孕產(chǎn)婦用藥選擇校正版.ppt

1,孕產(chǎn)婦疾病治療時的藥物選擇,一、藥物對孕產(chǎn)婦的影響二、胎盤對藥物的擴散轉(zhuǎn)運三、藥物在胎兒體內(nèi)的代謝四、藥物對胎兒作用的影響因素五、新生兒的生理特點及對藥物的反應(yīng)六、可能致畸或不良胎兒作用藥,2,七、藥物對胎嬰兒的影響八、合理用藥的孕前咨詢及指導(dǎo)九、妊娠期用藥原則十、分娩期用藥原則十一、哺乳期及新生兒期用藥原則十二、對孕期用藥的咨詢,3,4,一、藥物對孕產(chǎn)婦的影響,妊娠期藥物吸收功能的變化。孕婦體內(nèi)藥物分布的情況。妊娠期藥物代謝及排泄的變化。,5,1、妊娠期藥物吸收功能的變化,雌孕激素的影響：早孕期妊娠反應(yīng)減少了口服藥物的吸收。胃腸功能變化：胃酸分泌減少，胃腸蠕動減慢。,6,2、孕婦體內(nèi)藥物分布的情況,妊娠期血容量增加，使藥物在血中含量相對降低。妊娠期血漿蛋白比非孕期降低，與藥物結(jié)合量相對減少，游離藥物量增多。孕婦髓管內(nèi)靜脈叢充血，使硬脊膜外腔縮小，在硬脊膜外腔麻醉時用藥量明顯減少。肺潮液量和肺小泡交換量的增加，吸氣量增加，故對吸入性藥物的吸收也增加。,7,3、妊娠期藥物代謝及排泄的變化,藥物在人體內(nèi)的代謝和生物轉(zhuǎn)化是消除藥物的重要機理。生物轉(zhuǎn)化的主要場所在肝臟，其微粒體酶系統(tǒng)在氧化、還原、水解和結(jié)合等過程中起重要的催化作用。妊娠后，體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)生一定變化，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性下降，使肝臟的解毒功能下降。腎臟是藥物的主要排泄器官，妊娠期腎小球濾過率加快，但腎小管吸收率增加，尤其某些疾病如妊高癥、腎盂腎炎、糖尿病等影響腎功能，使藥物排泄減少。妊娠期脂肪組織增加，使藥物在脂肪組織中潴留。,8,二、胎盤對藥物的擴散轉(zhuǎn)運,妊娠28周后幾乎所有的藥物均能通過胎盤到胎兒體內(nèi)，也能從胎兒體內(nèi)再回到母體。藥物通過胎盤的轉(zhuǎn)運主要有以下幾種方式：,9,1、簡單擴散,經(jīng)過血管合體膜與胎兒血液進(jìn)行物質(zhì)（包括藥物）交換。此種轉(zhuǎn)運方式的速度可以下列公式表示：d=KAcdtx如某些藥物早孕時不能通過胎盤，但晚孕時則可通過胎盤而影響胎兒，如消炎痛。又如一些藥物常量使用時對胎兒無毒性，但大劑量使用時會影響胎兒。簡單擴散與藥物分子大小、解離度及脂溶性有關(guān)。分子量小、不帶電荷、脂溶性高的藥物轉(zhuǎn)運快。,10,2、易化擴散,膜蛋白與膜載體參與使擴散速度加快，如糖類的轉(zhuǎn)運。,11,3、主動轉(zhuǎn)運,是一種需消耗能量的轉(zhuǎn)運方式，有酶系統(tǒng)參與，使一些非脂溶性、分子量大的物質(zhì)也能迅速轉(zhuǎn)運。如氨基酸。,12,4、特殊轉(zhuǎn)運,先經(jīng)胎盤代謝轉(zhuǎn)變?yōu)槟茌^快轉(zhuǎn)運的物質(zhì)，如核黃素、維生素c的轉(zhuǎn)運。,13,另外，胎盤除對藥物有轉(zhuǎn)運功能外，還有代謝功能，使胎兒的一些物質(zhì)易于向母體排泄，如硫酸結(jié)合型雌激素。胎盤酶也可使某些藥物失去活性而保護(hù)胎兒免受影響，如組織胺酶使組織胺破壞，單胺氧化酶使兒茶酚胺類藥物失去活性。,14,三、藥物在胎兒體內(nèi)的代謝,1、胎兒對藥物的代謝作用與胎兒各器官功能的發(fā)育成熟程度有關(guān)。藥物的主要代謝器官是肝臟，胎兒肝細(xì)胞中的酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏。2、胎兒血腦屏障的滲透性高，藥物易于在腦中積聚。3、胎兒腎濾過率低，易蓄積中毒。（接下頁）,15,（接上頁）,4、胎兒器官對某些藥物親和力高，使藥物在胎兒體內(nèi)有特定的積蓄場所。