腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢陳克敏.ppt

腹膜后病變和淋巴瘤的診斷及活檢,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳克敏,腹膜后腔為腹膜壁層與腹后壁腹內(nèi)筋膜之間的間隙，其內(nèi)含有許多臟器和一定量的蜂窩組織，上界為腹膜在膈下于肝臟表面的轉(zhuǎn)折處，下界為骶岬及小骨盆緣。,定義,以腎筋膜分區(qū),腹膜后腔以腎筋膜為中心分為腎旁前間隙腎周間隙腎旁后間隙,腎旁前間隙位于腹膜壁層與腎前筋膜和側(cè)錐筋膜之間;腎周間隙位于腎前筋膜和腎后筋膜之間;腎旁后間隙位于腎后筋膜、側(cè)錐筋膜與腹內(nèi)筋膜之間.,在腹膜后間隙的蜂窩組織中含有部分內(nèi)臟、血管、淋巴結(jié)及神經(jīng)組織等。腎旁前間隙內(nèi)含有胰腺、十二指腸、升、降結(jié)腸和腸系膜血管、淋巴結(jié)等。腎周間隙內(nèi)含有腎上腺、腎臟、腎血管、輸尿管和腎脂肪囊等。腎旁后間隙內(nèi)含有腎旁脂體、血管、淋巴管等，無實(shí)質(zhì)性臟器。,組成內(nèi)容,腹膜后間隙在解剖學(xué)、影像診斷和臨床治療方面,都被認(rèn)為是個(gè)較困難復(fù)雜和有爭議的區(qū)域.腹膜后病變雖然在腹部病變中所占的比例較少,但種類繁多且復(fù)雜,影像學(xué)診斷及鑒別診斷均存在一定難度.,腹膜后病變,包括先天性的解剖異常、血管性病變、炎癥性病變和感染性病變、腫瘤性病變等。根據(jù)解剖部位可分為腎旁前間隙的病變、腎周間隙的病變及腎旁后間隙的病變。根據(jù)累及的范圍可分為彌漫性的病變和局灶性的病變。從形態(tài)學(xué)和病灶內(nèi)的組成來看，可分為囊性病變、軟組織病變、含有脂肪的病變和出血的病變等。,發(fā)生于腹膜后臟器(胰腺、腎上腺、腎臟、輸尿管、十二指腸、升、降結(jié)腸)的病變,影像學(xué)定位及定性相對容易發(fā)生于腹膜后間質(zhì)組織的腫瘤性病變(原發(fā)性腹膜后腫瘤)和非腫瘤性病變，影像學(xué)定位及定性相對困難,男51歲，血壓升高，胸悶，雙下肢浮腫,右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤,患者，女性，35，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)巨大腫塊,病理：髓性脂肪瘤,雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤,淋巴瘤為原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，臨床上以無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等癥狀最為常見，常有肝、脾腫大。其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，我國的發(fā)病率約為3.0/10萬-4.4/10萬，年增長率約為1.5%-2.3%。,背景,惡性淋巴瘤的病因不明，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，推測可能與病毒感染、環(huán)境因素和免疫功能低下等有關(guān)。淋巴瘤的分類和分型相當(dāng)復(fù)雜，通常將其分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL的發(fā)病率為高。,背景,組織學(xué)分類,霍奇金?。╓HO分類）結(jié)節(jié)性淋巴瘤為主型（NLPHL）經(jīng)典型HD結(jié)節(jié)硬化型富于淋巴細(xì)胞型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型,非霍奇金淋巴瘤（國內(nèi)建議分類）B細(xì)胞淋巴瘤T細(xì)胞淋巴瘤網(wǎng)狀組織細(xì)胞淋巴瘤,低度惡性,高度惡性,腹部淋巴瘤主要發(fā)生在腹膜后區(qū)域，表現(xiàn)為呈團(tuán)塊狀融合的腫大淋巴結(jié)和散在的呈不同程度增大的淋巴結(jié)，明確病變累及的范圍和取得明確的病理學(xué)診斷，對于病人的合理治療和預(yù)后具有相當(dāng)重要的意義。,影像學(xué)檢查,CTMRIUSPET-CT其中以增強(qiáng)CT和PET-CT最為常用,影像學(xué)表現(xiàn),CT：淋巴結(jié)腫大，通常1cm，邊界清楚，多數(shù)淋巴結(jié)融合，包繞血管，病灶位于腹主動(dòng)脈和腔靜脈周圍，病變的密度類似肌肉密度，呈輕度強(qiáng)化，未作治療的淋巴瘤極少出現(xiàn)鈣化，NHL的病灶通常要大于HD，累及腸系膜淋巴結(jié)的50%,US:腫大和融合的淋巴結(jié)呈低回聲MRI：T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，DWI上呈高信號，T1WI增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化PET-CT：淋巴結(jié)18F-FDG呈高代謝，治療后可呈低代謝，敏感性很高，對于全身分期和療效評估等有較大作用,對于明確病理性質(zhì)和鑒別診斷非常重要術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢測和告知并簽署知情同意活檢前作增強(qiáng)CT明確病變和血管的關(guān)系活檢后應(yīng)留觀以防止意外發(fā)生,CT定位下的活檢,根據(jù)增強(qiáng)CT確定活檢路徑避開周圍血管和病灶內(nèi)的血管活檢針18-19G在病灶內(nèi)切割，通常一次取樣即可活檢后再次掃描對活檢部位進(jìn)行觀察,CT定位下的活檢,2019,M/61Y，腹腔內(nèi)惡性淋巴瘤,2019,4個(gè)月化療后隨訪，病灶明顯縮小,2009-08,F/82，發(fā)熱，腹膜后腫塊穿刺活檢證實(shí)NHL，3個(gè)月化療后隨訪病灶明顯縮小,穿刺證實(shí)：惡性淋巴瘤,非霍奇金惡性淋巴瘤，彌漫大B,后腹膜霍奇金病,女性，38歲，畏寒，間歇性發(fā)熱半月余,后腹膜淋巴結(jié)和脾惡性淋巴瘤伴壞死，符合NKT細(xì)胞淋巴瘤，高度侵襲型,女性，69歲，腹痛一月,腸系膜根部非霍奇金淋巴瘤,鑒別診斷,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤肉瘤神經(jīng)源性腫瘤結(jié)核和感染腹膜后纖維化Castleman（巨淋巴細(xì)胞增生癥）腹膜后血腫,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腫瘤,是淋巴結(jié)腫大中最常見的病變之一通?？