惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理.ppt

,預防醫(yī)學教研室盧炳森,第十三章惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理,全科醫(yī)學概論,主要授課內(nèi)容,第一節(jié)惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學照顧第二節(jié)惡性腫瘤的一級預防（病因預防）第三節(jié)惡性腫瘤的二級預防（“三早”）第四節(jié)晚期惡性腫瘤的治療（姑息治療等）第五節(jié)全科醫(yī)生在腫瘤流行病學中的工作,第一節(jié)惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學照顧,1.1惡性腫瘤的嚴重危害,1.第一次衛(wèi)生革命的成就20世紀中期之后，對營養(yǎng)缺乏癥和傳染病的控制或消除2.第二次衛(wèi)生革命的嚴峻挑戰(zhàn)慢性非傳染性疾病1）心血管病：我國人口死亡第一病因2）惡性腫瘤：我國人口死亡第二病因我國每年新發(fā)惡性腫瘤約200萬例，死亡約140萬例現(xiàn)有惡性腫瘤患者700萬例，至2015年達1000萬例是一個嚴重的健康問題,1.2對惡性腫瘤患者全科醫(yī)學照顧的必要性,1.惡性腫瘤的病因至今尚未最終闡明，其發(fā)生與人們不健康的行為或生活習慣密切相關1）長期攝入腌制食品，缺乏新鮮蔬菜及蛋白質食管癌和胃癌2）過多脂肪飲食，缺乏纖維素食品大腸癌3）過早性生活，多個性伴侶，多產(chǎn)宮頸癌4）長期吸煙肺癌5）乙肝患者長期飲酒原發(fā)性肝癌6）男性包皮過長陰莖癌.,惡性腫瘤生活質量圖片,2.WHO癌癥專家咨詢委員會報告稱，1/3的惡性腫瘤是可以預防的！3.惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學照顧的必要性1）大多數(shù)惡性腫瘤難以做到早期診斷及治療2）即便達到及時治療，仍需要預防第二原發(fā)癌的發(fā)生3）患者的心理問題更為嚴重4）晚期惡性腫瘤患者的?？浦委熥饔貌淮?，更需要全科醫(yī)療服務,1.2對惡性腫瘤患者全科醫(yī)學照顧的必要性,1.3全科醫(yī)師開展惡性腫瘤臨床預防照顧的優(yōu)勢,1.能力優(yōu)勢掌握臨床醫(yī)學、預防保健知識和技能，具有承擔健康教育、行為干預、協(xié)助診治、康復治療、姑息治療能力2.角色優(yōu)勢3.職責優(yōu)勢提供綜合性、協(xié)調性照顧，提供家庭健康、社區(qū)健康照顧，開展臨床預防照顧4.關系優(yōu)勢,第二節(jié)惡性腫瘤的一級預防,1.什么是惡性腫瘤的一級預防（primaryprevention）？1）是腫瘤的病因預防2）目標：預防腫瘤的發(fā)生3）任務是：包括研究腫瘤的病因或危險因素，針對化學、物理、生物和行為等方面的因素，采取預防措施，防止或減少惡性腫瘤的發(fā)生2.全科醫(yī)生參與惡性腫瘤一級預防的主要任務是行為干預，改變與惡性腫瘤發(fā)病相關的不健康行為或生活習慣。積極開展惡性腫瘤的一級預防工作,概述,概述,3.全科醫(yī)生實施惡性腫瘤一級預防的工作主要1）全科醫(yī)療干預2）社區(qū)健康教育3）社區(qū)健康促進4）免疫接種5）化學預防6）發(fā)現(xiàn)新的致癌因素,2.1全科醫(yī)療干預,1.針對患者或居民所處的生命周期、行為特點及身體狀況等，實施行為干預或其他醫(yī)療處置，消除危險因素，預防惡性腫瘤2.具體干預措施舉例1）吸煙者戒煙干預2）育齡期婦女定期進行宮頸篩查（如TCT或HPV檢查）3）乙肝患者戒酒、抗病毒治療.,2.2社區(qū)健康教育,1.全科醫(yī)師在社區(qū)居民中普及惡性腫瘤一級預防知識1）舉辦講座2）開展咨詢3）主辦專欄4）制作展板5）印發(fā)宣傳資料6）觀看宣傳片.,2.WHO專家對中國居民的9點防癌建議1）嚴格控制體重2）不吃霉變食物3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或過熱食物4）洗凈果蔬5）不酗酒、不吸煙6）不長期服用可致癌藥物7）不使用有毒塑料袋8）日曬不宜過度9）不要熬夜,2.2社區(qū)健康教育,2.3社區(qū)健康促進,1.