如汞、砷、左旋多巴存在胎兒眼晶體內(nèi)；重金屬類、四環(huán)素在胎兒骨骼及牙齒內(nèi)。5、胎兒脂肪組織相對少，但胎兒體內(nèi)含水量多，故水溶性藥物易蓄積。6、胎兒清除藥物的主要途徑是經(jīng)過代謝后逆向經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運到母體，再由母體排出。,16,四、藥物對胎兒作用的影響因素,藥物作用的原理，大致可分為：改變細(xì)胞周圍環(huán)境的理化性質(zhì)；參與或干擾細(xì)胞物質(zhì)代謝或生物合成過程；酶的抑制或促進(jìn)；對細(xì)胞膜的作用；改變生理遞質(zhì)的釋放及其與受體的反應(yīng)。,17,1、藥物的生化、物理性質(zhì)及藥理、毒理作用,如前所述。,18,2、用藥的劑量、給藥途徑及使用時間,大部分口服藥，可經(jīng)腸道吸收入門靜脈，在肝臟中解毒，毒性作用可減少。如靜脈給藥則可直接經(jīng)血到胎盤而進(jìn)入胎體，毒性較大。藥物劑量大則毒性反應(yīng)相對大。,19,3、孕婦的代謝狀況,20,4、胎兒因素,藥物對胎兒影響與胚胎發(fā)育時期有關(guān)。在受精卵著床前期服藥影響較小，除非母體中毒，導(dǎo)致早期流產(chǎn)。受精后2-8周為胚胎期，此期是器官形成期，藥物如殺傷了胚胎，可致流產(chǎn)，但如還不到此程度則可致畸。畸形的類別與胎兒接觸藥物時器官的發(fā)育階段有關(guān)，如神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠15-26天，心臟在20-40天，眼24-39天，四肢在24-46天，外生殖器36-55天，致畸藥物可造成相應(yīng)器官的畸形，并常可造成多發(fā)性畸形。（接下頁）,21,（接上頁）,胚胎器官作為靶器官對不同藥物的毒性反應(yīng)也不相同。相同的藥物可致不同畸形，不相同的藥物也可致相同的畸形。并非接受致畸因素的胚胎均能致畸，與胚胎遺傳素質(zhì)對藥物敏感性有關(guān)。妊娠9周以后進(jìn)入胎兒期，此時除中樞神經(jīng)系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)需進(jìn)一步發(fā)育外，多數(shù)器官已形成，藥物的反應(yīng)主要不是致畸而是毒性反應(yīng)。,22,五、新生兒的生理特點及對藥物的反應(yīng),藥物吸收：新生兒皮膚粘膜薄，皮下毛細(xì)血管豐富，體表面積相對比成人大，皮膚對藥物吸收作用較強。新生兒胃腸吸收的個體差異大，病理情況下吸收快。代謝：肝功能發(fā)育不成熟，氧化解毒功能差。排泄：腎功能不成熟。,23,六、可能致畸或不良胎兒作用藥,24,視黃醇類藥高劑量VitA如15000IU/d異維甲酸（異維生素A酸）治療痤瘡Etrnetinate治療牛皮癬、銀屑病Acitcetan治療皮膚病激素雄性激素己烯雌酚達(dá)那唑,25,抗凝血藥華法林其他香豆素抗凝血藥抗腫瘤藥氨甲喋呤馬利藍(lán)抗白血病藥環(huán)磷酰胺,26,抗驚撅藥苯妥英鈉三甲雙酮甲乙雙酮卡馬西平丙戊酸鈉抗生素四環(huán)素,27,其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可卡因鋰制劑甲巰咪唑青霉胺沙利度胺放射性碘,28,胎兒華法令綜合征(Hallatal),鼻發(fā)育不良點刻狀骨骺脊柱畸形腦積水小頭畸形眼畸形生長發(fā)育遲緩生后發(fā)育落后,29,胎兒酒精綜合征,生長發(fā)育受限行為異常上紅唇發(fā)育不良腦缺陷小頜小顎心缺陷,顱面異常短眼瞼上唇寬扁鼻梁短鼻帶有或沒有腭裂的唇裂,30,抗生素對胎兒、新生兒潛在危險(Gitstrapetal),四環(huán)素黃棕斑牙氨基糖甙聽力損害(第8對顱神經(jīng)損傷)磺胺類高膽紅素血癥、暫時性溶血性貧血呋喃妥因高膽紅素血癥、暫時性溶血性貧