咯血患者的護理.ppt

咯血患者的護理,主要內(nèi)容,一、概論二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、治療措施五、護理診斷六、護理措施七、健康教育,一、概論,定義:是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中帶血.是呼吸內(nèi)科常見急癥之一。,主要原因：肺小血管損傷、結(jié)核空洞內(nèi)血管破裂、硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶機械性損傷或結(jié)核性支氣管擴張所致。常見誘因:依次為劇烈咳嗽、重體力勞動、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬也可引起咯血。,示例,二、病因與發(fā)病機制,病因有上百種，主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，而肺結(jié)核患者夜間咯血發(fā)生率較高，尤其是夜間6：00PM9：00PM。肺結(jié)核為咯血最常見病因，約占70%80%。其次為支氣管擴張，支氣管肺癌亦居前列。支氣管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支氣管擴張*肺結(jié)核血液病支氣管肺癌*肺炎*鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核*肺膿腫*流行性出血熱慢性支氣管炎肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤肺梗死肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴張右中葉綜合癥非特異物支氣管炎癥肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張塵肺肺寄生蟲病肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,兩灣似蹙非蹙罥煙眉，一雙似泣非泣含露目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜似嬌花照水，行動如弱柳扶風(fēng)。心較比干多一竅，病如西子勝三分。,肺結(jié)核患者代表,三、臨床表現(xiàn),1.年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。40歲以上咯血且有大量吸煙史考，安高度留惕士氣管肺癌。2.咯血量大量咯血常見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張癥；支氣管肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血，少時大咯血。3.全身情況全身情況差見體重減輕者，多見于肺結(jié)核和支氣管肺癌等；而反復(fù)咯血但全身情況尚好者，多見于支氣管擴張和肺囊腫等。4.顏色和性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫，咯血顏色鮮紅；鐵銹色血痰主要見于肺炎球菌肺炎和肺吸蟲病；磚紅包膠凍樣血痰主要見于肺炎桿菌肺炎。二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰。,病因與發(fā)病機制,確定病因：根據(jù)咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進一步的鑒別。、膿痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張或肺膿腫；肺水腫多見于粉紅色泡沫痰；、長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；、青少年咯血提示肺結(jié)核可能；、40歲以上男性持續(xù)痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲?。?、咯血與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，其可能為替代性月經(jīng)。,咯血先兆的觀察表現(xiàn)：喉癢，咽喉部異物感或梗塞感，胸悶、氣緊、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，抑或惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛，病人恐俱不安，突然胸悶，掙扎坐起，呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)多見。先兆癥狀出現(xiàn)后3min6min內(nèi)發(fā)生咯血分型：痰中帶血少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大咯血：指24h咯血量超過500ml，或一次咯血量超過300ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)37天者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達732),臨床表現(xiàn),咯血xie與嘔血xue的鑒別：,）鼻、咽和口腔部出血此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作）,咯血嘔血,出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出，呈噴射狀顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物?；煊刑狄夯祀s食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史,咯血和嘔血的臨床鑒別,咯血和嘔血的鑒別,嘔血（hematemesis）：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,咯血（hemoptysis）：咽及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,四、治療措施,治療原則：止血、保持呼吸道通暢、病因治療，必要時手術(shù)治療。止血法多：藥物、纖支鏡下、肺動脈栓塞、緊急手術(shù)等（1）止血藥物：內(nèi)科藥物止血，靜脈點滴止血藥物如止血芳酸、止血敏及血管收縮劑，對于少量咳血有效；咯血量較大者常用垂體后葉素51OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素1020U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病高血壓及妊娠者禁用。2）鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮51Omg肌注，普魯卡因250300mg加入0.9%氯化鈉50ml微泵泵入。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時可用鎮(zhèn)咳劑，必要時可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用。,治療措施,支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認動脈導(dǎo)管已進入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯進行動脈栓塞。緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大600ml/12小時；一次咯血量200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期二尖瓣狹窄心肺功能不全出血部位不明確,治療措施,氣管鏡下止血：藥物治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血時可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察48小時無再出血即可拔管。也可用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時，再拔管觀察。