在臨床醫(yī)學(xué)中如何開展循證實(shí)踐.ppt

1,北京康健世訊科技有限公司,在臨床醫(yī)學(xué)中如何開展循證實(shí)踐,如何從臨床實(shí)踐角度檢索評(píng)價(jià)臨床證據(jù),2,內(nèi)容大綱,1、循證醫(yī)學(xué)概述2、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五個(gè)步驟3、康健FEBM介紹4、考克蘭圖書館、Uptodate和康健FEBM的比較,第一部分：循證醫(yī)學(xué)概述,3,4,循證醫(yī)學(xué)的起源,循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺(tái)地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)）的概念最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的美國。此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界與全世界，英國著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀把循證醫(yī)學(xué)比作臨床醫(yī)學(xué)的人類基因組計(jì)劃，美國紐約時(shí)報(bào)則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。循證醫(yī)學(xué)的三位奠基人是考克蘭(ArchiebaldL.Cochrane,19091988)、費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925)和薩科特(DavidL.Sackett,1934)，而循證醫(yī)學(xué)一詞的出現(xiàn)，則是1991年由加拿大McMaster醫(yī)學(xué)院的蓋亞特（GordonH.Guyatt）發(fā)表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以來，循證醫(yī)學(xué)已為醫(yī)學(xué)界廣泛接受，同時(shí)成為解決臨床問題的良好實(shí)踐方法。,國際形勢：為什么EMB這么重要？,牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的自覺行為患者幫助自己的渠道,5,6,循證醫(yī)學(xué)的定義,循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法，最終目的是改善和評(píng)估臨床醫(yī)療。它的定義是：整合病人價(jià)值、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最好證據(jù)，并將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。對(duì)此，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的說法是，“為著對(duì)病人個(gè)體的醫(yī)護(hù)目的，將目前所能獲得的最佳證據(jù)加以盡責(zé)的、明白的和明智的應(yīng)用，即為循證醫(yī)學(xué)?！?7,醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個(gè)必不可少的要素,8,我國現(xiàn)狀與康健FEBM,就我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀而言，循證醫(yī)學(xué)三要素中我們既不欠缺醫(yī)生技能，也不缺少患者需要，唯獨(dú)缺少最佳證據(jù)資源的獲取。這不僅與我國各大資源館的館藏資源不足有關(guān)，而且與我國臨床醫(yī)生的個(gè)人信息素養(yǎng)及檢索、獲取證據(jù)文獻(xiàn)的能力欠缺有關(guān)。如何更快、更準(zhǔn)、更多地查找、獲取和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)，成為我國臨床醫(yī)生面臨的極大困擾?？到∨R床決策循癥數(shù)據(jù)庫(ForeignEvidence-BasedMedicine,簡稱康健FEBM)的推出，解決了以上存在的現(xiàn)實(shí)問題，為臨床醫(yī)生帶來了臨床實(shí)踐的福音。作為自動(dòng)快速抽取EBM文獻(xiàn)的信息挖掘機(jī)，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基于Pubmed和Open-Access醫(yī)學(xué)資源的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具。康健FEBM開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進(jìn)。,我國為什么不重視EBM？,巨大的患者群醫(yī)生技能與收入的倒掛醫(yī)生沒有時(shí)間開展EBM實(shí)踐習(xí)慣性思維與現(xiàn)狀,9,循證醫(yī)學(xué)勢在必行,醫(yī)改醫(yī)生自身水平的提高臨床路徑,循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑,臨床路徑（Clinicalpathway）產(chǎn)生的背景從20世紀(jì)60年代開始，美國人均醫(yī)療費(fèi)用增長了20多倍，由最初的80美元增加到80年代末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關(guān)組一預(yù)付款制度（DRGsPPS，DiagnosisRelatedGroupsprospectivepaymentsystem）應(yīng)用于Medicare和Medicaid方案的住院費(fèi)支付（同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)），將傳統(tǒng)回顧性付費(fèi)(Retrospectivepayment)改為前瞻性付費(fèi)（定額或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學(xué)界高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為“臨床路徑”（ClinicalPathways）。