硬膜外麻醉.ppt

硬脊膜外麻醉EpiduralAnesthesia泰州市人民醫(yī)院麻醉科,教學(xué)要求：,掌握硬脊膜外隙確定的方法及硬脊膜外麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治。熟悉硬脊膜外隙阻滯適應(yīng)癥和禁忌癥、硬脊膜外隙阻滯的分類、操作方法、平面調(diào)節(jié)、麻醉管理和注意事項(xiàng)。了解小兒硬膜外阻滯骶管阻滯的方法及注意事項(xiàng),教學(xué)內(nèi)容：,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,三、穿刺術(shù),一、概述,二、解剖,六、硬膜外麻醉的影響,一、概述,定義硬膜外麻醉(EpiduralBlock)指將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外麻醉。,一、概述,方法,單次法,連續(xù)法,一、概述,高位C5T6,中位T6T12,低位T12L5,骶管骶裂孔,分類,一、概述,局麻藥作用的途徑：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過(guò)硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻,一、概述,神經(jīng)纖維阻滯順序:自主神經(jīng)a感覺(jué)神經(jīng)a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺(jué)a痛覺(jué)a觸覺(jué)a運(yùn)動(dòng)a壓力a本體消退順序相反,一、概述,影響局麻藥擴(kuò)散因素：1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：420y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動(dòng)脈硬化：神經(jīng)元基質(zhì)8.其他：脫水休克惡液質(zhì),二、解剖,椎管的解剖頸椎(7節(jié))：水平,正中直入.胸椎(12節(jié))：T4-T12棘突疊瓦狀排列，與椎體呈銳角，故針干要向尾椎方向斜45o60o腰椎(5節(jié))：平行，垂直易刺入骶骨：5個(gè)融合而成，骶裂孔是硬膜外間隙終點(diǎn),二、解剖,椎管外軟組織黃韌帶：寬韌厚，刺破突破感棘間韌帶：薄棘上韌帶：C7骶骨，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，老年人鈣化硬如骨質(zhì)，可用旁入法,二、解剖,脊髓呈長(zhǎng)圓柱形,直徑大小不一,頸膨大為臂叢起點(diǎn),腰膨大為腰、骶叢起點(diǎn)。新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1L2。血運(yùn)豐富，含椎動(dòng)脈（脊髓前、后動(dòng)脈）和根動(dòng)脈脊神經(jīng)有31對(duì)（頸8胸12腰5骶5尾1）神經(jīng)纖維分A（運(yùn)動(dòng)）A（輕觸、壓力、痛感）A（肌梭本體感覺(jué)）A（痛、溫感）B（交感神經(jīng)節(jié)前纖維）C（無(wú)髓鞘，痛感、壓力感）局麻藥先阻滯直徑細(xì)的神經(jīng)纖維，如B（傳遞交感神經(jīng)沖動(dòng)）和C（傳遞刺痛）A纖維有一定抗拒,二、解剖,脊髓從內(nèi)至外三層被膜，分別為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。軟膜：含稠密血管分支（又稱血管膜）蛛網(wǎng)膜：薄，與硬膜間有硬膜下間隙，與軟膜間有蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜：致密，血供少，刺破需長(zhǎng)時(shí)間愈合。厚度：頸胸腰骶,二、解剖,二、解剖,胎兒個(gè)月時(shí)脊髓與椎管等長(zhǎng)，以后椎管生長(zhǎng)較快，新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1L2。由于不等速生長(zhǎng)，腰骶神經(jīng)根需斜行才達(dá)到相應(yīng)椎間孔，長(zhǎng)的下行神經(jīng)根形成馬尾，上段胸根斜行，頸段幾乎平行一般頸下段脊髓與脊椎相差1個(gè)節(jié)段，上胸段差個(gè)節(jié)段，下胸段差個(gè)節(jié)段，腰骶段則差個(gè)節(jié)段,二、解剖,三、穿刺術(shù),體位,體位：側(cè)臥位，脊背部近手術(shù)臺(tái)邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或34腰椎間隙。其他體表定位標(biāo)志:C7T3T7,穿刺點(diǎn)的選擇一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,三、穿刺術(shù),三、穿刺術(shù),1.直入法：穿刺間隙中點(diǎn)做皮丘及浸潤(rùn)麻醉后，左手拇指固定皮膚，破皮后右手持穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進(jìn)入硬膜外腔。穿刺點(diǎn)：橫向脊柱正中矢裝線縱向近下棘突上緣,三、穿刺術(shù),2.側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線旁開(kāi)1.5cm進(jìn)針。穿刺針與皮膚成75o向中線棘突間孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韌帶和棘間韌帶，適用韌帶鈣化老年人或肥胖病人。