,大咯血的緊急處理流程圖,突發(fā)咯血或可疑咯血,五、護理診斷,護理措施,病情觀察動態(tài)監(jiān)測咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)的變化。對于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息前征象?？┭追磸?fù)發(fā)作，因此，對有咯血或咯血史的患者住院期間應(yīng)全程觀察。對年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無力的患者咯血時尤應(yīng)注意有無窒息發(fā)生。定期查詢患者的實驗室檢查結(jié)果。,咯血并發(fā)癥,窒息：咯血直接的死亡原因：常比失血性休克更早發(fā)生。表現(xiàn)大咯血過程中咯血突然減少或終止，大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；繼之病人氣促、胸悶、煩躁不安極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣導(dǎo)致大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙。肺不張：因血塊堵塞支氣管所致表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。繼發(fā)感染：因咯血后血液滯留于支氣管所致表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音。失血性休克：失血過多所致脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿。,六、護理措施,窒息：1、床邊備搶救物品：吸引裝置，氣管插管或氣切包，吸氧裝置或呼吸機。2、安置病人：清醒患者可處于頭低足高45俯臥位，拍背、使其迅速咯出積血?；杳曰颊咂脚P頭側(cè)位，并及時吸出血痰。牙關(guān)緊閉者可用張口器撬開口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下頜，保持張口狀，食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊。尤其是出血控制后。痰痂堵塞極易造成窒息再發(fā)生。舌根后墜，可用拉舌鉗將舌根拉出，必要時使用吸引器吸引或行氣管切開、氣管插管。3、保持氣道通暢，避免呼吸道梗阻?？┭獣r需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息。4、氧療，氣道通暢后，給予高流量吸氧，自主呼吸受損時給予呼吸興奮劑，必要時進行機械通氣。,護理措施,感染1、清除積血2、霧化吸入3、醫(yī)囑使用抗生素4、無菌操作：吸痰、手衛(wèi)生5、觀察治療效果：X結(jié)果，白細胞計數(shù)、體溫變化等。一般護理：教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水或溫開水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。,護理措施,焦慮與恐懼1、解釋講解：安慰病人，介紹有關(guān)疾病和自我護理方面的知識。2、交流與溝通：使用放松的技巧，比如看看書，聽聽音樂等。3、醫(yī)護人員及家人支持：平時治療時以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療。4、環(huán)境適應(yīng)，分散注意力，必要時給單間病室，拉上窗簾，避光，盡量集中操作；保持病室安靜，護士走路輕，操作輕,使患者得到充分的休息，以利于穩(wěn)定患者情緒。5、鎮(zhèn)靜與休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血時絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生窒息。,護理措施,呼吸道管理1、做好人工氣道患者護理：氣囊，濕化，吸痰，意外拔管及基礎(chǔ)護理2、呼吸機的使用、程序化脫機及治療效果、VAP預(yù)防(預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎)3、觀察再出血4、患者自身呼吸功能鍛煉,護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導(dǎo)致機體消耗和咯血有關(guān)1、告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境2、選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。4、平時多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增強食欲，5、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如復(fù)方氨基酸，脂肪乳等。,護理措施,潛在并發(fā)癥：大咯血1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能?？┭獣r取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不要屏氣，保持呼吸道通暢。2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。6、用藥護理：垂體后葉素可收縮小動脈。減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸道平滑肌的收縮，冠心病、高血壓及孕婦禁用，且靜滴時勿快，以免引起惡心、便意、面色蒼白、心悸等不良反應(yīng)。,七、健康教育,1、咯血時，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出，以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、咯血量小的病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進少量溫涼的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。多飲水、多食含纖維素多的食物，保持大便通暢?？┭颊撸蟊銜r禁止用力，避免排便時腹壓增高引起再度咯血。,大咯血患者的護理,3、對一次大咯血后咯血量迅速減少者，咯血停止后仍應(yīng)嚴格臥床一周左右。對于反復(fù)大咯血者，后臥止血臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長至1015天。,健康教育,4、囑患者多休息，休息可以減少體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，減少肺的活動，有利于延長藥物在病變部位存留的時間，以利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。大咯血患者，應(yīng)絕對臥床休息，以咯血停止后1周為宜。5、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，注意口腔清潔；咯血污染的床單及衣物及時更換，咯出的血液、痰液及時傾倒，避免刺激。6、劇烈的咳嗽?？梢哉T發(fā)咯血或使咯血反復(fù)，可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)咳藥，但要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。,咯血患者的心理護理,7、患者對突發(fā)的咯血毫無思想準備,表現(xiàn)恐懼、緊張、害怕,隨即出現(xiàn)憂慮、失望等復(fù)雜的心理變化。這些心理變化都不利于對患者的搶救,甚至?xí)硐喾醋饔?以至給醫(yī)務(wù)人員在治療、護理上造成很大的困難。根據(jù)咯血病人的心理狀態(tài),以及治療進展的心理變化,加強心理護理,穩(wěn)定病人情緒,使治療更為有效。準備好搶救物品，加強巡視，給病人以安全感；消除患者恐懼心理，囑其應(yīng)盡量放松身心，保持心情順暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日找出病因，恢復(fù)健康。,咯血患