,11,循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系,目的一致循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的興起都是我國近年來適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，為了提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和醫(yī)療水平，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量的歷史結(jié)果。兩者均以最佳治療為目的，循證醫(yī)學(xué)的重要目的是使臨床醫(yī)生能夠給予診治的病人以最佳的治療，并減少醫(yī)院的成本-效率，這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討會(huì)”中提出的“臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷和手術(shù)，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃；以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)”的目的是完全一致的。,12,循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系,過程相關(guān)臨床路徑的制定與執(zhí)行過程中都離不開系統(tǒng)地和及時(shí)地查閱循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。我們來參考衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（征求意見稿）(2009-08-02)，可以看出其中的過程關(guān)系：第九條臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識(shí)。制定臨床路徑的專家必須討論并評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第十八條臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。,13,循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑的關(guān)系,相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展（部分摘自王麗、江啟成，中國衛(wèi)生事業(yè)管理2004年第7期437-438）循證醫(yī)學(xué)是一種以治療為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)，通過這一活動(dòng)，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實(shí)證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題，正確評(píng)價(jià)建立在事實(shí)證據(jù)上的實(shí)踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實(shí)踐中。這樣就會(huì)使臨床治療更具科學(xué)性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫(yī)療管理的基礎(chǔ)。循證醫(yī)療管理或稱管理醫(yī)療(managedcare)，是指對(duì)同類病人的治療方法進(jìn)行規(guī)范化管理。是介于針對(duì)個(gè)體病人的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)與針對(duì)群體的公共衛(wèi)生學(xué)之間的一種醫(yī)療形式。在介于其間的管理醫(yī)療系統(tǒng)中，對(duì)一組情況類似的病人，確定出一套規(guī)范的基本醫(yī)療措施，指導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，而這些規(guī)范的基本醫(yī)療措施是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定的。由此可見，兩者的關(guān)系是協(xié)調(diào)一致的，循證醫(yī)學(xué)為臨床路徑提供思路和指導(dǎo)，臨床路徑的實(shí)施則是循證醫(yī)學(xué)的直接體現(xiàn)。,14,第二部分：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五大步驟,15,16,開展循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)步驟,17,第一步：患者評(píng)估和問題構(gòu)建,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步當(dāng)然是從患者開始，要全面了解患者的情況，并明確患者亟待解決的臨床問題。根據(jù)患者的病況進(jìn)行評(píng)估，并形成一個(gè)臨床問題。,18,如何構(gòu)建一個(gè)問題？,常見的臨床問題一般有以下幾種類型：Therapy/preventionQuestion（治療/預(yù)防問題）PrognosisQuestion（預(yù)后問題）DiagnosisQuestion（診斷問題）HarmQuestion（危害問題）國際上流行用PICO檢索模式構(gòu)建臨床問題。P（PatientorProblem）（有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）I（Intervention）（考慮的治療措施）C（Comparison）（作為比較的治療措施）O(Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）,來看一個(gè)實(shí)際的例子,波拉是一名73歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數(shù)為40%。過去的9個(gè)月內(nèi)她曾因心衰住過兩次院，在吃藥(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較積極主動(dòng)。波拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥住在一起?，F(xiàn)在她來到醫(yī)院向醫(yī)生打聽有關(guān)厄貝沙坦(Avapro,Irbesartan)這種廣告藥的效果，并想知道這種藥能否對(duì)自己有幫助。