2017ICU非計劃拔管PDCA最終修改.ppt

降低ICU非計劃拔管發(fā)生率,ICU項目改善小組,P,D,C,A,01,02,03,04,PLAN階段,DO階段,CHECK階段,ACTION階段,02,01,非計劃拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運途中或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)發(fā)生的拔管。,衡量指標(biāo),非計劃拔管發(fā)生率=,監(jiān)測期間各項留置管道拔管人次,監(jiān)測期間各項留置管道累計總?cè)舜?100%,P,LAN,第一部分,主題選定,現(xiàn)狀把握,目標(biāo)設(shè)定,原因分析,對策擬定,主題選定,現(xiàn)狀把握,2017年1-7月非計劃拔管發(fā)生率=,4,281,*100%,=1.42%,2017年非計劃拔管發(fā)生率調(diào)查表,現(xiàn)狀把握,調(diào)查對象：ICU2016年1月1日至2017年7月31日發(fā)生的7例非計劃拔管事件,現(xiàn)狀把握-改善前柏拉圖,原因分析,制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差,缺乏部分約束工具使用指引,醫(yī)師,部分約束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估,護(hù)士,方法,缺乏有成效的肢體約束,約束用具易致患者不適感,宣教不到位,護(hù)理巡視不到位,護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng),意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者不適,患者,拔管風(fēng)險評估不足,管道固定不當(dāng),氣管插管非計劃拔管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足,原因分析,制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜藥物使用不當(dāng)，鎮(zhèn)靜效果差,管道維護(hù)培訓(xùn)引不到,醫(yī)師,對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,護(hù)士,方法,缺乏有成效的肢體約束,護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng),意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者不適,患者,預(yù)見性評估不足,管道固定方法不當(dāng),腦室引流管非計劃拔管,缺乏部分約束工具使用指引,約束不當(dāng),缺乏黏貼頭部引流管穩(wěn)固的固定材料,一次固定未落實好,現(xiàn)狀把握,調(diào)查對象：ICU2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者,現(xiàn)狀把握,（非計劃拔管真因驗證）,現(xiàn)狀把握,非計劃拔管真因,制表目的：要因分析；制表時間：2017-8-16；制表人：ICU,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差,缺乏部分約束工具使用指引,醫(yī)師,部分約束工具老化,部分管道缺乏有效的固定方法,對高危管道預(yù)見性評估缺乏明確指引,人,材料,制度,拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估,護(hù)士,方法,缺乏有成效的肢體約束,約束用具易致患者不適,約束不當(dāng),護(hù)理巡視不到位,護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng),意識不清,疼痛刺激或感覺不適,患者對宣教內(nèi)容理解能力差,患者,拔管風(fēng)險評估不足,管道固定不當(dāng),非計劃拔管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估不足,透明敷料不透氣，致患者瘙癢,無拔管風(fēng)險評估工具,P-目標(biāo)設(shè)定（半年內(nèi)目標(biāo)）,改善幅度（%）=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%,非計劃拔管發(fā)生率0%,目標(biāo)值（%）=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值改善重點圈能力）=1.42%-1.42%71.43%67.5%=0.74%,夢想,對策擬定,對策擬定,對策擬定,D,O,第二部分,對策實施,對策實施,對策一,改善前：無直觀的各類管道固定方法指引圖，部分低年資護(hù)士對管道固定方法不掌握，固定混亂，形似神不似。對策內(nèi)容：1.制定各類管道固定方法可視化樣板2.培訓(xùn)固定方法和敷料裁剪；3.每日組長重點質(zhì)控并做好記錄，使用氣管插管質(zhì)控自檢量表對氣管插管進(jìn)行專項質(zhì)控。,對策實施：負(fù)責(zé)人：沈遂英、羅漪靜、孟黎、彭曉婷、吳小影實施時間：2017年8月15日2017年10月30日實施地點：ICU病房,固定不當(dāng)由改善前“10例降低到5例,對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.