,三、穿刺術(shù),直入法,穿刺法,側(cè)入法,三、穿刺術(shù),進(jìn)入硬膜外間隙的確定方法,阻力突然消失,阻力逐漸增大,皮膚,皮下組織,棘上韌帶,黃韌帶,棘間韌帶,推動(dòng)注射器時(shí)有彈回的阻力感，空氣泡被壓縮,硬膜外腔,蛛網(wǎng)膜下腔,硬脊膜,落空感，推動(dòng)注射器時(shí)阻力消失，空氣泡不被壓縮，回抽無(wú)腦脊液,負(fù)壓現(xiàn)象,玻管負(fù)壓,懸滴試驗(yàn),部位：負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高,約為98；腰部次之，為88.3；骶管不出現(xiàn)負(fù)壓大?。侯i部-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6cmH20,硬膜外間隙的壓力,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,頭側(cè)置管,誤入椎間孔,尾側(cè)置管,偏于一側(cè),導(dǎo)管的位置與方向,是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素。量大-阻滯范圍廣是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素。濃度高阻滯更完全,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,濃度,容量,局麻藥的容量和濃度,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,局,麻,藥,注,射,的,速,度,快速推注利于局麻藥擴(kuò)散，可獲得較為寬廣的阻滯平面,注射速度過(guò)快，增加血管對(duì)局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限,注射過(guò)快眩暈不適注射藥液速度以0.5mls為好,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,硬膜外間隙注入藥物，其擴(kuò)散很少受體位的影響,體位,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,病人因素,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥禁忌癥,適應(yīng)癥：下腹部、盆部、肛門與會(huì)陰、下肢手術(shù),絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重休克、全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹內(nèi)壓較高、凝血機(jī)制異常,相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓及心臟代償功能不良、呼吸困難,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,麻醉前準(zhǔn)備麻醉前訪視：禁忌證？何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點(diǎn)？麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題？術(shù)前用藥：,鎮(zhèn)靜,抗膽堿,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,麻醉前準(zhǔn)備,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,常用局麻藥的特點(diǎn),五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,局麻藥中加用腎上腺素,局麻藥濃度的選擇,局麻藥的混合使用,應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng),已不主張,最低有效濃度和劑量,單一為好,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,注藥方法試驗(yàn)劑量：3-5ml注入試驗(yàn)劑量后5-10min，如無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量術(shù)中病人由無(wú)痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開(kāi)始減退，此時(shí)若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1213,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,試驗(yàn)劑量的目的確定是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙確定是否進(jìn)入血管確定患者對(duì)該局麻藥的耐受性確定阻滯平面范圍以決定第二次給藥容量,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因,硬膜外穿刺失敗,達(dá)不到手術(shù)要求,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因達(dá)不到手術(shù)要求穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因阻滯不完全麻醉藥的濃度和容量不足導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因完全無(wú)效導(dǎo)管脫出或誤人靜脈導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞硬膜外穿刺失敗,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,硬膜外麻醉期間病人的管理硬膜外隙注入局麻藥510分鐘內(nèi)，穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)域可出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍，20分鐘內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍,常見(jiàn)生理擾亂,血壓下降,呼吸抑制,惡心嘔吐,六、硬膜外麻醉的影響（一）,1.CNS的影響：直接：一過(guò)性腦脊液壓，注藥過(guò)快aa頭暈局麻藥逾量/注入靜脈叢aa驚厥累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受利多卡因急性中毒閾值（10g/ml）間接：阻滯后低血壓引起,六、硬膜外麻醉的影響（二）,2.心血管系統(tǒng)的影響神經(jīng)性因素阻滯交感神經(jīng)傳出纖維a血管擴(kuò)張平面高于T4a心交感神經(jīng)纖維麻痹a心率，心臟射血力,六、硬膜外麻醉的影響（二）,藥理性因素局麻藥a抑制平滑肌阻滯受體aCO腎上腺素a興奮受體aCO局部因素注藥過(guò)快a腦脊液壓a血管張力及CO反射性,六、硬膜外麻醉的影響（三）,3.呼吸系統(tǒng)的影響阻滯平面局麻藥種類、濃度老年、體弱、過(guò)度肥胖其他：藥物、手術(shù)操作、體位,六、硬膜外麻醉的影響（四）,4.內(nèi)臟的影響（血壓）當(dāng)血壓降低至6070mmHg，肝血流減少26%5.肌張力的影響反射性松弛選擇性地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢,六、硬膜外麻醉的影響（四）,硬膜外麻醉術(shù)中管理：1.血壓下降快速輸液與給予麻黃堿2.呼吸抑制：肋間肌、膈肌抑制穿刺點(diǎn)在頸、上胸部：小劑量、低濃度3.惡心嘔吐血壓處理、輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,穿破硬膜,誤入血管,空氣栓塞,穿破胸膜或后腹膜,導(dǎo)管折斷,感染,硬膜外血腫,脊神經(jīng)或脊髓損傷,異常廣泛阻滯,全脊麻,并發(fā)癥,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,1，穿破硬膜原因預(yù)防穿破后處理,操作因素,病人因素,初學(xué)者,硬膜菲薄,麻痹大意,用具不合適,鈣化,小兒,脊柱畸形,多次穿刺,改麻醉方式,2，穿刺針或?qū)Ч苷`入血管發(fā)生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠預(yù)防：,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,注藥前應(yīng)回抽,導(dǎo)管前端不要過(guò)于尖銳,常規(guī)注入試驗(yàn)量,-3，空氣栓塞原因:血管破裂處理:一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，不僅可防止氣栓上行入腦，還可使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團(tuán)阻塞穿破胸膜或后腹膜,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,4，導(dǎo)管折斷原因處理切開(kāi)取出,中途退出,質(zhì)地不良,留置時(shí)間太長(zhǎng),困難拔管,折疊打結(jié),5，全脊麻原因：穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)：痛覺(jué)消失、低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止處理：呼吸循環(huán)功能支持預(yù)防,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,預(yù)防穿破硬脊膜,試驗(yàn)量,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,6，異常廣泛阻滯特點(diǎn)阻滯范圍廣但呈節(jié)段性，多在注入首次劑量分鐘。臨床表現(xiàn)胸悶，呼吸困難，呼吸停止，血壓下降或變化不明顯處理：呼吸循環(huán)功能支持,7，脊神經(jīng)根或脊髓損傷原因臨床表現(xiàn)預(yù)防：預(yù)防脊髓損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心，遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，改變麻醉方式,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,神經(jīng)根損傷,脊髓損傷,8，硬膜外血腫發(fā)生率.原因穿刺針或?qū)Ч軗p傷臨床表現(xiàn)背痛，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌障礙、截癱預(yù)后小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果好預(yù)防嚴(yán)格適應(yīng)癥，操作輕柔、規(guī)范,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,9，硬膜外血腫,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,10,