CAP起始治療無反應(yīng)的診斷及應(yīng)對(duì)ppt課件 - 副本.pptxVIP

社區(qū)獲得性肺炎初始治療無反應(yīng)的診斷及應(yīng)對(duì),.,CAP治療反應(yīng),治療天數(shù),012345678930,微生物應(yīng)答,臨床應(yīng)答,免疫應(yīng)答,1,2,3,A,1.肺泡內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,2.免疫反應(yīng)水平,3.癥狀和體征的嚴(yán)重度,細(xì)菌清除的天數(shù)不同的病人并不相同,肺炎嚴(yán)重程度,影像反應(yīng),4,4.肺內(nèi)炎癥病灶的清除,AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.,如何定義治療反應(yīng),時(shí)間點(diǎn),判斷標(biāo)準(zhǔn),判斷表述,1天,3天,7天,2周,一月,1.臨床癥狀和體征,2.理化指標(biāo),3.影像學(xué)表現(xiàn),治療失敗,病情進(jìn)展,無反應(yīng),吸收延遲,2,早期臨床惡化,早期臨床起效,晚期臨床起效,無反應(yīng)肺炎,晚期臨床惡化,3,4,1,5,2,B,A,ATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001,(天),肺炎的治療轉(zhuǎn)歸,3,疾病嚴(yán)重程度,正常CAP的治療反應(yīng)(2007ATS指南),4,臨床恢復(fù)(肺炎鏈球菌)退熱24天白細(xì)胞正常4天羅音消失7天2040%治療的3個(gè)階段起效期：13天，2472h是觀察初始治療是否有效的階段穩(wěn)定期：3天后，臨床癥狀和體征開始好轉(zhuǎn)恢復(fù)期：臨床癥狀和體征開始消失,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,臨床穩(wěn)定定義,NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.,CAP臨床穩(wěn)定時(shí)間,HalmEA,etal.JAMA.1998May13;279(18):1452-7.,6,住院CAP癥狀穩(wěn)定的時(shí)間,一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究。于3個(gè)大學(xué)和1社區(qū)教學(xué)醫(yī)院，686個(gè)住院CAP患者；評(píng)價(jià)住院CAP的癥狀恢復(fù)時(shí)間結(jié)果：平均2天心率和血壓恢復(fù)正常、平均3天體溫、呼吸頻率和氧飽和度恢復(fù)正常,Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.,7,CAP癥狀改善時(shí)間,在急診535個(gè)CAP患者經(jīng)過一個(gè)療程的抗菌藥物治療2周和6周評(píng)估原來的癥狀改善64%的患者1CAP相關(guān)臨床癥狀,MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.,患者臨床癥狀比例(%),正常CAP的治療反應(yīng)(2007ATS指南),影像學(xué)恢復(fù)50歲以下肺炎鏈球菌肺炎，4周，完全恢復(fù)僅60老年、COPD、酒精中毒、有菌血癥、及其它合并癥吸收25肺炎支原體吸收較肺炎鏈球菌快、嗜肺軍團(tuán)菌較肺炎鏈球菌慢延遲恢復(fù)的原因：宿主和細(xì)菌的因素老年存在合并癥多葉段肺炎酒精中毒,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,肺炎吸收相關(guān)的因素,10,單葉和多葉段肺炎的吸收時(shí)間,MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.,持續(xù)存在影像學(xué)異?？赡苄?診斷后時(shí)間(周),單葉段多葉段,Kaplan-Meier預(yù)測肺炎患者影像學(xué)恢復(fù)的時(shí)間的關(guān)系,單葉/多葉段肺炎吸收時(shí)間和年齡的相關(guān),持續(xù)存在影像學(xué)異?？赡苄?時(shí)間(周),持續(xù)存在影像學(xué)異?？赡苄?時(shí)間(周),MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.,不同病原體CAP的吸收時(shí)間,ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.,在不同病原體下，測定肺功能的影像特征的比例,臨床不穩(wěn)定的分類標(biāo)準(zhǔn),判定無反應(yīng)、惡化、不吸收的標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、呼吸頻率、啰音理化因素：白細(xì)胞、CRP、PCT影像學(xué)：進(jìn)展、不吸收、吸收慢判定的時(shí)間點(diǎn)？進(jìn)展或無反應(yīng)：24h、48h、72h、5d、7d不吸收或吸收延遲：2周、4周、12周,治療失?。篢reatmentfailure(TF)進(jìn)展性肺炎：短期，2448h治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50%治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克無反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，37d給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反應(yīng)。治療10以后沒有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤不吸收的肺炎：影像學(xué)的改變。24W經(jīng)過10d足夠的抗菌藥物治療，2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50%，4周沒有吸收。經(jīng)過10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善和惡化，或肺部的陰影12周沒有吸收,14,治療失敗的預(yù)后,Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-60,15,多項(xiàng)研究顯示：早期治療失敗患者并發(fā)癥，住院天數(shù)，入住ICU情況，總體死亡率都顯著增加,所有比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南),起始的治療不足：沒有覆蓋CAP常見致病菌或常見致病菌的耐藥情況少見病原體感染并發(fā)癥非感染性疾病,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,沒有覆蓋CAP常見致病菌或常見致病菌的耐藥情況治療不正規(guī)，沒有按照指南要求耐藥:DRSP、起始敏感變?yōu)槟退幉≡w估計(jì)不足：未覆蓋常見致病菌,17,無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南),MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,CAP常見致病菌主要包括肺炎鏈球菌，非典型病原體(如肺炎支原體，肺炎衣原體等)，流感嗜血桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,18,Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998),一項(xiàng)在10個(gè)歐洲國家進(jìn)行的26個(gè)前瞻性研究，共納入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情況等,肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見病原體,170/390,62/390,39/390,17/390,病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%),肺炎鏈球菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,嗜肺軍團(tuán)菌,從總體數(shù)據(jù)分析來看，在390例病原學(xué)檢測陽性