醫(yī)生對(duì)支持該藥的證據(jù)并不確定，因此你要研究這個(gè)問題，以便于下次她來問診時(shí)能夠和她討論這個(gè)話題。,19,接下來就是構(gòu)建一個(gè)合理的臨床問題。對(duì)于患者來說，該臨床問題就應(yīng)該這樣去構(gòu)建。在具有心衰史和左心室射血指數(shù)40%的老年患者中，厄貝沙坦在減少住院需求方面是有效的嗎？構(gòu)建良好的臨床問題另外兩個(gè)額外的因素是問題的類型和研究類型。這些信息對(duì)于解決問題和確定最適合的證據(jù)或研究類型方面有很大的幫助。,20,因此，就構(gòu)建了如下的臨床問題,21,因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問題：,可以看出，構(gòu)建PICO問題最大的好處是將問題聚焦，容易找到關(guān)鍵詞，接下來就是分辨臨床問題的類型，最常見的是治療、傷害、診斷、預(yù)后和病因等類型。確定問題的類型很重要，能協(xié)助了解到什么是最好的、最適合的研究設(shè)計(jì)。據(jù)此而產(chǎn)生的研究結(jié)果才是最佳證據(jù)的等級(jí)文獻(xiàn)。2005年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)基于PICO模式設(shè)計(jì)了askMedline搜索引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一種基于PICO的搜索引擎，能有效地幫助那些想實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)卻工作太忙、或者缺乏搜索技巧的臨床工作者?？到EBM同樣也設(shè)置了PICO檢索功能，簡化了檢索技巧，便于我國醫(yī)生使用。,22,第二步：確定查找資源和檢索策略,(一)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要資源有哪些？-原始研究證據(jù)-二次研究數(shù)據(jù)庫-臨床指南或會(huì)議共識(shí)-進(jìn)行中研究和會(huì)議論文（灰色文獻(xiàn)）1.臨床指南（PracticeGuideline）：是指人們針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南具有一定的權(quán)威性。包括美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。2.共識(shí)研發(fā)會(huì)議（ConsensusDevelopmentConference）：所謂共識(shí)會(huì)議,就是針對(duì)存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題,由公眾的代表組成團(tuán)體向?qū)＜姨岢鲆蓡?通過雙方的交流和討論形成共識(shí),把最終意見公開發(fā)表的會(huì)議形式。,23,(二）研究證據(jù)獲取資源有哪些？1.原始證據(jù)資源獲取途徑1.1美國的PubMed數(shù)據(jù)庫1.2荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)1.3英國的國立研究注冊部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個(gè)由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。1.4中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD),24,2.二次研究數(shù)據(jù)庫有哪些？2.1Cochrane圖書館(CochraneLibrary)2.2Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2.3BMJ的BestPractice2.4美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫3.EBM證據(jù)來源醫(yī)學(xué)期刊有哪些？醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。3.1循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）聯(lián)合主辦。3.2美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。ACPJournalclub是由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)出版的電子期刊，于1991年創(chuàng)辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)摘要登錄。3.3Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。3.4循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。3.5循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBasedHealthCare），季刊，由英國出版。,25,（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數(shù)據(jù)庫有哪些？,26,最新修訂的6S模型,27,28,檢索證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策時(shí)，應(yīng)首先從“5S”的最高層開始。,1如果您的電子病歷系統(tǒng)（EMRS）已經(jīng)整合了計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（第一級(jí)），能夠可靠地將病人的特征與當(dāng)前的循證治療指南相鏈接，那么就可以省略其他的檢索步驟，因?yàn)榕R床決策系統(tǒng)是5S中最高一級(jí)的證據(jù)。2如果沒有條件實(shí)現(xiàn)臨床決策系統(tǒng)這一層（或系統(tǒng)并不能解決病人的問題），那么就應(yīng)轉(zhuǎn)向下一層的綜合證據(jù)（第二級(jí)），如ClinicalEvidence數(shù)據(jù)庫或ACPPIER數(shù)據(jù)庫就屬于綜合證據(jù)這一級(jí)。