A7腺激素類似物與子宮內(nèi)膜異位癥郄明蓉.ppt

促性腺激素類似物與子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤（GnRH-a，Endometriosisandtumor）,四川大學(xué)華西二院婦產(chǎn)科,郄明蓉,GnRH-a1971年AndrewSchally分離、合成獲諾貝爾獎(jiǎng),穩(wěn)定性、受體親和性、緩釋（半衰期長(zhǎng)）、效價(jià)是天然100倍GnRH-A國(guó)際會(huì)議1988、1990、1993、1996、1999、2001、2003,諾雷德Zoladex作用機(jī)理,諾雷德(LHRHa),促性腺激素釋素類似物（1）GnRH-analogues,GnRH激動(dòng)劑（GnRH-agonists）Goserelin戈舍瑞林諾雷德Leuprorelin亮丙瑞林抑那通Triptorelin曲普瑞林達(dá)菲林Triptorelin曲普瑞林達(dá)必佳Buserelin普舍瑞林Nefarelin納法瑞林,GnRH-a的作用及應(yīng)用（1）,抑制（Suppress）性激素消耗下丘腦-垂體傳導(dǎo)的突觸前物質(zhì)，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LHFSH，抑制卵巢E2.P釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕斷狀態(tài)?！翱赡娴乃幬锶?shì)”治療-激素依賴性疾病：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌前列腺癌（睪酮），乳癌,GnRH-a的作用及應(yīng)用（2）,阻止（Inhibit）中樞性性早熟（CentralPrecociousPuberty，CPP）CPP-下丘腦-垂體-性腺軸提前發(fā)動(dòng)，青春期提前，8歲，10歲，年齡提前，性激素，GnRHtestGnRH-a垂體脫敏，分泌抑制，性激素，第2性癥退化，生長(zhǎng)減速,GnRH-a的作用及應(yīng)用（3）,控制（control）促性腺激素分泌的動(dòng)力學(xué)抑制FSH、LH預(yù)防過(guò)早黃素化，消除LH峰促進(jìn)卵泡生成、增加數(shù)量和卵的成熟ART-提供足夠數(shù)量的、良好質(zhì)量的卵子,GnRH-a的作用及應(yīng)用（4）,開(kāi)發(fā)（exploit）對(duì)外周組成細(xì)胞及細(xì)胞因子的作用某些局部組成的GnRH受體表達(dá)及存在GnRH結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮直接的抑制作用卵巢癌、乳癌、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥,末次用藥恢復(fù)排卵的日數(shù),平均為86天（3個(gè)月左右）,給藥量,病例數(shù),20406080100120（天）,1.88mg,44,3.75mg,111,79.5+56.7,86.4+26.9,諾雷德Zoladex-適應(yīng)癥,子宮內(nèi)膜異位癥子宮肌瘤輔助生育內(nèi)膜變薄前列腺癌乳腺癌,子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis),子宮內(nèi)膜異位癥定義,經(jīng)典：子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位生長(zhǎng)新的定義：子宮內(nèi)膜異位到子宮腔以外的部位為生理現(xiàn)象，當(dāng)異位的內(nèi)膜反復(fù)周期性出血，形成疾病并出現(xiàn)癥狀時(shí)，方能稱為子宮內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜異位癥病變的廣泛性,身體內(nèi)幾乎無(wú)所不及，依次是：卵巢、子宮直腸窩、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道、其他三型：卵巢型，腹膜型、深部結(jié)節(jié)型,子宮內(nèi)膜異位癥給患者的生活帶來(lái)許多痛苦,83%出血經(jīng)期疼痛，其中4%是劇痛。58%性生活時(shí)發(fā)生疼痛。60%每個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則疼痛。83%正常生活，如工作、社交，受到了負(fù)面影響。不育與異位癥有相關(guān)性。不育婦女中有近40%患子宮內(nèi)膜異位癥。