抗痙攣的康復(fù)處理醫(yī)學(xué)PPT.ppt

肌肉痙攣的康復(fù)治療,2,肌肉,肌肉：人體最主要的運(yùn)動(dòng)器官,骨骼肌是機(jī)體賴以完成隨意運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器官分類：伸肌與屈肌/內(nèi)收肌與外展??；原動(dòng)肌與拮抗肌伸?。涸谥绷⒆藙?shì)中起特殊作用，主要是使機(jī)體各部分抵抗重力作用，生理學(xué)上稱之為伸肌，如腓腸肌和指總伸肌屈?。号c伸肌在相反方向上作用于關(guān)節(jié)的肌肉，如上肢的肱二頭肌和下肢的腘繩肌,3,肌肉張力,概念：醫(yī)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被檢查者的肢體時(shí)所感覺到的阻力一定的肌肉張力是人們進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)、完成日常生活活動(dòng)功能所必需的基本條件之一分類：正常過低過高,肌肉張力的范圍,軟癱,張力低下,僵硬,正常肌肉張力范圍,肌張力增高,肌肉痙攣（Spasticity）(Lance,1980),一種肌肉張力超出正常的狀態(tài)運(yùn)動(dòng)障礙速度依賴性張力性牽張反射增高牽張反射興奮性增高夸張的肌腱反應(yīng)（Exaggeratedtendonjerks）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一改變了的運(yùn)動(dòng)單位對(duì)感覺和中樞指令信號(hào)的反應(yīng)性活動(dòng)，導(dǎo)致同步收縮、集團(tuán)運(yùn)動(dòng)和異常的姿勢(shì)控制(Wiesendanger,1991),概念的更新,Lance1980amotordisordervelocitydependentincreaseinmuscletoneexaggeratedtendonreflexesapositivecomponentoftheUMNsyndrome運(yùn)動(dòng)障礙速度依賴性的肌張力增高，腱反射亢進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽性表現(xiàn),Pandyanetal,2004Disorderedsensori-motorcontrol,resultingfromanuppermotorneuronelesion,presentingasintermittentorsustainedinvoluntaryactivationofmuscles.感覺運(yùn)動(dòng)控制障礙上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致呈現(xiàn)間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活,發(fā)生率和病因,美國(guó)：500,000痙攣患者中風(fēng)CVA:35%腦外傷TBI:50%腦癱CP:90%多發(fā)性硬化MS:37-78%脊髓損傷SCI:40%其它,病理生理學(xué),*傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮與抑制沖動(dòng)不平衡-由于缺少下行性抑制傳入，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高,痙攣的病理生理學(xué),*下行通路影響位于前角的Renshaw細(xì)胞，后者抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的反復(fù)放電-損傷使得Renshaw細(xì)胞的活動(dòng)下降抑制活動(dòng)下降-這導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在主動(dòng)或被動(dòng)牽伸肌肉時(shí)的牽張反射中快速反復(fù)放電.,痙攣的病理生理學(xué),*下行通路還抑制Golgi腱器官-由于損傷導(dǎo)致GTO抑制缺乏牽張反射興奮,與痙攣有關(guān)的癥狀,陽性癥狀肌張力增高腱反射亢進(jìn)陣攣屈肌反射釋放：Babinski,整體協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式,陰性癥狀癱瘓精細(xì)控制靈巧性疲勞早期肌肉張力低下,(Young,1989;Young,1997),不自主運(yùn)動(dòng)障礙（InvoluntaryMovementDisorders）,肌張力障礙（Dystonia）:Abnormalposturing,twisting,orrepetitivemovements舞蹈癥（Chorea）:Irregulardance-likemovements多動(dòng)（Athetosis）:Writhing,distalmovements舞蹈樣多動(dòng)（Choreoathetosis）:Combinationbothchoreaandathetosis共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）:Flailingmovements,wide-basedgait,13,與痙攣臨床表現(xiàn)相關(guān)的力,肌肉收縮的動(dòng)態(tài)力軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分,14,動(dòng)態(tài)痙攣現(xiàn)象,陣攣協(xié)同模式屈肌和伸肌痙攣痙攣性張力異常緩慢用力活動(dòng)模式不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),15,肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力平衡改變,屈肌,伸肌,痙攣或攣縮的屈肌,伸肌,16,靜態(tài)痙攣現(xiàn)象,肌肉痙攣的繼發(