IgA腎病課件解讀.ppt

IgA腎病,IgA腎病,概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,病理表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后,IgA腎病的定義及概述,IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積（免疫病理）IgA腎病是一組臨床、病理表現(xiàn)多樣原發(fā)性腎小球疾病,1968年由Berger首先描述,IgA腎病的發(fā)病概況,IgA腎病人群發(fā)病率估計(jì)25-50/100,000尸解報(bào)告(新加坡)2-5%,1.腎活檢指征2.免疫熒光技術(shù)3.地域？4.種族？,IgAN在世界各國(guó)發(fā)病率不同的原因,IgA腎病的病因及發(fā)病機(jī)制,IgA腎病是免疫復(fù)合物病,腎小球系膜區(qū)IgA和C3沉積腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉積血清中檢測(cè)到IgA型免疫復(fù)合物IgA腎病可復(fù)發(fā)于移植腎,抗原可能來源于粘膜系統(tǒng),可能的抗原來源呼吸道、消化道、膽道皮膚IgA腎病的患者IgA1糖基化異常，使其更容易沉積于腎臟,抗原的性質(zhì),病毒腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克薩奇病毒支原體食物,目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分,腎臟沉積IgA的特點(diǎn),正常血清IgA中，90%以上是單體IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA腎病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起腎臟沉積的IgA是IgA1多聚體(pIgA1)在腎小球系膜IgA沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)J鏈沉積大多數(shù)研究顯示糖基化異常的多聚IgA1（pIgA1）的產(chǎn)生可能是IgA腎病發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,IgA腎病患者IgA1特性,正常IgA1的代謝IgA1重鏈有含5個(gè)絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū)N-乙酰半乳糖與這些殘基連接N-乙酰半乳糖與肝臟ASGPR受體結(jié)合肝臟攝取清除IgA1IgA腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙證據(jù):B細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性下降后果:肝臟清除IgA減少IgA容易和腎臟結(jié)合IgA腎病患者IgA1分子序列無異常,病因和發(fā)病機(jī)制,腎小球IgA1沉積,黏膜免疫缺陷,骨髓生成pIgA1,細(xì)胞生長(zhǎng)因子,系膜細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)聚集,腎小球硬化腎小管萎縮間質(zhì)纖維化,IL-6PDGFTGF-b1,IgA1分子及受體,IgA腎病的遺傳問題,IgAN是一個(gè)多基因、多因素復(fù)雜性狀疾病遺傳因素可能在IgAN易感性和病變發(fā)展過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中都起到重要作用-家族聚集性IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗體系膜細(xì)胞膜抗原;單鏈DNA內(nèi)皮細(xì)胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是針對(duì)MPO或PR3部分病人有IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物纖維粘連蛋白可以和膠原結(jié)合50%病人有IgA-RF改變抗原-抗體復(fù)合物的溶解性能,IgA腎病的臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,80%有前驅(qū)感染前驅(qū)感染后1-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)20%無明顯前驅(qū)感染癥狀,IgA腎病的臨床表現(xiàn),急性腎炎綜合征腎病綜合征慢性腎炎急進(jìn)性腎炎隱匿性腎炎,臨床表現(xiàn)多樣,血尿,40-50%肉眼血尿,與感染關(guān)系密切可伴尿路燒灼感非特異癥狀:無力、發(fā)燒、肌肉疼腰腹痛兒童多見，成人少見（結(jié)石、腫瘤可能）伴蛋白尿30-40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿間斷肉眼血尿部分病人沒有血尿？