失眠病例觀察表2015.01.16.doc

編號：針刺和艾灸治療失眠的臨床對照研究病例觀察表 姓 名 日 期 知情同意書研究單位：上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所尊敬的患者：我們邀請您參加正在進行“針刺和艾灸治療失眠的臨床對照研究”。該研究的承擔單位為上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所。1. 疾病介紹：失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體驗。2. 研究目的：本臨床研究是采用以針刺為主治療失眠，通過本項研究，可以對該療法的臨床療效進行綜合評價，驗證該療法的有效性，為原發(fā)性失眠的中醫(yī)針灸治療提供可靠的臨床資料和理論依據(jù)。3. 該療法的受益：在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺或艾灸治療該病可以改善或緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。4. 治療過程、方法及療程：收集符合失眠診斷標準的病例60例納入研究，其中30例針刺治療，30例艾灸治療。治療隔天1次，2次為1個療程，共2個療程，療程結(jié)束我們會根據(jù)睡眠流行病學調(diào)查、阿森斯失眠量表AIS、匹茲堡睡眠品質(zhì)量表PSQI、焦慮SAS和抑郁SDS量表進行療效評價，并將結(jié)果如實告之。5. 研究中的風險：如在針刺過程中出現(xiàn)暈針、皮下出血或其它不適，請立即告訴給您治療的醫(yī)師，我們將盡快采取相應(yīng)措施進行處理。6. 自愿原則：您的參加完全出于您的自愿。我們希望您能堅持完成本研究，因為您的參與將為病友提供可參考的醫(yī)療信息。7. 研究之退出與中止：您可自由決定是否參加本研究。研究過程中，您不須任何理由，可隨時撤銷同意，退出研究，且不會引起任何不愉快或影響日后的醫(yī)療照顧。此外，您已充分了解必要時，醫(yī)師亦可能中止該研究之進行。8. 保護隱私：試驗所得數(shù)據(jù)可能發(fā)表于學術(shù)雜志，但不會公布您的姓名，同時研究者將謹慎維護您的隱私權(quán)，如果發(fā)表試驗結(jié)果，您的身份仍將保密。研究者、稽查人員及倫理委員會在不危害您的隱私情況下，依法有權(quán)檢視您的數(shù)據(jù)。我已經(jīng)詳細閱讀了以上內(nèi)容，同意參加上述課題研究?；颊吆炞?日 期 一般資料性別 民族 身高 體重 Kg出生年月日 婚姻 職業(yè) 電話 住址 主訴：現(xiàn)病史：舌象： 脈象：既往史：個人史;家族史:輔檢:初步診斷:診療意見:睡眠流行病學調(diào)查問卷社會人口學資料:性別：男 女 年齡：_ 歲工作情況：您的工作是：全職 兼職 其他您的工作有倒班嗎：是 否您是：無工作 學生 家庭主婦 男士 退休 其他睡眠狀況評估:您平時何時入睡？ 工作日： 時 分 休息日： 時 分您平時何時醒來？ 工作日： 時 分 休息日： 時 分您入睡需要多長時間？ 工作日： 時 分 休息日： 時 分您經(jīng)常打盹（小睡）嗎？是 否（1） 您經(jīng)常午睡嗎？工作日：是 否 如果是，多長時間？ 時 分休息日：是 否 如果是，多長時間？ 時 分（2） 除午睡外，您還打盹（小睡）嗎？工作日：是 否 如果是，多長時間？ 時 分休息日：是 否 如果是，多長時間？ 時 分（3） 總的來說，您認為您睡得好嗎？是 否 如果答是，轉(zhuǎn)至（4）如果答否：您的睡眠困難持續(xù)多久了？有 天 周 月 年您采取了哪些方法解決睡眠困難問題？ 看醫(yī)生是 否 喝中藥是 否 少喝茶或咖啡是 否 喝含酒精飲料是 否 沒用什么方法是 否 服用處方安眠藥是 否（4）如果答是您第一次服用安眠藥，是醫(yī)生的建議 親戚朋友的建議 其他您經(jīng)常服用安眠藥嗎？最多每周一次 每周到次 每晚 總的來說，您滿意現(xiàn)在的治療方案嗎？是 否初次就診阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）對于以下列出的問題，如果在過去一個月內(nèi)每星期至少發(fā)生三次在您身上，就請您圈點相應(yīng)的自我評估結(jié)果。入睡時間（關(guān)燈后到睡著的時間）：沒問題：輕微延遲：顯著延遲：延遲嚴重或沒有睡覺夜間蘇醒：沒問題：輕微影響：顯著影響：嚴重影響或沒有睡覺比期望的時間早醒：沒問題：輕微提早：顯著提早：嚴重提早或沒有睡覺總睡眠時間：足夠：輕微不足：顯著不足：嚴重不足或沒有睡覺總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）：滿意：輕微不滿：顯著不滿：嚴重不滿或沒有睡覺白天情緒：正常：輕微低落：顯著低落：嚴重低落白天身體功能（體力精神，如記憶力、認知和注意力等）：足夠：輕微影響：顯著影響：嚴重影響白天思睡：無思睡：輕微思睡：顯著思睡：嚴重思睡匹茲堡睡眠品質(zhì)量表（PSQI）條目1：近1個月，晚上上床睡覺通常為_點鐘。條目2：近1個月，從上床到入睡通常需要_分鐘。條目3：近1個月，通常早上_點起床條目4：近1個月，每夜通常實際睡眠_小時（不等于臥床時間）。條目5：近1個月 ，因下列情況影響睡眠而煩惱：5a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5b.夜間易醒或早醒（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5c.夜間去廁所（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5d.呼吸不暢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5e.咳嗽或鼾聲高（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5f.感覺冷（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5g.感覺熱（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5h.做惡夢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5i.疼痛不適（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5j.其它影響睡眠的事情（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周如有，請說明：_條目6：近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量（1）很好 （2）較好 （3）較差 （4）很差條目7：近1個月，您用藥物催眠的情況（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目8：近1個月，您常感到困倦嗎（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目9：近1個月，您做事情的精力不足嗎（1）沒有 （2）偶爾有 （3）有時有 （4）經(jīng)常有焦慮自評量表（SAS）填表注意事項：下面有20條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在右側(cè)適當?shù)臄?shù)字上劃一個鉤沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有1.我覺得比平常容易緊張或著急12342.我無緣無故地感到害怕12343.我容易心裡煩亂或覺得驚恐12344.我覺得我可能將要發(fā)瘋12345.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不行43216.我手腳發(fā)抖打顫12347.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱12348.我感覺容易衰弱和疲乏12349.