3若問題仍得不到解決，可以檢索第三級(jí)循證期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免費(fèi)檢索題目），或者Evidence-BasedMedicine(付費(fèi)資源)以及Evidence-BasedNursing（付費(fèi)資源）。4若問題還未得到解決，則再轉(zhuǎn)向下一層即第四級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或PubMedClinicalQueries等數(shù)據(jù)庫資源。5當(dāng)上述各層均不能解決問題時(shí)，就只有通過BMJUpdates+和Pubmed的ClinicalQueries查找原始研究了。,29,第三步：證據(jù)的評(píng)價(jià),（一）如何評(píng)價(jià)得到的證據(jù)文獻(xiàn)？現(xiàn)在你得到了很多的證據(jù)文獻(xiàn)，針對(duì)這些文獻(xiàn)，你可能要了解每篇文獻(xiàn)的大致內(nèi)容，針對(duì)每個(gè)證據(jù)都要提出以下三個(gè)最基本的問題，即：研究的結(jié)果是有效的嗎？研究的結(jié)果是什么?結(jié)果對(duì)患者有益嗎?對(duì)此，你可能需要查看文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，結(jié)果的闡述等各方面，確定研究的有效性。仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)的結(jié)論部分，看證據(jù)的結(jié)果是什么。并結(jié)合患者的實(shí)際情況，看該證據(jù)文獻(xiàn)是否能應(yīng)用于自己的患者身上。,30,（二）證據(jù)文獻(xiàn)的分類,1.同行會(huì)議共識(shí)：即針對(duì)存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題，由公眾的代表組成團(tuán)體向?qū)＜姨岢鲆蓡?，通過雙方的交流和討論，形成共識(shí)，把最終意見公開發(fā)表的會(huì)議形式。2.臨床指南：指針對(duì)特定的臨床問題，收集、綜合和概括各種臨床研究證據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定的可幫助臨床醫(yī)生和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。實(shí)踐指南具有權(quán)威性，并有實(shí)踐指導(dǎo)的意義。例如美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。3.Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià):Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane(考克蘭數(shù)據(jù)庫)中。Cochrane是目前最好的的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，其收錄的文獻(xiàn)也是質(zhì)量最高的。康健FEBM收錄了Cochrane中93%的證據(jù)文獻(xiàn)。4.META分析：指用統(tǒng)計(jì)合并的方法對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行比較和綜合分析的研究方法。,31,續(xù)：文獻(xiàn)類型,5.系統(tǒng)評(píng)價(jià)：被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段?；谂R床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級(jí)別劃分則屬于一級(jí)證據(jù)，臨床參考價(jià)值最大，很多都收錄在CochraneLibrary當(dāng)中。6.隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施。在完全一致的條件或環(huán)境下同步進(jìn)行研究和觀察，并用客觀的指標(biāo)對(duì)結(jié)果進(jìn)行測量或評(píng)價(jià)。主要用于臨床治療或預(yù)防性研究，用于探討某一新藥或治療措施與傳統(tǒng)、有效的治療或安慰劑比較是否提高或有效。結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，因此說服力強(qiáng)、真實(shí)度高，是國際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。7.對(duì)照研究：指確定有某種特定疾病的病人并與對(duì)照組進(jìn)行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。對(duì)照研究所關(guān)注的是病因而非疾病治療，對(duì)于罕見病研究則可能是唯一的選擇。對(duì)照研究的缺點(diǎn)是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時(shí)間的先后，無法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比。8.綜述及病例報(bào)告：指以敘事方式描述單一患者病史?？删C合形成病例系列，以描述一個(gè)以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個(gè)方面、治療情況或?qū)χ委熤涣挤磻?yīng)等。,32,文獻(xiàn)證據(jù)的類型：FEBM內(nèi)置檢索按鈕,（三）各種類型的臨床問題所需的文獻(xiàn)類型是那些？,34,（四）EBM文獻(xiàn)情報(bào)評(píng)價(jià)建議標(biāo)準(zhǔn),1、根據(jù)文獻(xiàn)類型和專家推薦的循證級(jí)別：根據(jù)臨床問題的類型所需文獻(xiàn)的類型是否系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCTs或者隊(duì)列研究（CohortStudies）及橫斷面研究（Cross-sectionalStudies等）,判斷文獻(xiàn)類型可參照Pubmed的相關(guān)提示；也可根據(jù)數(shù)據(jù)庫提供的證據(jù)級(jí)別（例如DynaMed提供的level-1likelyreliableevidence和level-2mid-levelevidence）等來客觀判斷。