,子宮內(nèi)膜異位癥與不孕EMS患者中，30%50發(fā)生不孕不孕癥患者中，3058合并EMS(曹澤毅中華婦產(chǎn)科學(xué)北京:人民衛(wèi)生出社,1999,1264),EMS伴不孕的可能病因,一、解剖異常盆腔粘連腹膜炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子損傷大量纖維素和血性漿液滲出盆腔粘連輸卵管變形、阻塞或功能障礙,EMS伴不孕的可能病因,一、解剖異常盆腔粘連腹膜炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子損傷大量纖維素和血性漿液滲出盆腔粘連輸卵管變形、阻塞或功能障礙,二、卵巢功能障礙（一）卵泡發(fā)育異常卵細(xì)胞質(zhì)量下降卵巢微環(huán)境異常VEGFIL-6TNF-a贈(zèng)卵研究EMS卵子質(zhì)量下降,（二）EMS常伴黃素化未破裂卵泡綜合癥（LUFS）（三）EMS常伴黃體功能不全（四）EMS常伴高泌乳素血癥,三、子宮內(nèi)膜異常（一）子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常（二）“著床窗”細(xì)胞因子、粘附分子和免疫系統(tǒng)異常整合素抗層粘連蛋白抗子宮內(nèi)膜抗體C3補(bǔ)體,四、腹腔免疫系統(tǒng)異常（一）細(xì)胞免疫巨噬細(xì)胞（50）、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞噬精子巨噬細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子干擾生殖:趨化因子、氧化物、IL-1、TNF、PG（二）體液免疫非器官特異性抗體（抗磷脂抗體、抗組蛋白抗體、抗核抗體）器官特異性抗體（抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體）抗透明帶抗體、抗精子抗體,子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的和方針,減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā),治療方法,手術(shù)藥物手術(shù)+藥物,腹腔鏡手術(shù)是最好的治療,明確診斷、臨床分期（r-ASF）及妊娠評(píng)估分離粘連、恢復(fù)解剖、造口創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快妊娠率30-80%，期別間差異不顯著（I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%）反復(fù)手術(shù)不可取(卵巢損害),手術(shù)治療（1）手術(shù)目的：恢復(fù)解剖，分離粘連，破壞病灶，減少腹腔內(nèi)影響生育的細(xì)胞因子、炎癥因子，提高妊娠率。,(2)手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)后妊娠率與術(shù)前不孕的年限相關(guān)5年妊娠率5mm)被遺留EM深、隱、被忽略鏡下病變導(dǎo)致復(fù)發(fā)新病變的產(chǎn)生,藥物與手術(shù)聯(lián)合治療術(shù)前用藥(GnRH-a)，減少盆腹腔充血，易于手術(shù)清除病灶。術(shù)后用藥抑制手術(shù)遺漏或殘留病灶，防止復(fù)發(fā)。尤其期EMS,應(yīng)選擇藥物與手術(shù)聯(lián)合治療或ART,多數(shù)手術(shù)后妊娠于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)。,藥物治療,常用藥物作用機(jī)制E2水平主要副反應(yīng)孕激素假孕療法早卵泡期突破出血孕三烯酮（丹那唑、假絕經(jīng)療法早卵泡期男性化內(nèi)美通）肝損GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)絕經(jīng)期絕經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松藥物選擇：個(gè)體化,孕激素（Progestin）,通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌,并且使得子宮內(nèi)膜由增生期進(jìn)入分泌期.誘導(dǎo)EM蛻膜化、萎縮治療微小病灶有效主要副反應(yīng):水滯留,體重增加,油性皮膚,痤瘡和偶發(fā)的輕度多毛癥.