實施社區(qū)衛(wèi)生服務項目，廣泛動員政府機構、社會團體、社區(qū)居民、家庭和個人參與2.營造有利于健康生活的人文與自然環(huán)境3.使居民和家庭自覺承擔健康責任，改變不良的生活行為及習慣，消除或減少惡性腫瘤的危險因素,2.4免疫接種,1.接種相應的病毒或細菌疫苗，提高免疫力，預防感染1）肝癌接種乙肝病毒疫苗2）宮頸癌接種HPV病毒2.全科醫(yī)生主動介紹免疫接種預防惡性腫瘤的知識，使更多的高危人群接種疫苗,2.5化學預防,1.化學預防：是利用天然或合成化合物來阻止、減緩或逆轉惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展2.化學預防藥物的來源：可食用植物、成分安全有效、價廉易得，如：1）某些具有防癌功效的蔬菜、水果、堅果等2）富含維生素類的果蔬或食品3）含有微量元素的果蔬.4）防癌藥物：如他莫昔芬（注意其雙重效應）.,防癌食品及果蔬圖片,2.6發(fā)現(xiàn)新的致癌因素,1.全科醫(yī)生通過臨床觀察和調查研究，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)或社區(qū)惡性腫瘤發(fā)病及影響因素的特殊性，發(fā)現(xiàn)新的致癌因素2.舉例：發(fā)現(xiàn)從事皮革工作人員患白血病幾率高于其他人群高度懷疑與職業(yè)因素有關展開職業(yè)調查、職業(yè)衛(wèi)生知識培訓督促有關部門采取措施，減少或消除職業(yè)危害,第三節(jié)惡性腫瘤的二級預防,概述,1.何為惡性腫瘤的二級預防（secondaryprevention）？1）指在致癌因子雖已侵入人體，但腫瘤尚未形成或尚未臨床發(fā)作時，采取阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展進程的措施2）通常指腫瘤的早發(fā)現(xiàn)（earlydetection)、早診斷（earlydiagnosis）、早治療（earlytreatment）2.在惡性腫瘤被檢出的擴散前期及時治療，則腫瘤有望治愈或獲得較好的預后,3.1惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn),1.全科醫(yī)生應診中鑒別惡性腫瘤、做好患者隨訪2.病例發(fā)現(xiàn)3.腫瘤篩查適合篩查的惡性腫瘤的特點：1）發(fā)病率較高，預后較差2）具有可被檢測出的臨床前期3）有簡便、經(jīng)濟、準確（特異性及敏感性均高）及民眾可接受的早期發(fā)現(xiàn)的方法4）若早期發(fā)現(xiàn)并及時診治，有治愈的可能性，或者有顯著的效果,3.腫瘤篩查篩查對象為某種腫瘤的高危人群（highriskpopulation）如：肝癌40歲乙肝或丙肝患者胃癌胃息肉、萎縮性胃炎、經(jīng)久不愈的胃潰瘍、胃大部切除術后患者乳腺癌慢性囊性乳腺病、直系親屬有乳腺癌史宮頸癌高危型HPV持續(xù)感染、高級別CIN病變患者有價值的篩查方法,3.1惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn),4.周期性健康檢查1）指根據(jù)個體所處生命周期的健康特點，選擇、確定檢查項目，實施較全面的健康檢查2）目的：早期發(fā)現(xiàn)個體所患疾病，全面評估其健康狀況，為進一步診治及制定預防保健方案提供依據(jù)3）不是腫瘤篩查！5.提高居民對惡性腫瘤的警惕性,3.1惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn),表1周期性健康檢查與腫瘤篩查的區(qū)別,3.1惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn),1.對檢出惡性腫瘤的可疑病例，全科醫(yī)生應向其介紹檢查結果的含義，并給予安慰。將患者及時導入臨床?？七M一步診治2.全科醫(yī)生對上述患者的家屬說明檢查情況及進一步診斷的必要性，讓家屬配合患者的進一步診治3.及時轉診患者，推薦?？漆t(yī)生,3.2惡性腫瘤的早診斷,1.協(xié)助腫瘤?？浦委?）全科醫(yī)生與專科醫(yī)生討論治療方案2）向患者及家屬介紹擬采取的治療方法與措施3）爭取患者及家屬的同意與支持4）給予安慰和鼓勵5）為患者聯(lián)系后續(xù)治療.,3.3惡性腫瘤的早治療,2.