勺匪莸皆l(fā)性腫瘤病灶通常位于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈及腸系膜根部周圍可為散在增大的淋巴結(jié)或融合成腫塊狀，常不對稱，向周圍呈侵潤性生長,轉(zhuǎn)移性低分化癌,腹膜后淋巴結(jié)穿刺：惡性腫瘤,傾向低分化鱗癌,后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌,后腹膜肉瘤,脂肪肉瘤平滑肌肉瘤纖維肉瘤橫紋肌肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤血管肉瘤等,脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤在肉瘤中相對常見脂肪肉瘤可分為實(shí)性型，混合型和假囊型平滑肌肉瘤?？梢娒黠@的不規(guī)則強(qiáng)化,多形性脂肪肉瘤,導(dǎo)管性脂肪瘤,女性,58歲,右下腹隱痛伴腫塊,后腹膜粘液性脂肪肉瘤,腸系膜纖維脂肪瘤樣增生,女性，42歲，右上腹隱痛不適,平滑肌肉瘤,患者,男性，68歲，體檢發(fā)現(xiàn)左下腹腫塊16個(gè)月，于外院手術(shù)切除，目前腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),病理：平滑肌肉瘤，高度惡性,神經(jīng)源性腫瘤,包括副神經(jīng)節(jié)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤等，多位于腹膜后椎體旁，邊界清楚，可出現(xiàn)神經(jīng)孔的擴(kuò)大，強(qiáng)化較明顯，神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于腸系膜和網(wǎng)膜。,穿刺證實(shí)：腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤,男性，46歲，反復(fù)腹痛4年余下,后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤),后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,后腹膜副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤),潛在惡性,患者，女性，45歲，有高血壓史6年,女性，44歲，反復(fù)中上腹部脹痛不適伴發(fā)作性頭暈血壓升高,后腹膜胰腺旁副節(jié)細(xì)胞瘤，潛在惡性,女性，12歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹部占位1月余,腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤,骶骨前方節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤,后腹膜神經(jīng)鞘瘤,患者，男性，48歲，消瘦三月余，腹痛兩周,惡性神經(jīng)鞘瘤,結(jié)核和感染,結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大呈中心低密度，邊界常較清楚，增強(qiáng)后周邊環(huán)形強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn)，可見到網(wǎng)膜和系膜的結(jié)節(jié)、冷膿腫和腰椎結(jié)核等改變，感染性病變還可表現(xiàn)為腹膜后膿腫。,術(shù)后證實(shí)：結(jié)核，如果此人術(shù)前穿刺活檢，即可避免不必要的手術(shù)治療,F/20,結(jié)核,腹膜后纖維化,為原因不明的腹膜后非特異性炎性瘤樣增生，癥狀無特異性，與腹膜后器官或組織被纖維組織包裹、壓迫有關(guān)。多表現(xiàn)為包繞腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的軟組織片狀影或塊影，通常會(huì)累及輸尿管，無其它部位的淋巴結(jié)腫大。,M/78，腹膜后特發(fā)性纖維化，致左側(cè)輸尿管腹腔段狹窄,纖維組織伴炎細(xì)胞浸潤，后腹膜特發(fā)性纖維化,患者,男性,51歲,持續(xù)中腹部一帶狀部位持續(xù)性隱痛,腹膜后血腫,后腹膜血腫大多為醫(yī)源性，由于過度抗凝所致，或病人存有嚴(yán)重的出凝血機(jī)制障礙，也可以是腹主動(dòng)脈瘤或其他富血供腫瘤的破裂出血及外傷性血腫。急性期表現(xiàn)為高密度，慢性期低密度，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，邊緣光整，張力較高,患者,有腎癌病史,行右下腹腫塊穿刺活檢后,腹膜后出血,腹膜后淋巴結(jié)腫大,行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，腹膜后巨大血腫,外傷后腹腔內(nèi)和腹膜后血腫,Castleman綜合癥和結(jié)節(jié)病,-巨淋巴細(xì)胞增生癥是淋巴結(jié)的一種良性病變，多發(fā)生在縱隔和肺門，部分也可發(fā)生在腹膜后或腸系膜。結(jié)節(jié)病也可出現(xiàn)腹部淋巴結(jié)腫大，發(fā)生率約30%，通常有胸部表現(xiàn)，其為自限性疾病。,Castleman病,T1,f