腹股溝疝大病歷.doc

_姓名： 出生地：性別： 婚姻狀況：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間：職業(yè)： 病歷陳述者：主 訴：右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物4年?，F(xiàn)病史：該患緣于4年前體力勞動后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)，并逐漸增大，現(xiàn)約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：否認結(jié)核病病史，否認糖尿病史，否認藥物過敏史。個人史：生于原籍，本地成長，未到過疫地婚育、月經(jīng)史：（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況）。家族史：否認家族傳染病及遺傳病史。以上情況記錄屬實。 簽名 ： 與患者關(guān)系：體 格 檢 查體溫 ，脈搏 bpm，呼吸 bpm，血壓 / mmHg，體重 Kg。一般情況：皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)： 頭部五官：頸部： 胸部：胸廓 ， 壓痛，胸式呼吸 ，胸壁靜脈 ，乳房 。肺臟：視診: 觸診： 叩診：聽診：心臟：視診：心前區(qū) 。心尖搏動位于左第 肋間鎖骨中線 ，搏動范圍 cm，劍下 見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第 肋間鎖骨中線 ， 抬舉感， 震顫， 心包摩擦感。叩診：心濁音界 擴大。 聽診：心率 次/分，節(jié)律 。 雜音， 心包摩擦音。周圍血管征： 水沖脈， 毛細血管搏動征 ， 槍擊音， 杜氏雙重雜音。 脈搏短絀， 交替脈。腹部：視診：腹 ，腹壁靜脈 ， 胃腸型及蠕動波，腹式呼吸 ，手術(shù)疤痕 ，其他 。觸診：腹 ， 壓痛， 反跳痛， 包塊，肝臟劍下 cm，右肋下 cm，邊緣 ，質(zhì)地 ，表面 ， 壓痛，膽囊 觸及，莫菲氏征 ，脾臟 觸及，雙腎 觸及，季肋點 壓痛，輸尿管點 壓痛。 叩診：肝濁音界 ,肝上界在右鎖骨中線 肋間，肝區(qū) 叩痛，腎區(qū) 叩痛，移動性濁音 。聽診： 腸鳴音 ， 血管雜音。肛門直腸、外生殖器： 。脊柱、四肢：脊柱 畸形， 側(cè)彎， 壓痛， 叩痛，活動度 。 杵狀指（趾）， 下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié) 。 水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射： ，病理反射：腦膜刺激征： 專科情況：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cm6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。輔助檢查結(jié)果：（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號）。 初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷）。 上級醫(yī)師： 病史記錄者： 完成時間： 年 月 日 時 分補充診斷： 醫(yī)師簽名： 補充診斷時間： 年 月 日 時 分