e ta 1 ，e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o na l l o w sc u r a t i v er e s e c t i o n o fl o c a ll yr e c u r r e n te a r l yg a s t r i cc a n c e ra f t e rp r i o re n d o s c o p