支氣管哮喘的規(guī)范化診斷和治療.ppt

支氣管哮喘的規(guī)范化診斷和治療,有歡樂也有悲傷。有成功也有失敗。一代歌后鄧麗君，因過分注意維護自己的完美形象，而沒有遵循哮喘的規(guī)范治療，終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于2019年5月8日猝逝于泰國清邁。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。,鄧麗君1953.1.292019.5.8,貝多芬19701827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,本次講授的主要內(nèi)容,支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級預(yù)防,概述,哮喘病是當今世界上最常見的一種氣道慢性炎癥。近年來，由于生態(tài)環(huán)境改變及空氣污染加重所致，哮喘的發(fā)病情況呈全球上升趨勢。,概述,幾十年來，由于對支氣管哮喘的發(fā)病機理認識不足，有關(guān)支氣管哮喘的定義一直存在著較大分歧。70年代，普遍認為支氣管哮喘是由于過敏源刺激，支氣管痙攣、氣流受阻這樣一種功能性疾病。,概述,因此解痙治療作為支氣管哮喘的一線治療，但隨著支氣管解痙劑(2受體激動劑)的大量應(yīng)用，哮喘的發(fā)病率、住院率和死亡率也隨之升高。,概述,如新西蘭出現(xiàn)過二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用異丙基腎上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘寧。據(jù)分析上述二藥的銷售量與當?shù)叵乃劳雎食收嚓P(guān)。當新西蘭政府限制上述二藥的使用后，死亡率亦隨之下降。,概述,該現(xiàn)象使人們沉思哮喘并非是單純的支氣管平滑肌痙攣。80年代末迄今，由于分子生物學和現(xiàn)代免疫學的進展，人們逐漸認識到支氣管哮喘是多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥，并得到了各國學者的公認。,概述,1994年在WHO的指導下，國際哮喘專家小組制定了全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）。我國于2019年制定了中國支氣管哮喘防治指南，根據(jù)上述兩個文件實施情況和研究進展，2019年“創(chuàng)議”和“指南”都做了相應(yīng)的修改。,這對于規(guī)范支氣管哮喘的診斷、治療、管理和預(yù)防起了巨大推動作用。,GINA是全球防治哮喘病的重要指南,認識GINA,認識GINA,何謂GINA？1994年國際哮喘專家小組（世界著名哮喘專家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、鐘南山教授、陳育智教授等26位為專家小組成員）制定了全球哮喘防治的創(chuàng)議（GlobalInitiativeforAsthma）的英文縮寫即GINA。,GINA的要點,（1）確立了支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾?。?）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過袖珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性和多變性（3）平喘藥物分為兩類：快速緩解癥狀類和以抗炎劑為代表的長期預(yù)防類（4）確立了抗炎治療應(yīng)是支氣管哮喘的首要治療原則,GINA的要點,（5）推薦吸入給藥：吸入療法成為治療支氣管哮喘的主要給藥方式（6）階梯式治療（7）識別和避免觸發(fā)因素,GINA的要點,（8）患者的教育：預(yù)防措施和宣傳教育病人成為支氣管哮喘防治中的重要內(nèi)容（9）治療目標：哮喘病人的生命質(zhì)量成為評價病情和制定治療方案的重要指標之一,隨著支氣管哮喘的研究不斷深入，支氣管哮喘逐漸發(fā)展成為一門獨立的醫(yī)學體系，稱之為哮喘病學（asthmology）,認識哮喘病防治的重要性,1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造成沉重的經(jīng)濟負擔3.認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)范，假藥泛濫,我國哮喘病防治中存在的諸多問題,由于某些原因，我國的哮喘病防治工作中長期存在著一些不規(guī)范的治療方法，臨床上經(jīng)常遇到常年誤服糖皮質(zhì)激素的哮喘病人。,如長期服用含有強的松等糖皮質(zhì)激素的所謂“祖?zhèn)髅胤健?、“中藥膠囊”、“中藥末”或定期定期注射所謂的“神針”緩釋去炎松-A（商品名為康寧克通-A、頓克），正規(guī)醫(yī)院就診時經(jīng)ACTH興奮試驗證實經(jīng)常出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或衰竭。,我國哮喘病防治中存在的諸多問題,我國哮喘病防治中存在的諸多問題,這種極不科學、不負責任和不顧后果的治療方法，是造成許多患者腎上腺皮質(zhì)功能不全的主要原因，甚至可以導致患者終身傷害。,我國許多地方還存在著對支氣管哮喘的誤診誤治、濫用抗生素和支氣管擴張劑等問題，這主要與基層醫(yī)生對哮喘病的診斷和防治知識更新不足有關(guān)。,我國哮喘病防治中存在的諸多問題,定義,最新定義：支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。,定義,這種慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南2019.10）,特征,可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥,由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當貫徹在哮喘治療的全過程,特征,定義肯定了“氣道炎癥學說”，不僅指出了氣道炎癥是支氣管哮喘的本質(zhì)，也扼要說明了支氣管哮喘的發(fā)病機制、氣道反應(yīng)性增高的病理學基礎(chǔ)和臨床特征。,氣道炎癥學說的確立，為制定抗炎治療應(yīng)是支氣管哮喘的第一線治療這一治療原則提供了重要依據(jù)?？寡字委熓悄壳爸委熤夤芟钣行У闹委煼椒ā?病理,早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等,后期表現(xiàn)氣道重塑基底膜增厚支氣管平滑肌增生血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,病因和發(fā)病機制,易感者,環(huán)境危險因素,誘因,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道阻塞,氣道癥狀,激發(fā)因子,誘因（一）,室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲,誘因（二）,風媒花粉真菌,誘因（三）,香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）,誘因（四）,冷空氣氣候驟然變化,誘因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣,誘因（六）,阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克,誘因（七）,魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃亞硝酸鹽,哮喘的病理生理,氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性（AHR）氣流受限的可逆性氣道重構(gòu)AHR為哮喘患者共同的病理生理特征。