,蛋白尿,小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右腎病綜合征范圍蛋白尿:17%左右腎病綜合征:14%左右,水腫,腎病性水腫腎炎性水腫,高血壓,早期高血壓者少:5-10%隨病程進(jìn)展高血壓者越來越多40歲后30-40%病人有高血壓惡性高血壓少見,腎功能不全,急性腎衰竭II型新月體腎炎合并急性腎小管壞死合并急性間質(zhì)性腎炎腎前性腎后性每年有1-2%進(jìn)入ESRD,化驗(yàn)檢查,尿檢OB/PRO鏡檢變形紅細(xì)胞腎功能檢查30-50%病人血清IgA升高IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物(+)IgA1多聚體部分病人出現(xiàn)自身抗體系膜細(xì)胞膜抗原;單鏈DNA;IgA-ANCA內(nèi)皮細(xì)胞;心磷脂;IgA-RF食物抗體和病原抗體,皮膚病理檢查,IgA沿毛細(xì)血管沉積敏感性:75%特異性:88%常伴C3沉積如果有其它成分沉積,應(yīng)當(dāng)懷疑其它疾病,IgA腎病的病理表現(xiàn),病理表現(xiàn),光學(xué)顯微鏡：最多見是系膜增生性病變其它可見輕微病變；局灶增生性膜增殖性改變；毛細(xì)血管內(nèi)增生新月體腎炎；局灶節(jié)段性腎小球硬化增生硬化性病變免疫熒光：以IgA為主電子顯微鏡：系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積,病理類型多樣,免疫熒光檢查,沉積物為IgA1多聚體可伴少量IgG、IgM沉積可伴纖維蛋白沉積:常有新月體可伴毛細(xì)血管襻沉積:病情較重,腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主,可伴C3沉積,電子顯微鏡檢查,巨塊狀電子致密物系膜區(qū)基底膜,型輕微病變,腎小球輕度系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生無硬化、新月體、球囊粘連腎間質(zhì)和血管無病變,病理分型,型局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變,腎小球系膜細(xì)胞輕度增生局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變無新月體腎間質(zhì)和血管無病變,病理分型,型局灶增生性腎小球病變,腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生50%，病變可呈節(jié)段性或球形新月體、球囊粘連腎間質(zhì)和血管無病變,病理分型,型晚期慢性腎小球病變,腎小球嚴(yán)重系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生40%硬化腎間質(zhì)和血管間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化小管萎縮腎內(nèi)小動(dòng)脈明顯增生,病理分型,IgA腎病的診斷及鑒別診斷,診斷,確診必須依靠免疫病理結(jié)果,IgA腎病的臨床病理特點(diǎn),潛伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性紅細(xì)胞尿腰痛多見臨床表現(xiàn)多樣病理表現(xiàn)多樣以IgA沉積為主多種病變并存,鑒別診斷,和其它原因血尿鑒別鏈球菌感染后急性腎炎薄基底膜腎病AlportSyndrome與繼發(fā)性腎臟IgA沉積為主的疾病鑒別強(qiáng)直性脊柱炎酒精性肝硬化狼瘡性腎炎腰痛:婦女使用避孕藥,IgA腎病的治療原則,IgA腎病可選治療措施,可能的病因防治減少食物的抗原性降低血清IgA水平預(yù)防感染抗生素扁桃體切除控制血壓ACEI/ARB應(yīng)用減少尿蛋白激素和細(xì)胞毒藥物其他魚油,IgA腎病治療指南日本腎臟病協(xié)會(huì),預(yù)后較好和預(yù)后相對(duì)較好組生活注意定期隨診預(yù)后相對(duì)較差和預(yù)后較差組飲食治療腎上腺皮質(zhì)激素？抗凝治療？抗血小板抗高血壓,IgA腎病患者，尤其存在高血壓或蛋白尿患者，治療應(yīng)首選ACEI/ARB。持續(xù)大量蛋白尿伴鏡下血尿的患者應(yīng)給予甲強(qiáng)龍/隔月一次和強(qiáng)的松/隔日一次的干預(yù)治療進(jìn)展性腎功能不全的患者，可考慮強(qiáng)的松聯(lián)合CTX繼而阿AZA的治療具有預(yù)后不良指征的患者應(yīng)服用大劑量魚油（omega-3fattyacid）,Thekidney,seventhedition,Brenner,2004,IgA腎病治療指南TheKidney,控制血壓,血壓控制標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白1g/d：125/75ACEI的潛在好處減少尿蛋白減輕系膜基質(zhì)增生抑制炎癥,急性病變的治療,抗生素沖擊治療血漿置換,激素的使用問題,腎臟病變輕微，大量蛋白尿使用激素可以減少尿蛋白，穩(wěn)定腎功能腎臟病變輕微，中等量蛋白尿使用激素可以延緩腎功能進(jìn)展腎臟呈慢性病變使用激素?zé)o效,小結(jié),？,目前臨床研究缺少大樣本長(zhǎng)期RCT研究日本2003年臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)激素抗血小板抗凝治療意大利薈萃分析更強(qiáng)調(diào)細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用中國(guó)缺乏高水平研究,IgA腎病治療,IgA腎病的治療總結(jié),根據(jù)臨床表現(xiàn)的治療方案隱匿性腎炎慢性腎炎根