fā)改變肌肉攣縮肌肉僵硬其它軟組織僵硬(皮膚、血管等)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)囊僵硬其它：肌肉纖維化、疼痛等,17,肌肉痙攣的影響,痙攣對(duì)患者的影響-益處,保持肌肉的質(zhì)量痙攣可使肌肉對(duì)靜脈起唧筒作用而減少深部靜脈血栓（DVT）的危險(xiǎn)可幫助維持姿勢(shì)即使不負(fù)重與廢用，痙攣能維持骨的礦化有助于ADL活動(dòng)（如下肢伸肌痙攣有助于站立與行走）可使癱瘓肢體的下墜性水腫減輕,痙攣對(duì)患者的影響-害處,陣攣、髖內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的剪刀樣狀態(tài)與屈肌痙攣影響站立平衡伸肌痙攣與陣攣影響步行的邁步期痙攣狀態(tài)使隨意運(yùn)動(dòng)減慢（即速度依賴性張力增高）屈肌與伸肌痙攣影響床上與輪椅上的體位，使皮膚破損張力性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣有發(fā)生攣縮的危險(xiǎn)自發(fā)性痙攣影響睡眠髖屈肌與內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰部衛(wèi)生與性功能活動(dòng)痙攣或陣攣妨礙ADL，如進(jìn)食、駕車雖然多數(shù)張力增高不痛，但連續(xù)屈肌痙攣引起疼痛,常見動(dòng)態(tài)和靜態(tài)肌力失衡的表現(xiàn),上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi),下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸,痙攣的上肢常見模式,肩內(nèi)收屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指向掌心,屈肘/握拳,握拳拇指向掌心,肩內(nèi)收、屈腕，屈肘,痙攣的下肢常見模式,馬蹄內(nèi)翻足屈趾伸膝股內(nèi)收屈髖,股內(nèi)收:痙攣的內(nèi)收肌導(dǎo)致出現(xiàn)“剪刀樣步態(tài)”，它使得行走時(shí)足掌的支撐面變狹小。.,膝僵直：可見膝部呈持續(xù)伸直狀態(tài)，并有明顯的馬蹄內(nèi)翻足注意！患肢足跟沒有接觸到輪椅的踏板。,下肢異常模式,雙側(cè),單側(cè),拇趾背伸,大腿內(nèi)收/足下垂,動(dòng)態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理,動(dòng)態(tài)因素“放松”痙攣肌肉,靜態(tài)因素糾正靜態(tài)畸形,UMN現(xiàn)象導(dǎo)致的臨床問題,相關(guān)癥狀被動(dòng)功能障礙個(gè)人生活料理體位主動(dòng)功能障礙肢體活動(dòng)運(yùn)動(dòng),癥狀,疼痛僵硬陣攣*屈肌和伸肌痙攣外觀異常動(dòng)作費(fèi)力、遲緩、不協(xié)調(diào),Clonusrecordingduringelbowextension,*,*,被動(dòng)功能:個(gè)人料理障礙,治療前,治療后,小指、中指嚴(yán)重屈曲，難以清潔手掌和手指,屈指肌BOTOX注射后癥狀改善,被動(dòng)功能:體位,體位:進(jìn)食坐睡,主動(dòng):肢體應(yīng)用障礙,上肢取抓移動(dòng)放開,治療前,治療后,主動(dòng):運(yùn)動(dòng)問題,足下垂/內(nèi)翻使足外側(cè)緣承重，導(dǎo)致疼痛溶解神經(jīng)治療(neurolysis)后癥狀改善,(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦卒中肌痙攣病人多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致),評(píng)估病人肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧）或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形,沒有治療必要,否,是,功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛,技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動(dòng)范圍,啟動(dòng)綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案）第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激;2.健康教育第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)第三階梯：1.治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用第四階梯：1.以Baclofen為代表的口服抗痙攣藥物的使用；2.以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：1.肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。