抑郁和不規(guī)則出血,口服避孕藥,可引發(fā)無(wú)月經(jīng)，造成假孕選用低劑量雌激素避孕藥優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉，緩解疼痛缺點(diǎn)是對(duì)大病灶無(wú)效,副作用包括抑郁,體重增加,以及危險(xiǎn)的血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,孕三烯酮（Gestrinone）,一種中等強(qiáng)度的合成甾體,具有雄激素,抗雌激素和抗孕激素活性.誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜萎縮、閉經(jīng)半衰期長(zhǎng)，可一周兩次2.5mg副作用包括:起斑,痤瘡,油性皮膚,液體滯留,體重增加,多毛癥,嗓音改變,短暫的肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高,頭痛,胃腸道功能紊亂,性欲改變,潮熱,乳房縮小,緊張,抑郁,痙攣性疼痛,食欲改變,達(dá)那唑（Danazol）,20世紀(jì)70年代標(biāo)準(zhǔn)治療藥物至90年代已被GnRH-a取代缺點(diǎn)：雄激素作用,包括痤瘡、油性皮膚、多毛癥,聲音改變,男性化和體重增加對(duì)血脂有影響HDLLDL,藥物的療效的比較達(dá)那唑：卵巢內(nèi)膜樣囊腫僅30萎縮，對(duì)腹膜表面和卵巢表面的病灶療效更優(yōu)。孕三烯酮：療效與達(dá)那唑相似。GnRH-a：對(duì)中重度內(nèi)異癥的療效顯著優(yōu)于前兩者，治療后AFS評(píng)分下降，腫塊直徑縮小50，但停藥仍可能復(fù)發(fā)。其應(yīng)用以6個(gè)月療效優(yōu)于3個(gè)月，且早期治療可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。,臨床上GnRH激動(dòng)劑種類,化學(xué)名商品名半衰期相對(duì)生物強(qiáng)度戈那瑞林高樂(lè)肽24分鐘1Gonadorelin阿拉瑞林丙樂(lè)肽23小時(shí)15Alaelin戈舍瑞林諾雷德12小時(shí)100Goserelin(長(zhǎng)效)醋酸亮丙瑞林抑那通3小時(shí)5080Leuprorelin(長(zhǎng)效)曲普瑞林達(dá)必佳(長(zhǎng)效)50分鐘70100Tryptorelin達(dá)菲林那法瑞林4小時(shí)200Natarelin布舍瑞林75分鐘100Baserelin,可抑制雌激素產(chǎn)生,將血清雌激素濃度降低并維持至絕經(jīng)后水平輕松緩解子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀優(yōu)點(diǎn):無(wú)雄激素副作用無(wú)孕激素副作用對(duì)血脂無(wú)影響副作用低雌激素所致潮熱、陰道干燥失眠、情緒改變，頭痛,諾雷德(戈舍瑞林),GnRHa激動(dòng)劑副作用的處理,低雌激素癥狀夜間潮熱出汗舒樂(lè)安定陰道干燥，影響性生活倍美力軟膏歐維亭(E3栓)骨痛阿法骨化醇骨化三醇,GnRH-a治療EM引起的盆腔粘連機(jī)制與用途,E減少粘連形成生長(zhǎng)激素釋放素VEGFBasic-FGF（成纖維生長(zhǎng)因子）降低凝集過(guò)程，纖維形成的頻度、范圍及程度均下降改變血管的耐受性和免疫反應(yīng)抑制出血、減少纖維化、降低成纖維細(xì)胞侵入基質(zhì)減少盆腔炎癥程度,排除妊娠用藥時(shí)間黃體中期用藥卵泡期用藥(月經(jīng)第1-3天用藥)(為避免無(wú)排卵月經(jīng)過(guò)多可加用孕激素)療程3-6個(gè)月骨密度監(jiān)護(hù),應(yīng)用諾雷德(Zoladex)的一般原則,諾雷德(戈舍瑞林):在世界各地有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劑量,諾雷德3.6毫克每月一次或10.8毫克每三月一次亮丙瑞林美國(guó)、澳大利亞、西班牙:7.5毫克每月一次或22.5毫克每三月一次世界其他地方:3.757.5毫克每月一次或11.25毫克每三月一次,兒童：不推薦使用過(guò)量：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)諾雷德在體內(nèi)蓄積的證據(jù)。月經(jīng)恢復(fù)：諾雷德3.6mg治療的病人中,80%到第8周閉經(jīng),大多數(shù)病人在最后1次注射后第23到第142天之間(中位數(shù)47.4天)重新恢復(fù)月經(jīng).,禁忌癥和注意事項(xiàng),已知對(duì)藥過(guò)敏的病人哺乳妊娠妊娠期不宜使用諾雷德3.6mg，因?yàn)樵谌焉锲谑褂肎nRH激動(dòng)劑，理論上有引起流產(chǎn)和導(dǎo)致胎兒畸形的危險(xiǎn)。在GnRH激動(dòng)劑治療期間應(yīng)采用非激素的避孕方法。