,氣道炎癥學說,氣道炎癥學說炎癥相關(guān)細胞,單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）淋巴細胞Th1、Th2、調(diào)節(jié)T淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞,氣道炎癥學說炎癥介質(zhì),組織胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）緩激肽腺苷趨化因子,氣道炎癥學說細胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）干擾素（IFN-）細胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-）,變態(tài)反應(yīng)學說,外源性變應(yīng)原進入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF）等介質(zhì),（immediateasthmaticreaction,IAR）,變態(tài)反應(yīng)學說,支氣管腔狹窄,速發(fā)相哮喘反應(yīng),微血管滲漏,黏膜水腫,分泌增多,支氣管平滑肌痙攣,神經(jīng)受體失衡學說,腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體,腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體,收縮氣道平滑肌的受體,舒張氣道平滑肌的受體,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語氣道炎癥,氣道炎癥：所有支氣管哮喘病人的氣道均存在著不同程度的氣道炎癥，是引起支氣管哮喘各種臨床癥狀的關(guān)鍵因素。氣道炎癥性質(zhì)目前尚無定論，多數(shù)研究支持屬變應(yīng)性炎癥。有研究已經(jīng)認為所有類型支氣管哮喘均與IgE有關(guān)。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語氣道重塑,氣道重塑：氣道平滑肌的增生、氣道平滑肌表現(xiàn)型的轉(zhuǎn)變、氣道基底膜的增厚、腺體的增生、炎癥對氣道粘膜的破壞和上皮脫落導致的上皮下纖維化增殖、膠原沉積等均可引起氣道管壁增厚、管腔直徑變小，從而導致氣道的重塑和重建。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語氣道重塑,氣道的重塑和重建是誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘慢性化的主要原因，基因表達參與了氣道的重塑。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語炎性介質(zhì),炎性介質(zhì)：由炎性細胞釋放的炎性介質(zhì)直接參與了支氣管哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程，迄今為止已發(fā)現(xiàn)有50多種炎性介質(zhì)不同程度參與了哮喘病人氣道炎癥的調(diào)節(jié)，其中較為重要的包括組織胺、血小板激活因子、白細胞三烯類、前列腺素類。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語氣道高反應(yīng)性（AHR）,氣道高反應(yīng)性（AHR）：指氣道對非特異性支氣管激發(fā)試驗的反應(yīng)性，既是支氣管哮喘的主要特征，也是支氣管哮喘的主要診斷標準。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語支氣管激發(fā)試驗,支氣管激發(fā)試驗：也稱氣道反應(yīng)性測定，通過吸入某些化學藥物或物理刺激后進行的氣道反應(yīng)性測定稱非特異性支氣管激發(fā)試驗；通過吸入某種變應(yīng)原后進行的氣道反應(yīng)性測定稱特異性支氣管激發(fā)試驗,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語速發(fā)相哮喘反應(yīng),速發(fā)相哮喘反應(yīng)(IAR)：是指特發(fā)性支氣管激發(fā)試驗中吸入變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘出現(xiàn)的支氣管收縮反應(yīng)，與臨床上的哮喘急性發(fā)作非常相似。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語遲發(fā)相哮喘反應(yīng),遲發(fā)相哮喘反應(yīng)（LAR）：是指特發(fā)性支氣管激發(fā)試驗中吸入變應(yīng)原后數(shù)小時至24小時左右出現(xiàn)的與IgE有關(guān)的哮喘反應(yīng)。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語遲發(fā)相哮喘反應(yīng),由于在該反應(yīng)中氣道出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并與支氣管哮喘的慢性炎癥相似，故在研究支氣管哮喘的氣道慢性炎癥時，遲發(fā)相哮喘反應(yīng)比速發(fā)相哮喘反應(yīng)更為重要。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語抗炎治療（antiinflammationtherapy）,抗炎治療：由于氣道炎癥是引起支氣管哮喘的主要因素，抗炎治療已被認為是支氣管哮喘的首要治療原則，成為支氣管哮喘現(xiàn)代治療的核心。,與支氣管哮喘相關(guān)的常用術(shù)語,MID：撳壓式定量氣霧劑,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),外源性過敏性哮喘發(fā)作先兆噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳典型哮喘發(fā)作癥狀呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽有時咳痰,癥狀,雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重,臨床表現(xiàn),體征,特殊類型哮喘,咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,實驗室和其他檢查,1.血液常規(guī)嗜酸粒細胞增多（10）合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰檢嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓透明的哮喘珠,實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,3.