2、了解檢索文獻(xiàn)的出處：例如國外文獻(xiàn)是否來自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循證庫，其他專家推薦的數(shù)據(jù)庫例如ACPJournalClub等，國內(nèi)文獻(xiàn)是否來自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統(tǒng)計(jì)源刊等）；以及文章發(fā)表期刊的權(quán)威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的知名度等指標(biāo)來判斷等。3、文獻(xiàn)引用頻次：文獻(xiàn)的引用率如何？可從SCI引用和中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）或者GoogleScholar的引用頻次來客觀判斷。4、文獻(xiàn)的新穎度：國外提出最新的證據(jù)是最好的證據(jù)的觀點(diǎn)，應(yīng)該盡量引用近3-5年的文獻(xiàn)，因此新近的文獻(xiàn)較老文獻(xiàn)更有價(jià)值。5、文獻(xiàn)發(fā)表期刊的影響因子等量化指標(biāo)排序（IF等）。6、文獻(xiàn)被同行評(píng)議審議的結(jié)果，例如是否F1000推薦文章。,35,英國詹姆斯林德圖書館/JamesLindLibrary推薦的不同臨床問題的級(jí)別分類,36,第四步：證據(jù)的運(yùn)用,在這個(gè)步驟中，臨床醫(yī)生將要把循證醫(yī)學(xué)的步驟告訴患者，并將檢索到的證據(jù)應(yīng)用于患者的身上。這個(gè)決策是基于綜合分析后的結(jié)果，否定了無效或有害的措施，應(yīng)用了最佳的證據(jù)，并且可以進(jìn)一步研究不確定的證據(jù)。,37,第五步：效果評(píng)價(jià),循證醫(yī)學(xué)的最后一步就是效果的評(píng)價(jià)，觀察所采取的臨床措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通過實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。,38,一個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的具體例子,患者評(píng)估：我們來看一個(gè)實(shí)際的臨床病案。李先生是一位62歲的已婚男士，育有一男一女，通過檢查你發(fā)現(xiàn)他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比較流行的治療前列腺肥大的藥，5mg/day至少給藥3-6個(gè)月才會(huì)改善尿流速、急尿及排尿困難。你經(jīng)常了解前列腺藥，因此大致了解該藥可使前列腺細(xì)胞不再增生，改善癥狀，但也會(huì)有性功能障礙的副作用。,39,問題構(gòu)建：,在以上的這個(gè)例子中，你會(huì)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)李先生十分關(guān)心的問題，據(jù)此可以構(gòu)建兩個(gè)大方面的問題，一個(gè)是治療的問題，即非那特利治療前列腺的效果問題；另一個(gè)是該藥是否產(chǎn)生副作用(性功能障礙)。根據(jù)這些描述，可以構(gòu)建以下的PICO臨床問題。,40,形成PICO,41,文獻(xiàn)檢索：,在這個(gè)具體例子中，我們的臨床問題是：非那特利治療前列腺到底效果如何？它對(duì)性功能有什么樣的副作用？很顯然，這是一個(gè)屬于治療范圍的問題，因此最佳的證據(jù)應(yīng)當(dāng)是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）。如果我們發(fā)現(xiàn)無數(shù)的RCT證據(jù)，那么我們應(yīng)當(dāng)去尋找一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)。構(gòu)建一個(gè)良好的臨床問題直接就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)良好的搜索策略。請注意在檢索中，你并不一定要用到PICO表當(dāng)中所有的字段。在接下來的例子中我們不會(huì)使用“治療”和“危害”這兩個(gè)詞。相反，我們會(huì)限制出版類型、選擇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來得到相當(dāng)于治療概念的證據(jù)。實(shí)際上，在隨后瀏覽文章和應(yīng)用到你的病人身上時(shí)，你可能會(huì)用到治療和危害這兩個(gè)詞。,42,康健FEBM登錄界面,康健FEBM檢索,44,檢索結(jié)果頁面,45,各種各樣的過濾器,46,證據(jù)的評(píng)價(jià)：,由于本例涉及到治療問題，你肯定會(huì)使用RCT來限制文獻(xiàn)篇數(shù)，如果RCT文獻(xiàn)篇數(shù)仍然很多，你就可以用系統(tǒng)評(píng)價(jià)來過濾，得到更高級(jí)別的證據(jù)文獻(xiàn)。在康健FEBM中，已經(jīng)設(shè)置這些文獻(xiàn)類型的過濾器，你只需點(diǎn)擊“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”或“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”按鈕，就會(huì)出現(xiàn)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)的文獻(xiàn)。在這里你看到隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)有120篇，仍然很多；因此可以點(diǎn)擊“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”，只有30篇。系統(tǒng)評(píng)價(jià)排在第一位的文獻(xiàn)顯然具有極高的相關(guān)性，正是你所需要的關(guān)于Finasteride的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。,47,系統(tǒng)評(píng)價(jià)：到處可見effect,48,結(jié)論部分能使你快速了解該文獻(xiàn)的內(nèi)容,49,如果你關(guān)注副作用，會(huì)留意sideeffect,50,應(yīng)用證據(jù)：,通過檢索你了解到了有關(guān)信息，得出結(jié)論。Finasteride可以顯著改善尿道癥狀，但也有較一定程度的副作用，即導(dǎo)致性功能障礙。