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%,CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.,19,我國CAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位,2003-2004年我國CAP的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多,劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8,病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%),CARTIPS監(jiān)測研究提示：我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重,一項(xiàng)調(diào)查2009-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原菌,2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重呼吸氟喹諾酮類莫西沙星對(duì)呼吸道感染病原菌保持較好的抗菌活性,王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119.,各種抗菌藥物的耐藥率(%),我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重,我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%我國成人呼吸道感染患者中，肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率也達(dá)到了69%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.,兒童呼吸道感染患者,成人呼吸道感染患者,肺炎支原體耐藥率(%),少見病原體感染結(jié)核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸蟲等詳細(xì)的病史詢問是有幫助的，需考慮發(fā)病的流行環(huán)節(jié)及評(píng)估有無免疫抑制的情況存在,無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南),MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,并發(fā)癥感染相關(guān)的并發(fā)癥腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、腹膜炎膿胸非感染并發(fā)癥腎功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血癥、ARDS、急性心肌梗塞,無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南),24,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,非感染性疾病肺栓塞、充血性心功能不全、腫瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、炎癥性肺疾?。築OOP、Wegeners肉芽腫、結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、藥物相關(guān)的肺疾病、嗜酸性肺炎,無反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南),25,MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.,CAP臨床治療無反應(yīng)時(shí)需要考慮的問題,確認(rèn)治療無反應(yīng)是否觀察時(shí)間不夠?是否有些指標(biāo)在好轉(zhuǎn)？確認(rèn)是否按照CAP指南用藥?是否覆蓋的肺炎鏈球菌、不典型病原體是否考慮了肺炎鏈球菌耐藥的可能，劑量是否足夠是否按照指南分層用藥，是否考慮到了許多修正因素?,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,CAP臨床治療無反應(yīng)時(shí)需要考慮的問題,是否是特殊病原體?病毒、結(jié)核、真菌、PCP有否機(jī)械性的因素？有否阻塞性肺炎比如腫瘤或者異物的壓迫?是否忽視了引流或者其他遠(yuǎn)處的感染灶？肺膿腫、腦膿腫、心內(nèi)膜炎？骨髓炎？肝膿腫?是否是類似肺炎的非感染性原因?,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,類似肺炎的疾病,無反應(yīng)性肺炎的處理,確定治療無反應(yīng)確認(rèn)治療合理評(píng)價(jià)肺炎診斷尋找原因,29,根據(jù)再評(píng)估結(jié)果，針對(duì)無反應(yīng)性肺炎給予特定的治療：特殊病原體的針對(duì)性治療非感染性因素的處理并發(fā)癥的處理,CAP診斷微生物：血、痰、尿影像學(xué)重復(fù)胸片CT,并發(fā)癥膿腫、膿胸阻塞性因素醫(yī)院內(nèi)感染器官功能衰竭,非感染性因素炎癥性疾病藥物熱腫瘤,1條或多條：持續(xù)發(fā)熱新的浸潤影C-反應(yīng)蛋白或PCT持續(xù)升高新的器官功能衰竭,重新評(píng)估診斷,CAP治療無反應(yīng),CAP治療無反應(yīng)后，應(yīng)再次評(píng)估,JooGonalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315,為降低無反應(yīng)肺炎的發(fā)生，改善患者預(yù)后，早期初始選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煾鼮橹匾?31,CAP初始治療兼有診斷作用,肺炎的診斷是臨床診斷必須有治療反應(yīng)來確認(rèn)診斷從極端的角度來講：肺炎事實(shí)上都是回顧性的診斷肺炎的治療都是診斷性治療初始治療的正確與否影響CAP診斷,32,Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572,CAP:經(jīng)驗(yàn)性抗生素給藥方案和死亡率的關(guān)系,-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖甘類+其它抗生素,無抗假單胞活性的3代頭孢,無抗假單胞活性的3代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類,2代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯,氟喹諾酮,0.00,0,入院天數(shù),校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,12945個(gè)65歲以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析,33,常見方案,靜脈內(nèi)酰胺類聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類,單用內(nèi)酰胺類口服或靜脈,不覆蓋非典型病原體,單用大環(huán)內(nèi)酯類口服或靜脈,耐藥,一項(xiàng)關(guān)于：阿奇霉素治療耐藥肺炎鏈球菌引起CAP的臨床失敗研究,一項(xiàng)關(guān)于：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌引起CAP的綜述,Meta分析：治療失敗與耐藥大環(huán)內(nèi)酯類關(guān)系,Meta分析:與大環(huán)內(nèi)酯類相比，臨床治療CAP更傾向于選擇氟喹諾酮類藥物治療,治療失敗和起始抗菌藥物治療關(guān)系,OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611618.,與常見抗菌治療方案相比，在不同病情嚴(yán)重程度不同，初始使用莫西沙星治療顯著降低治療失敗發(fā)生率,治療失敗和起始抗菌藥物治療關(guān)系,OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611618.,與常見抗菌治療方案相比，初始使用莫西沙星治療失敗率低,P0.001,死亡率(%),住院期間共88例CAP患者(7.1)死亡。既往治