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著432110.我覺得心跳得很快123411.我因為一陣陣頭暈而苦惱123412.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413.我吸氣呼氣都感到很容易432114.我的手腳麻木和刺痛123415.我因為胃痛和消化不良而苦惱123416.我常常要小便123417.我的手腳常常是干燥溫暖的432118.我臉紅發(fā)熱123419.我容易入睡并且一夜睡得很好432120.我做惡夢1234SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修訂版）請根據(jù)您最近一周的感覺來進行評分1、 我感到情緒沮喪，郁悶沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)2*、 我感到早晨心情最好持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有3、 我要哭或想哭沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)4、 我夜間睡眠不好沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)5*、 我吃飯像平時一樣多持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有6*、 我的性功能正常持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有7、 我感到體重減輕沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)8、 我為便秘煩惱沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)9、 我的心跳比平時快沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)10、 我無故感到疲勞沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)11*、我的頭腦像往常一樣清楚持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有12*、我做事情像平時一樣不感到困難持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有13、 我坐臥不安，難以保持平靜沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)14*、我對未來感到有希望持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有15、 我比平時更容易激怒沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)16*、我覺得決定什么事很容易持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有17*、我感到自已是有用的和不可缺少的人持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有18*、我的生活很有意義持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有19、 假若我死了別人會過得更好沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)20*、我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有經(jīng)過 次治療阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）對于以下列出的問題，如果在過去一個月內(nèi)每星期至少發(fā)生三次在您身上，就請您圈點相應(yīng)的自我評估結(jié)果。入睡時間（關(guān)燈后到睡著的時間）：沒問題：輕微延遲：顯著延遲：延遲嚴重或沒有睡覺夜間蘇醒：沒問題：輕微影響：顯著影響：嚴重影響或沒有睡覺比期望的時間早醒：沒問題：輕微提早：顯著提早：嚴重提早或沒有睡覺總睡眠時間：足夠：輕微不足：顯著不足：嚴重不足或沒有睡覺總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）：滿意：輕微不滿：顯著不滿：嚴重不滿或沒有睡覺白天情緒：正常：輕微低落：顯著低落：嚴重低落白天身體功能（體力精神，如記憶力、認知和注意力等）：足夠：輕微影響：顯著影響：嚴重影響白天思睡：無思睡：輕微思睡：顯著思睡：嚴重思睡匹茲堡睡眠品質(zhì)量表（PSQI）條目1：近1個月，晚上上床睡覺通常為_ _點鐘。條目2：近1個月，從上床到入睡通常需要_ 分鐘。條目3：近1個月，通常早上_ _ 點起床條目4：近1個月，每夜通常實際睡眠_ 小時（不等于臥床時間）。條目5：近1個月 ，因下列情況影響睡眠而煩惱：5a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5b.夜間易醒或早醒（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5c.夜間去廁所（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5d.呼吸不暢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5e.咳嗽或鼾聲高（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5f.感覺冷（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5g.感覺熱（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5h.做惡夢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5i.疼痛不適（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5j.其它影響睡眠的事情（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周如有，請說明：_條目6：近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量（1）很好 （2）較好 （3）較差 （4）很差條目7：近1個月，您用藥物催眠的情況（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目8：近1個月，您常感到困倦嗎（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目9：近1個月，您做事情的精力不足嗎（1）沒有 （2）偶爾有 （3）有時有 （4）經(jīng)常有焦慮自評量表(SAS)填表注意事項：下面有20條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在右側(cè)適當?shù)臄?shù)字上劃一個鉤沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有1.我覺得比平常容易緊張或著急12342.我無緣無故地感到害怕12343.我容易心裡煩亂或覺得驚恐12344.我覺得我可能將要發(fā)瘋12345.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不行43216.我手腳發(fā)抖打顫12347.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱12348.我感覺容易衰弱和疲乏12349.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著432110.我覺得心跳得很快123411.