協(xié)助腫瘤?？齐S訪1）協(xié)助處理：腫瘤惡性腫瘤治療后器官功能的不良影響如：胃癌術后的傾倒綜合征肺癌術后的肺功能不全婦科腫瘤根治術后的絕經(jīng)癥候群乳腺癌術后的上肢淋巴水腫化療后的骨髓抑制、胃腸道反應、免疫功能下降2）對惡性腫瘤患者定期隨訪或復查,3.3惡性腫瘤的早治療,3.軀體功能康復1）康復護理：防感染、壓瘡、墜積性肺炎.2）營養(yǎng)康復：尤其晚期患者、術后、放化療后.3）運動療法4）作業(yè)療法及職業(yè)康復：日常生活能力訓練、職業(yè)技能訓練4.心理疏導5.生活指導：飲食/嗜好/體力活動/工作/婚姻生活6.幫助患者重返工作崗位,3.3惡性腫瘤的早治療,第四節(jié)晚期惡性腫瘤的治療,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,1.惡性腫瘤的三級預防（tertiraryprevention）晚期惡性腫瘤患者及其家庭非常需要全科醫(yī)生提供醫(yī)學照顧，體現(xiàn)了醫(yī)學的人文關懷，對其生活質量至關重要2.惡性腫瘤最常用的分期方法1）根據(jù)病理解剖分期：即TNM分期T:Tumor，代表原發(fā)腫瘤的范圍N:LymphNode，代表區(qū)域淋巴結轉移的存在與否及范圍M:Metastasis，代表遠處轉移及存在與否-期為早期，-期為晚期,2）生理學分期分為初始獲知、治療休養(yǎng)、復發(fā)轉移和晚期4個時期3.晚期惡性腫瘤：臨床上通常把在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，患者已無法治愈，生存時間估計在6個月以內(nèi)的惡性腫瘤全科醫(yī)師應使患者在有限的生命中得到最大的滿足4.晚期腫瘤的基本體征1）主要癥狀：全身情況較差，包括乏力、睡眠差、疼痛、發(fā)熱、食欲差、腹脹、惡心、嘔吐、口干、便秘、水腫.2）死亡原因：主要有惡病質、肺炎、呼吸功能衰竭、心衰、肝腎功能衰竭、出血、敗血癥.,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,5.姑息治療1）姑息治療（palliativecare）指為那些對治愈性治療無反應的患者，提供積極的、全面的治療與照顧，以使這些患者及其家庭獲得最佳的生活質量2）主要任務：控制癥狀（緩解疼痛及其他軀體癥狀）、心理疏導及支持、使患者及其家庭獲得盡可能好的生活質量3）晚期惡性腫瘤以姑息治療為主,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,4）姑息治療原則A.晚期腫瘤前期對患者：止痛治療、緩解癥狀、精神支持、協(xié)助處理后事對家屬：知道真實病情，做好接受患者將逝的心理準備B.晚期腫瘤中期對患者：使用糖皮質激素減輕癥狀、改善食欲及精神狀況，照顧好其日常生活、傾聽其心聲、給予理解及支持對家屬：理解支持，調解其矛盾心情,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,4）姑息治療原則C.晚期腫瘤后期對患者：控制胃腸道癥狀，精神癥狀控制，鎮(zhèn)靜治療對家屬：關心、安慰、理解在患者心跳停止后醫(yī)生原則上不實施心肺復蘇D.死亡前期對患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢體語言與患者感情交流對家屬：解釋患者無意識行為，指導其與患者肢體交流,6.全科醫(yī)師的任務1）觀察、交流，全面掌握病情，早期發(fā)現(xiàn)患者的癥狀2）給予有針對性的藥物治療或措施，控制早期癥狀3）應用各種策略，如心理疏導、家庭協(xié)助、簡化治療方法，保證患者對藥物治療的依從性4）應用合適的非藥物治療緩解癥狀，如中醫(yī)按摩、針灸5）協(xié)調其他專科醫(yī)師參與其姑息治療,4.1晚期惡性腫瘤相關知識,1.原則1）全面了解病情2）明確病因3）充分說明4）預防性控制2.癌癥疼痛（cancerpain）的管理1）疼痛分型：急性、慢性、持續(xù)性、爆發(fā)性4種,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,2）癌痛評估原則是治療的前提A.相信患者的主訴B.收集全面、詳細的疼痛病史C.注意患者的精神狀態(tài)和心理社會因素D.認真體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查E.