,藥物治療時(shí)可以有效的抑制病變但不能妊娠，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，因此目前有人提出一種不抑制排卵的非激素治療：細(xì)胞因子和免疫調(diào)節(jié)劑。人重組INF-a2b?目前很多免疫調(diào)節(jié)劑和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑都只限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在人體的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。,免疫治療,子宮腺肌病Adenomyosis,定義（1）,1925年Frankl首先采用子宮腺肌病(adenomyosisuteri)一詞。1927年Bird定義為“子宮內(nèi)膜良性侵入肌層，引起子宮彌慢性腫大。顯微鏡下見(jiàn)有異位的，但不屬新生物的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，其外包圍增生的子宮肌層。”此定義仍沿用至今。,定義（2）,由于正常子宮內(nèi)膜和肌層接界處常常不規(guī)則，因此，必須區(qū)別正常內(nèi)膜基底層的輕微下陷和子宮腺肌病對(duì)內(nèi)膜的侵入。1.關(guān)鍵是深度不同2.子宮腺肌病灶周圍有子宮肌層肥大，而正常接界處沒(méi)有3.測(cè)量子宮內(nèi)膜、肌層接界處和最鄰近病灶之間的距離，應(yīng)該為子宮肌層總厚度的25%,流行病學(xué)（1）,根據(jù)子宮切除標(biāo)本，子宮腺肌病發(fā)生率為5.7%-69.6%，幅度大的原因有：1.組織學(xué)定義不一2.切面數(shù)：有報(bào)告200連續(xù)病例的子宮切除標(biāo)本，取3切面（子宮肌層）為腺肌病有31%取6切面（前后壁）為腺肌病有61.5%3.只以子宮切除婦女作評(píng)估，有偏差,流行病學(xué)（2）,根據(jù)尸體解剖資料，子宮腺肌病的發(fā)生率有2個(gè)研究，分別為50%和53.7%（已經(jīng)子宮切除的病例除外）,流行病學(xué)（3）,生育與子宮腺肌病相關(guān)，因93%的腺肌病為已生育婦女生育可以保護(hù)異位癥，但又為腺肌病的危險(xiǎn)因素人種和肥胖未見(jiàn)與腺肌病有明顯相關(guān)性,發(fā)病機(jī)理,一般認(rèn)為基底層內(nèi)膜向下生長(zhǎng)進(jìn)入肌層，?？梢?jiàn)到基底層內(nèi)膜和其下方肌層中腺肌病灶直接相連子宮肌層對(duì)基底層內(nèi)膜侵入有易感性原發(fā)性：在新生兒期子宮內(nèi)膜周圍間葉層損害，可激發(fā)子宮間質(zhì)、平滑肌的異常發(fā)育繼發(fā)性：創(chuàng)傷如刮宮、肌瘤切除或剖宮產(chǎn)，可引起子宮內(nèi)膜的“良性侵入”肌層,子宮內(nèi)膜侵入肌層的激發(fā)機(jī)理（1）,1.組織學(xué)研究子宮內(nèi)膜功能層的細(xì)胞增殖（有絲分裂、核的DNA合成）最明顯，是胚胎種植處；子宮內(nèi)膜基底層是功能層變性脫落后內(nèi)膜再生的來(lái)源。在再生階段，基底層腺體上皮細(xì)胞直接與內(nèi)膜間質(zhì)的紡錘狀細(xì)胞接觸。從超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)微絲/柱狀系統(tǒng)和細(xì)胞漿偽足突出，形成阿米巴樣收縮和伸展性移位。,子宮內(nèi)膜侵入肌層的激發(fā)機(jī)理（2）,2.免疫學(xué)研究腺肌病肌層中巨噬細(xì)胞增加，激活Th和B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抗磷脂自身抗體存在；IgS或補(bǔ)體成分沉積內(nèi)膜肌層交界處富含活化Th細(xì)胞，其最大抑制此處內(nèi)膜生長(zhǎng)，可能腺肌癥子宮由于缺少活化T細(xì)胞，促使基底層內(nèi)膜生長(zhǎng),子宮內(nèi)膜侵入肌層的激發(fā)機(jī)理（3）,3.內(nèi)分泌研究腺肌癥肌層中芳香酶和雌激素硫酸酶活性高于鄰近的正常肌層，并較平滑肌瘤中高腺肌癥組織產(chǎn)生雌激素，腺肌癥病例月經(jīng)血中E2濃度（30pg/ml），高于無(wú)腺肌癥的正常排卵周期婦女動(dòng)物模型證明：高濃度催乳素、雌激素和孕酮均可誘發(fā)鼠子宮腺肌癥,子宮內(nèi)膜侵入肌層的激發(fā)機(jī)理（4）,4.激素受體用免疫組化痕跡技術(shù)測(cè)定基底層內(nèi)膜和腺肌癥內(nèi)膜均存在高水平的ER和PR。