血氣分析早期、輕度晚期、重度PaO2PaO2PaCO2呼堿PaCO2呼酸或呼堿代酸PHPH,實驗室和其他檢查,4.肺功能測定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相當數(shù)量患者的FEV1、PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（46AM最低、46PM最高）PEFR晝夜波動率20%,實驗室和其他檢查,支氣管舒張試驗FEV1改善率12%FEV1絕對值增加大于200ml支氣管激發(fā)試驗FEV1占預(yù)計值70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動指標：PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度）PD20-FEV1HisPC207.8mmol,實驗室和其他檢查,5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常,6.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗）,實驗室和其他檢查,診斷,診斷步驟和要求,1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度,診斷標準,1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音,3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難、咳嗽,診斷標準,診斷標準,5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計值支氣管舒張試驗陽性PEFR日變率20%支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性,診斷標準,符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,哮喘分型過去分為外源型內(nèi)源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用,支氣管哮喘分期,急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異,支氣管哮喘分期,慢性持續(xù)期,在相當長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作,經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復到發(fā)作前水平,支氣管哮喘分期,緩解期,哮喘病情評估,治療前哮喘病情嚴重度的分級,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),間歇出現(xiàn)癥狀，80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%,病情分級臨床特點,癥狀每周1次，但每月2次，但30%,病情分級臨床特點,每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限，F(xiàn)EV130%,治療期間哮喘病情嚴重程度的分級,目前患者的癥狀和肺功能分級,原設(shè)定的治療級別,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),間歇發(fā)作(第1級),輕度持續(xù)(第2級),中度持續(xù)(第3級),重度持續(xù)(第4級),間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,氣短,體位,講話方式,精神狀態(tài),出汗,呼吸頻率,步行、上樓時,可平臥,連續(xù)成句,可有焦慮尚安靜,無,輕度增加,稍事活動,喜坐位,常有中斷或單詞,時有焦慮或煩躁,有,增加,休息時,端坐呼吸,單字,常有焦慮、煩躁,大汗淋漓,常30次/分,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,輔助呼吸肌活動及三凹征,哮鳴音,脈率,奇脈,常無,散在呼吸末期,25mmHg,減弱乃至無,變慢,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,使用2激動劑后PEF占正常預(yù)計值或個人平時最佳值%,PaO2（吸空氣）,PaCO2,SaO2（吸空氣）,80%,正常,95%,可有,60mmHg,91%95%,常有,90%,PH,45mmHg,45mmHg,20%,支氣管舒張試驗陰性PEF波動率20%Dlco多正常,多陰性，1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑,每天控制治療藥物,其它治療選擇,哮喘患者長期治療方案的選擇,第4級重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑（LABA）口服糖皮質(zhì)激素,每天控制治療藥物,哮喘患者長期治療方案的選擇,支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療是哮喘防治中最重要的環(huán)節(jié)。,緩解期治療,鞏固療效，預(yù)防復發(fā)盡力脫離過敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物,緩解期治療,避免劇烈運動避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素,隨訪,開始重度：每周一次穩(wěn)定期：每月一次,時間間隔與頻度,隨訪,用藥情況吸入技術(shù)病情變化（見病情分度）PEF預(yù)防措施落實情況,內(nèi)容,隨訪,突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后57天無減輕或重度持續(xù)哮喘進入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機、急診、住院病史、長期口服ICS合并其它臟器功能不全（心、肝、腎）,轉(zhuǎn)診指證,常見并發(fā)癥及康復,自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng),常見并發(fā)癥及處理,適當體育鍛煉，避免劇烈運動科學飲食，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激,哮喘的康復,中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治客觀評估療效不要輕信虛假廣告，避免上當受騙,哮喘的康復,對未來充滿信心保持樂觀情緒避免過度緊張勞累多與人溝通，交流,哮喘的康復,心理治療,特殊人群保健,老年人生理特點及哮喘的不典型提高早期診斷水平用藥中注意事項對心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松,老年哮喘,1、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項,哮喘對于母