治療實施后癌痛再評估3）癌痛評估方法主訴疼痛程度分級法（VRS）：分0級-級數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）：用0-10代表疼痛程度上述評分法的對應關系見表3-13-2（Page-179）,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,4）疼痛的治療方法癌癥三階梯止痛治療（全世界公認）A.原則：按非甾體類消炎藥、弱阿片類、強阿片類順序逐級給藥盡量口服給藥按時給藥個體化給藥密切觀察療效與不良反應,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,B.治療方法第一階梯：適于輕度疼痛患者，用非甾體類消炎藥（NSAID）如阿司匹林、美洛昔康.如效果不佳，給予第二階梯治療第二階梯：適于輕至中度疼痛患者，用弱阿片類藥物，如可待因等，也可與第一階梯藥物并用。效不佳用第三階梯治療第三階梯：適于中至重度疼痛患者，用強阿片類藥物，如嗎啡等，也可與第一階梯藥物并用,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,5）癌痛的其他治療方法麻醉科醫(yī)師施行神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)外科醫(yī)師施行神經(jīng)破壞療法骨科醫(yī)師對病理性骨折行固定術放療醫(yī)師施行放射治療腫瘤科醫(yī)師施行化療全科醫(yī)師可采取：物理療法、心理療法、中藥針灸.,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,3.其他癥狀與問題的處理1）對患者其他癥狀的治療A.治療原則：對癥藥物治療+消除可逆性應用、現(xiàn)代醫(yī)學+傳統(tǒng)醫(yī)學治療手段B.對軀體癥狀的治療感染/周圍性呼吸困難/食欲減退/胃腸道反應/便秘/合并腹水/尿失禁/血尿/排尿困難/電解質紊亂/皮膚瘙癢/失眠/壓瘡.C.心理疏導2）對家屬的照顧,4.2晚期惡性腫瘤的對癥治療,第五節(jié)全科醫(yī)師在腫瘤流行病學中的工作,1.腫瘤流行病學：是研究腫瘤在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布規(guī)律及其影響因素，探討病因，闡明腫瘤流行規(guī)律，制定防治對策并檢驗防治效果的學科2.腫瘤的病因學非常復雜，需要采用流行病學方法去分析研究,5.1相關概念,1.描述流行病學（descriptiveepidemiololgy)指按事先設計的方案，在某一人群中應用普查和抽樣調查等方法，搜集特定時間內(nèi)疾病的相關資料，以描述疾病的分布，并分析其某些因素之間的關系，又稱橫斷面調查或患病率調查2.是腫瘤流行病學研究的基礎，主要研究惡性腫瘤的時間、空間、人群間分布的規(guī)律3.其研究結果為腫瘤的病因研究提供了重要線索，為衛(wèi)生行政主管部門制定防癌策略提供依據(jù)4.需要大量基層醫(yī)務人員的參與，尤其需要是全科醫(yī)學醫(yī)師的參與并對其進行相關培訓,5.2描述流行病學,1.分析流行病學（analyticepidemiology）在獲得描述流行病學資料后，需要進一步研究惡性腫瘤在時間、空間、人群間分布不均勻的原因，需要進行分析流行病學的研究2.主要研究內(nèi)容生態(tài)學研究、病例對照研究、隊列研究等,5.3分析流行病學,3.生態(tài)學研究研究腫瘤的發(fā)病率或死亡率與各種生態(tài)因素的關系如：食管癌的死亡率與VitC、硒及水果的攝入量呈負相關，與霉變腌菜的攝入量呈正相關4.病例對照研究也稱回顧性研究，以患者為基礎，選擇除疾病因素外，其余因素相似的健康人為對照，比較兩組間疾病相關因素的差異。如：吸煙與肺癌關系的相對危險度研究.,5.3分析流行病學,5.隊列研究也稱前瞻性研究。把研究人群按是否暴露于某種因素或暴露于某種因素的不同程度分為2組或若干組（隊列），觀察各組人群中某種疾?。ㄈ缒[瘤）的發(fā)生率或死亡率等。各組人群中出暴露因素外，其余基本情況相似或有可比性如：定期篩查可降低宮頸癌的發(fā)病率.,5.3分析流行病學,1.干預流行病學（interventionepidemiology）也稱實驗流行病學，其中