雌激素介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)必需有ER為先決條件用原位雜交和免疫組化研究，發(fā)現(xiàn)腺肌癥內(nèi)膜腺體表達(dá)HCG/LH受體mRNA和免疫反應(yīng)受體蛋白高于非腺肌癥內(nèi)膜腺體，而受體表達(dá)增加與形成腺肌癥病灶有關(guān)。,子宮內(nèi)膜侵入肌層的激發(fā)機(jī)理（5）,5.體外研究子宮內(nèi)膜細(xì)胞侵入指數(shù)（invasionindex）與轉(zhuǎn)移性膀胱細(xì)胞株相似，此種侵入能力有利于基底層內(nèi)膜擴(kuò)展伸入肌層子宮內(nèi)膜間質(zhì)中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生tenascin，是一種纖連蛋白（fibronectin）抑制劑，有利上皮細(xì)胞游走，提示內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)過(guò)程的可能性,組織病理學(xué)（1）,1.肉眼觀子宮呈球形，重量80-200g，大小很少12孕周，子宮壁充血、增厚，后壁病變較前壁更常見(jiàn)病灶可為彌漫型或局限型彌漫型（diffuseadenomyosis）：切面見(jiàn)不規(guī)則分布的肥大肌肉柱包繞腺肌病病灶。灶內(nèi)可含棕色陳舊血，溶血后有含鐵血黃素沉積局限型(focaladenomyosis,adenomyoma)：因與周圍正常肌層混雜，故無(wú)明確界線，不能挖除,組織病理學(xué)（2）,2.免疫組化腺肌病病灶中內(nèi)膜腺體和間質(zhì)與基底層內(nèi)膜相似，對(duì)激素刺激反應(yīng)少，周期性變化差非妊娠子宮腺肌病病灶中有30%-50%發(fā)生孕酮變化,組織病理學(xué)（3）,3.增生或惡變腺肌病病灶可發(fā)展為內(nèi)膜增生。Molitor報(bào)告281例腺肌病中10例伴非典型增生，占3.5%腺肌病病灶增生腺上皮可發(fā)生管狀、鱗狀或粘液化生病灶中也可發(fā)生腺癌，限于粘膜內(nèi)者預(yù)后較好。Marcus報(bào)告100例內(nèi)膜癌中60%伴腺肌病，F(xiàn)rankl為10%-33%,組織病理學(xué)（4）,4.伴存婦科病理子宮腺肌病很少單獨(dú)存在伴存子宮平滑肌瘤57%伴存盆腔子宮內(nèi)膜異位癥28%伴存結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎1.4%-19.8%,臨床表現(xiàn)（1）,發(fā)病年齡多為30-50歲約35%病例無(wú)癥狀最常見(jiàn)為三聯(lián)征：即異常子宮出血50%繼發(fā)痛經(jīng)30%子宮增大、壓痛其他癥狀：性交困難、慢性盆腔疼痛少見(jiàn)癥狀頻率和嚴(yán)重度與病變范圍和深度相關(guān),臨床表現(xiàn)（2）,腺肌病異常出血的病因子宮收縮不良粘膜下腺肌瘤壓迫內(nèi)膜前列腺素F2增加（周甲芬那酸可減少出血）無(wú)排卵周期、子宮內(nèi)膜增生堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體上調(diào)和細(xì)胞增殖癥狀與相伴病理如平滑肌瘤有關(guān),子宮腺肌癥與不孕,可引起不孕和早期流產(chǎn)（Olive等）機(jī)理與一氧化氮(Nitricacid)（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）有關(guān)Telfer報(bào)告，子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞中存在一氧化氮合成酶Zini體外研究指出，一氧化氮影響人體精子功能和大鼠胚胎發(fā)育,診斷（1）,漏診率75%，誤診率35%最易與子宮肌瘤混淆診斷錯(cuò)誤的診斷將導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療,診斷（2）,確診取決于病理學(xué)檢查臨床診斷率約50%1.病史：進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多2.體征：子宮增大（均勻性或局限性）質(zhì)硬壓痛,診斷（3）,3.