我因為一陣陣頭暈而苦惱123412.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413.我吸氣呼氣都感到很容易432114.我的手腳麻木和刺痛123415.我因為胃痛和消化不良而苦惱123416.我常常要小便123417.我的手腳常常是干燥溫暖的432118.我臉紅發(fā)熱123419.我容易入睡并且一夜睡得很好432120.我做惡夢1234SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修訂版）請根據(jù)您最近一周的感覺來進行評分1、 我感到情緒沮喪，郁悶沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)2*、 我感到早晨心情最好持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有3、 我要哭或想哭沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)4、 我夜間睡眠不好沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)5*、 我吃飯像平時一樣多持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有6*、 我的性功能正常持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有7、 我感到體重減輕沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)8、 我為便秘煩惱沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)9、 我的心跳比平時快沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)10、 我無故感到疲勞沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)11*、我的頭腦像往常一樣清楚持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有12*、我做事情像平時一樣不感到困難持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有13、 我坐臥不安，難以保持平靜沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)14*、我對未來感到有希望持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有15、 我比平時更容易激怒沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)16*、我覺得決定什么事很容易持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有17*、我感到自已是有用的和不可缺少的人持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有18*、我的生活很有意義持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有19、 假若我死了別人會過得更好沒有 有時 經(jīng)常 持續(xù)20*、我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西持續(xù) 經(jīng)常 有時 沒有經(jīng)過 次治療阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）對于以下列出的問題，如果在過去一個月內(nèi)每星期至少發(fā)生三次在您身上，就請您圈點相應(yīng)的自我評估結(jié)果。入睡時間（關(guān)燈后到睡著的時間）：沒問題：輕微延遲：顯著延遲：延遲嚴重或沒有睡覺夜間蘇醒：沒問題：輕微影響：顯著影響：嚴重影響或沒有睡覺比期望的時間早醒：沒問題：輕微提早：顯著提早：嚴重提早或沒有睡覺總睡眠時間：足夠：輕微不足：顯著不足：嚴重不足或沒有睡覺總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）：滿意：輕微不滿：顯著不滿：嚴重不滿或沒有睡覺白天情緒：正常：輕微低落：顯著低落：嚴重低落白天身體功能（體力精神，如記憶力、認知和注意力等）：足夠：輕微影響：顯著影響：嚴重影響白天思睡：無思睡：輕微思睡：顯著思睡：嚴重思睡匹茲堡睡眠品質(zhì)量表（PSQI）條目1：近1個月，晚上上床睡覺通常為_點鐘。條目2：近1個月，從上床到入睡通常需要_分鐘。條目3：近1個月，通常早上_點起床條目4：近1個月，每夜通常實際睡眠_小時（不等于臥床時間）。條目5：近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：5a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5b.夜間易醒或早醒（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5c.夜間去廁所（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5d.呼吸不暢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5e.咳嗽或鼾聲高（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5f.感覺冷（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5g.感覺熱（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5h.做惡夢（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5i.疼痛不適（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周5j.其它影響睡眠的事情（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周如有，請說明：_條目6：近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量（1）很好 （2）較好 （3）較差 （4）很差條目7：近1個月，您用藥物催眠的情況（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目8：近1個月，您常感到困倦嗎（1）無 （2）1次/周 （3）12次/周 （4）3次/周條目9：近1個月，您做事情的精力不足嗎（1）沒有 （2）偶爾有 （3）有時有 （4）經(jīng)常有焦慮自評量表（SAS）填表注意事項：下面有20條文字，請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在右側(cè)適當?shù)臄?shù)字上劃一個鉤沒有或很少有有時有大部分時間有絕大部分時間有1.我覺得比平常容易緊張或著急12342.我無緣無故地感到害怕12343.我容易心裡煩亂或覺得驚恐12344.我覺得我可能將要發(fā)瘋12345.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不行43216.我手腳發(fā)抖打顫12347.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱12348.我感覺容易衰弱和疲乏12349.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著432110.我覺得心跳得很快123411.我因為一陣陣頭暈而苦惱123412.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413.我吸氣呼氣都感到很容易432114.我的手腳麻木和刺痛123415.我因為