你就要與李先生進(jìn)行詳細(xì)的約談，告知他Finasteride的全面信息，然后看他是選擇哪一項(xiàng)。如果他覺得改善臨床癥狀是第一位的，不太在意藥的副作用，就可以按照文獻(xiàn)推薦的劑量給李先生使用。效果評(píng)估：在接下來的例行隨訪中，你要留意李先生臨床癥狀的改善情況，并且聽取李先生關(guān)于藥物的副作用的主訴。根據(jù)李先生的反饋意見，調(diào)整用藥或采取新的臨床措施。,51,第三部分：康健FEBM介紹,52,FEBM與pubmed及國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)性,FEBM是基于Pubmed的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具FEBM與美國Texas大學(xué)的SUMSearch、德國的GOPUBMED等工具一樣，都是基于Pubmed數(shù)據(jù)進(jìn)行二次開發(fā)的智能檢索系統(tǒng)。FEBM是在國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注和支持下開發(fā)的我國第二代醫(yī)學(xué)專業(yè)搜索引擎，它以國際上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫-PubMed1990年以來的文摘數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)約1000多萬條數(shù)據(jù)進(jìn)行加工處理，有效整合、揭示了約4388種疾病、8338種藥物、14萬條化合物與物質(zhì)、500多種診斷方法以及近千種治療方法和技術(shù),其數(shù)據(jù)量以每年60萬條左右的速度遞增，幾乎涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的重要文獻(xiàn)信息。FEBM是基于PubMed的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，通過檢索它不僅可以獲得考克蘭圖書館（CochraneLibrary）療效評(píng)價(jià)文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE)）中93%的文獻(xiàn)，而且可以獲得美國醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志俱樂部（ACPJournalClub）中97%的文獻(xiàn)，內(nèi)容全面豐富，可以說FEBM是國內(nèi)臨床路徑知識(shí)更新的主要信息來源。FEBM的開發(fā)是在PUBMED數(shù)據(jù)中去整合、挖掘、分析、評(píng)價(jià)打造出適合國人使用的臨床決策循證數(shù)據(jù)庫。,53,FEBM擁有的循證醫(yī)學(xué)核心功能,1、FEBM能進(jìn)行核心檢索2、FEBM擁有PICO檢索模式3、FEBM能迅速從檢索結(jié)果找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻(xiàn)4、FEBM擁有對(duì)文獻(xiàn)客觀評(píng)價(jià)功能5、FEBM強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能6、FEBM能對(duì)證據(jù)文獻(xiàn)結(jié)論部分提取及翻譯，系統(tǒng)檢索導(dǎo)航,54,一站式解決方案：康健FEBM,1、通過對(duì)期刊資源（包括印刷型期刊與電子資源、全球OA生物醫(yī)學(xué)期刊資源等）的整合，實(shí)現(xiàn)對(duì)廣泛分散的大量外文生物醫(yī)學(xué)核心期刊和重要期刊的優(yōu)化整合，全面提高期刊資源利用率；2、通過對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具（PubMed、GoogleScholar、SCI和同行評(píng)議）的整合，幫助臨床醫(yī)生在全球?qū)W術(shù)研究中找到最前沿、最重要、最有價(jià)值的臨床醫(yī)學(xué)情報(bào)信息，最大限度地滿足其對(duì)文獻(xiàn)及知識(shí)的需求；3、最快地檢索并全面地過濾、萃取出最關(guān)注的用于支持臨床決策的質(zhì)量高、可靠性強(qiáng)的各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)文摘（如Meta分析文獻(xiàn)）；4、最快地挖掘、發(fā)現(xiàn)關(guān)于某種疾病的相關(guān)疾病，用于臨床醫(yī)療的新藥物、新制劑、新技術(shù)、新療法等；5、基于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)、分析出本研究領(lǐng)域的高產(chǎn)出作者、高產(chǎn)出期刊、領(lǐng)先國家及城市等；6、提供多種通道保障全文獲取，包括通過對(duì)FMJS全文獲取通道、國內(nèi)資源館、國外數(shù)據(jù)庫（資源館）、OA文獻(xiàn)等的揭示，實(shí)現(xiàn)全文的足不出戶一站式獲取。,55,CochraneLibrary、Uptodate和康健FEBM的比較,CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE(療效評(píng)價(jià)文摘庫)CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫和CENTRAL管理資料庫)CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫)AboutCochraneCollaboration(Cochrane協(xié)作網(wǎng))OtherSourcesofInformation(其他信息源),Uptodate簡介,1992年，Dr.BurtonD.Rose和Dr.JosephRush兩人最初建立該網(wǎng)站后成立UpToDate醫(yī)學(xué)公司4400多名臨床醫(yī)生的成果8800多主題綜述385000用戶700000多名患者參與,實(shí)例,以結(jié)節(jié)性硬化病TuberousSclerosisComplex為例欲查找雷帕霉素rapamycin治療TSC的進(jìn)展,登錄界面,入口詞檢索策略異同,Cochrane：不接受自由文本輸入，如rapamycininthetreatmentofTSC。因此，只有進(jìn)入高級(jí)檢索，選擇檢索TSC和rapamy