超聲彌漫型-子宮腺肌病不易誤診為子宮肌痛局灶型-很難與肌壁間肌瘤鑒別,診斷（4）,MRI診斷腺肌病有較大價(jià)值Mark用T2權(quán)重影象診斷20例腺肌病結(jié)果：8例正確診斷有腺肌病10例正確診斷無(wú)腺肌病2例診斷不能確定MRI影象獨(dú)特，在彌漫型腺肌病，可見(jiàn)寬的低信號(hào)強(qiáng)度帶包圍高信號(hào)強(qiáng)度帶正常子宮內(nèi)膜,診斷（5）,CA125測(cè)定各家報(bào)告不一Takahasi報(bào)告7例腺肌病中，6例血清CA125輕度升高，術(shù)后1月皆回復(fù)正常Halila報(bào)告22例腺肌病中，11例CA125為正常,診斷（6）,子宮肌層穿刺活栓對(duì)腺肌病廣泛侵入肌層病例可提供可靠的組織學(xué)證據(jù)可在超聲指引下進(jìn)行盆腔疼痛病例不宜常規(guī)穿刺活栓,治療（1）,根據(jù)患者的年齡、生育要求和癥狀來(lái)選擇治療方式、藥物或手術(shù),治療（2）,1.藥物治療（臨床應(yīng)用）含DanazolIUD:治療腺肌病后，痛經(jīng)明顯減輕，血清CA125下降，內(nèi)膜增生消失GnRHa：用藥有效，可使子宮縮小，癥狀消失，但常在停藥6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，故多用于年輕、要求生育及近絕經(jīng)期癥狀較重者,GnRH-a治療子宮腺肌癥,子宮腺肌癥-50%月經(jīng)多，30%月經(jīng)少，80%CPP，80%合并肌瘤治療棘手，無(wú)論是手術(shù)或是藥物GnRH-a可減縮體積（14天，30%；8周，50%）可改善癥狀（80%緩解）GnRH-a血管減少，壞死，病變層次趨于清晰，可保子宮，可ART美國(guó)65萬(wàn)婦女被切除子宮，40%肌瘤、EM，20%出血，耗資20.5億?？煞裼盟幬?？,治療（3）,2.藥物治療（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）RU486：是抗孕酮制劑，有抑制子宮受體部位孕酮的作用用藥30天后證明可明顯抑制小鼠子宮腺肌病的發(fā)展溴隱亭：小鼠模型中對(duì)腺肌病有抑制作用,治療（4）,3.藥物治療（新藥）基質(zhì)金屬蛋白抑制酶ONO-4817:建小鼠模型，作垂體移植實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)子宮腺肌病，口服活性該藥后有抑制作用MoriT.ExpBiolMed2001,226;429,治療（5）,4.手術(shù)治療子宮切除術(shù)病灶切除術(shù)腹腔鏡切除Adenomyoma3例無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮痛經(jīng)消失，月經(jīng)量減少M(fèi)orita.M.FertilSteril2003,80(4):876,治療（6）,5.子宮動(dòng)脈栓塞治療43例子宮腺肌病，無(wú)肌瘤伴存術(shù)前、術(shù)后MRI比較結(jié)果：子宮體積平均縮小32.5%腺肌病發(fā)生凝血壞死72.1%腺肌病體積縮小25.6%無(wú)改變2.3%Morita.M.FertilSteril2003,80(4):876,子宮腺肌病GnRHa治療后妊娠首例報(bào)道,美國(guó)Michigan報(bào)告1例繼發(fā)不孕，開(kāi)腹行肌瘤切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有重度子宮腺肌病，用Nafarelin6個(gè)月，使痛經(jīng)消失，子宮縮小，并很快妊娠，但自發(fā)性流產(chǎn)。HirataJD.FertilSteril1993,59(2):444,GnRHa治療重度子宮腺肌病后獲得活產(chǎn)首例報(bào)道,美國(guó)Wisconsin報(bào)道1例繼發(fā)不孕10年，經(jīng)腹腔鏡診斷為重度子宮腺肌病，用GnRHa5個(gè)月，停藥后很快妊娠，足月后行剖宮產(chǎn)。SilvaPD.FertilSteril.1994,61(1):171,我院用GnRHa治療子宮腺肌病的體會(huì),適應(yīng)癥：子宮腺肌病伴不孕嚴(yán)重子宮腺肌病不愿切除子宮嚴(yán)重子宮腺肌病近絕經(jīng)年齡,典型病例（3）,王某，48歲，月經(jīng)量多1+年，B超提示子宮腺肌瘤。子宮9.77.68.7cm，后壁5.65.4cm光團(tuán)，因室性早搏不能耐受手術(shù)，遂于03年4月10日起用諾雷德6個(gè)月，一直無(wú)出血，子宮縮小至7.06.26.4cm，后壁3.73.4cm低回聲，停藥后進(jìn)入絕經(jīng)。,GnRH-a對(duì)腫瘤的治療（1）,GnRHGnRH-型、GnRH-型、（GnRH-）GnRH-RGnRH-R、GnRH-R“第二GnRH系統(tǒng)”（SecondGnRHSystem）卵巢癌、子宮內(nèi)膜異位癥多表達(dá)GnRH-R不同細(xì)胞中GnRH-R（Xenopue）和GnRH-R（Sheep）表達(dá)