,病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)確定病人和照顧者的目標(biāo),痙攣治療程序,痙攣處理中治療師的作用,評(píng)估和教育患者指導(dǎo)患者制定目標(biāo)提供康復(fù)干預(yù):減輕陽性體征的影響改善陰性體征對(duì)痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢,41,痙攣的評(píng)定,痙攣評(píng)定的目的：了解痙攣程度了解痙攣對(duì)患者的影響有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素確定治療措施治療方法的效果監(jiān)測(cè),42,痙攣的評(píng)定,臨床評(píng)定方法:測(cè)量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻力Ashworth量表鐘擺試驗(yàn)肢體變速角度位移時(shí)扭力測(cè)量電生理學(xué)方法,43,痙攣的評(píng)定,了解痙攣程度:臨床評(píng)定方法:Ashworth方法（0-4級(jí)）0無肌張力的增加肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放+肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)較小的阻力肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)神經(jīng)生理學(xué)評(píng)定：H反射、F波,44,痙攣評(píng)定:電生理學(xué)方法,肌電圖分析肌肉放電頻率低于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的患者在表面EMG檢查中，?？梢娀颊哌M(jìn)行原動(dòng)肌激活時(shí)有拮抗肌的突發(fā)性活動(dòng)肌肉活動(dòng)時(shí)機(jī)異常F波為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池被逆向激活時(shí)的回返放電反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池興奮性明顯痙攣的慢性患者，F(xiàn)波出現(xiàn)率和波幅均增高，F(xiàn)波與M波的最大波幅之比也上升波形復(fù)雜化,痙攣的評(píng)定,了解痙攣對(duì)患者的影響:ADLsBIFIM步態(tài)疼痛照料/護(hù)理難度,痙攣的評(píng)定,有否增強(qiáng)和加重痙攣的因素關(guān)節(jié)攣縮壓瘡小便潴留、泌尿系感染便秘、痔瘡骨折、關(guān)節(jié)脫位等精神情緒緊張等體位不良、衣著過緊DVT,痙攣的治療,治療目標(biāo)：緩解癥狀,如疼痛改善改善肢體使用和運(yùn)動(dòng)改善個(gè)人料理和體位改善生活質(zhì)量美觀延緩或避免手術(shù),痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo),臨床治療注意事項(xiàng),注意陰陽平衡：過度治療陽性的痙攣癥狀，有可能使陰性癥狀過度暴露，所以痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治療）推理要謹(jǐn)慎：即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會(huì)減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無力和缺乏自主運(yùn)動(dòng)。這在痙攣的治療過程中必須作為一個(gè)重要的概念，貫穿始終。痙攣療效不佳尋找原因：治療方法合適否誘發(fā)因素去除否,痙攣患者的治療選擇,患者,鞘內(nèi)巴氯芬治療,口服藥物,康復(fù)治療,骨科手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù),藥物注射治療,痙攣的治療,治療中需考慮的因素：病程(Durationofspasticity)嚴(yán)重程度(Severity)分布(Distribution)損傷部位(Locusofinjury)合并情況(Co-morbidities)攣縮認(rèn)知抑郁,痙攣處理原則,早期干預(yù)Earlyintervention綜合治療Combinationtherapy小組治療Teameffort,痙攣的治療,積極治療原發(fā)病針對(duì)痙攣的一般治療消除抑郁和焦慮狀態(tài)預(yù)防傷害性刺激病員和家屬教育正確的體位與姿勢(shì)、增大支撐面日常ROM和牽張訓(xùn)練,治療選擇,問題局灶性（Focal）多灶性（Multi-focal）區(qū)域性（Regional）全身性（Generalized）,干預(yù)對(duì)靶肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療對(duì)選擇的肌肉進(jìn)行注射/手術(shù)/物理治療鞘內(nèi)藥物注射/后索刺激器全身用藥,痙攣的治療方法,藥物治療口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene)局部阻滯：苯酚、肉毒毒素物理治療運(yùn)動(dòng)療法：主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；Bobath、Rood、PNF電療：神經(jīng)肌肉電刺激、電體操、直腸電刺激熱療、冷療、水療、超聲充氣夾板傳統(tǒng)療法(針灸、按摩)手術(shù)治療選擇性脊神經(jīng)后根切斷、肌腱切斷、神經(jīng)切斷功能訓(xùn)練（ADL）,56,口服藥物,優(yōu)點(diǎn)非侵入性，暫時(shí)性對(duì)于某些患者效果好缺點(diǎn)難于達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)可能難于做到按時(shí)服藥副作用:困倦、張力低下、無力可使療效受到限制,57,注射治療,麻醉劑/診斷性神經(jīng)阻滯普魯卡因利多卡因神經(jīng)溶解破壞無水酒精苯酚,痙攣的物理治療,NDT：Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF手法：肌腱牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重、肌腱擠壓、震動(dòng)、輕刷電療：神經(jīng)肌肉電刺激生物反饋直腸電刺激溫度療法：熱療、冷療、水療、超聲充氣夾板功能訓(xùn)練,最大限度地進(jìn)行功能活動(dòng)