可視化樣板常規(guī)放置在文物柜，便于護(hù)士查看3.組長每班使用“氣管插管質(zhì)控自檢量表”對責(zé)任護(hù)士氣管插管固定情況進(jìn)行重點質(zhì)控，并簽名確認(rèn),對策一：特別關(guān)注由于呼吸機管道支架外固定時未留足活動空間，從而由于患者頭部運動而導(dǎo)致管道牽拉而造成的管道脫出意外,對策實施,對策二,改善前：無約束手套使用指引；患者約束有效性差，患者很容易掙脫約束帶或約束手套。對策內(nèi)容：1.制定約束性手套使用指引；2.培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)非計劃拔管手冊中“保護(hù)性約束”指引；3.每日組長/護(hù)長質(zhì)控患者約束情況是否有效尤其是約束手套的使用是否正確。,對策實施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年8月20日2017年10月30日實施地點：ICU病房,約束不當(dāng)由改善前“14例降低到6例,對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.約束性手套使用操作流程納入“非計劃拔管手冊”3.組長每天重點質(zhì)控患者約束有效性,對策二：,對策實施,對策三,改善前：RASS鎮(zhèn)靜評分量表在評估時評估結(jié)果不科學(xué)，不能正確反映患者實際情況，對護(hù)士指導(dǎo)意義不大；無疼痛評估工具；對策內(nèi)容：1.組織學(xué)習(xí)危重患者風(fēng)險評估量表如RASS鎮(zhèn)靜評分、氣管插管質(zhì)控自檢量表）；2.制定ICU疼痛評估量表并培訓(xùn),對策實施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年8月20日2017年10月30日實施地點：ICU病房,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分不當(dāng)由改善前“5例降低到1例,對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.啟用疼痛評估表對ICU患者進(jìn)行疼痛評估，并歸檔病例3.組長每天檢查RASS鎮(zhèn)靜評分和疼痛評估表評估是否正確。,對策三：,各類培訓(xùn)及會議討論場景,對策實施,對策四,改善前：非計劃拔管風(fēng)險評估不足，不能有效識別非計劃拔管高?；颊?；對策內(nèi)容：擬定非計劃拔管風(fēng)險評估指引并組織培訓(xùn),對策實施：負(fù)責(zé)人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年9月30日2017年10月31日實施地點：ICU病房,非計劃拔管風(fēng)險不足評估由改善前“9例降低到0例,對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策2.非計劃拔管風(fēng)險評估表納入“非計劃拔管手冊”。3.組長每天質(zhì)控非計劃拔管風(fēng)險評估表使用,對策實施,強化細(xì)節(jié)管理規(guī)范各個環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度促進(jìn)溝通協(xié)作,C,HECK,第三部分,效果評價,效果確認(rèn),改善中：非計劃拔管發(fā)生率=1/109=0.92%,效果確認(rèn)（隨機調(diào)查40例留置管道患者）,改善前,改善中,發(fā)現(xiàn)問題,問題：部分管道置管長度難以定位，出現(xiàn)交接盲區(qū),問題：約束有效性,1例尿管部分脫出，沒有及時發(fā)現(xiàn)，雖然部分已經(jīng)脫出，但仍然在尿道內(nèi)，所以仍然有尿液引出，且尿量無明顯變化，且由于病情因素患者溝通障礙，不能表達(dá)訴求，再加上管道固定上外觀上并無改變，以上均是未能及時發(fā)現(xiàn)的原因；反思：尿管置管長度的觀察上難以執(zhí)行，因尿管本身無刻度。暫定對策：用筆在外露5CM處標(biāo)識，每班查看，間接判定置管長度，但是新一批次硅膠尿管難以用筆標(biāo)識，有時候會在相應(yīng)部位貼3M透明膠布，院感有無影響尚待考證和指導(dǎo)。（建議購買有刻度尿管）,肢體約束有效性仍存在問題：包括約束方法在執(zhí)行時未按照規(guī)范落實、對患者實施約束的時機選擇等在實際操作中仍存在問題；,發(fā)現(xiàn)問題,問題：拔管時機選擇,這往往跟醫(yī)生的臨床判斷力和臨床經(jīng)驗有關(guān)，實際操作中存在一定難度，且護(hù)士的話語權(quán)有限。,鎮(zhèn)靜效果差往往是導(dǎo)致非計劃拔管的重要因素之一，但在實際工作中，不能僅靠鎮(zhèn)靜評分指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量來控制患者處于最佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，比如：很多時候醫(yī)生需要停用鎮(zhèn)靜藥物讓患者逐漸清醒，以增加拔除氣管插管的成功率，這時候是導(dǎo)致患者突然躁動致意外拔管的高危因素；,問題：鎮(zhèn)靜效果,A,CTION,第四部分,標(biāo)準(zhǔn)化,長效推行機制,持續(xù)改進(jìn),標(biāo)準(zhǔn)化,標(biāo)準(zhǔn)化流