血喹酮類如環(huán)丙沙星不可逆關(guān)節(jié)病變含MTT-頭孢菌素(N-甲基巰四唑）睪丸發(fā)育不良頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢替坦、頭孢甲肟、頭孢替安以上僅從動物觀察,31,孕期服用二丙酸乙烯雌酚致畸形,女性子代陰道或?qū)m頸透明細(xì)胞腺癌陰道腺病“T”型子宮子宮發(fā)育不良卵巢囊腫宮頸機能不全,男性子代睪丸發(fā)育不良附睪囊腫隱睪,32,可能對胎兒有不良作用的心血管藥物,藥物華法林(wanfarin)鈣通道阻滯制(verapamil)普萘洛爾及其他腎上腺素能受體阻斷制氯甲苯噻嗪(Diazoxide),潛在不良作用胎兒華法令綜合征減少子宮血流，心肌抑制，胎心驟停宮內(nèi)生長受限，心動過緩，呼吸抑制或低血糖高血糖、體色異常、脫發(fā),33,硝普鈉(Sodiumnitroprusside)呋塞米(Furosemide)螺內(nèi)酯(Spironolactone)噻嗪類利尿劑(thiazide)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE(Angiotensionsconvertingenzymeinhibitors),動物試驗氰化物毒性子宮血流降低、高膽紅素血癥男性動物女性化新生兒血小板減少無尿和腎畸形，羊水過少，顱蓋骨發(fā)育不良，肺發(fā)育不良、胎兒生長受限（FGR）、死胎,34,七、藥物對胎嬰兒的影響,FDA將藥物分類如下：A類藥：凡人類實驗已證明在早孕期至晚孕期對胎兒無害的藥物。B類藥：動物實驗證實無害，未經(jīng)人類早孕期實驗證實的藥物。C類藥：動物實驗證實有致畸或致胚胎死亡，而在人類未作對照實驗；或在動物及人類均未作實驗，此類藥物應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重。D類藥：證實對人類胎兒有害，在無其他良好有效的治療指導(dǎo)下，不得不冒險使用的藥物。X類藥：人類或動物試驗均顯示可致胎兒畸形，或?qū)μ河泻?，孕婦應(yīng)禁用的藥物。,35,藥物對胎嬰兒的影響(1)抗生素類,36,37,藥物對胎嬰兒的影響(2)抗癌藥,38,藥物對胎嬰兒的影響(3）鎮(zhèn)靜安定藥,39,藥物對胎嬰兒的影響(4)解熱鎮(zhèn)痛藥,40,藥物對胎嬰兒的影響(5)抗癲癇藥,41,藥物對胎嬰兒的影響（6）降壓利尿藥,42,藥物對胎嬰兒的影響（7）抗糖尿病藥及抗甲狀腺藥,43,藥物對胎嬰兒的影響（8）抗結(jié)核藥及抗瘧藥,44,藥物對胎嬰兒的影響（9）抗凝血、止血藥,45,藥物對胎嬰兒的影響(10)維生素類,46,藥物對胎嬰兒的影響(11)激素類(1),47,藥物對胎嬰兒的影響(11)激素類(2),48,藥物對胎嬰兒的影響（12）煙酒及物理因素,49,八、合理用藥的孕前咨詢及指導(dǎo),大部分婦女要等到月經(jīng)過期才知道可能妊娠，但此時受精卵已開始進(jìn)入胚胎期也即進(jìn)入器官形成期或致畸敏感期，因此很容易在不知不覺中對早期胚胎忽略性傷害，因此從保健角度應(yīng)提倡孕前咨詢與指導(dǎo)，在有計劃的情況下妊娠。孕前咨詢的主要內(nèi)容是對準(zhǔn)備妊娠的夫婦體健康咨詢及健康行為的指導(dǎo)，其中有關(guān)藥物包括：,50,(一)病史復(fù)習(xí)：,1.根據(jù)病史及體格檢查及必要的輔助檢查，了解有無急慢性病，如急性病應(yīng)治療后妊娠，慢性病者詳細(xì)詢句疾病歷史，藥物治療情況，種類，用藥方式，劑量，持續(xù)用藥時間及接受離子或非離子輻射情況(如X、CT、B超檢查)。應(yīng)在病情穩(wěn)定情況下才能妊娠，否則疾病會對母嬰結(jié)局產(chǎn)生不良影響，妊娠也會加重病情。如病情穩(wěn)定應(yīng)選用對精子、卵子和胚胎毒性較小的藥物(B類藥較好)維持，直到妊娠或哺乳結(jié)束。如糖尿病不用口服降糖藥，可改用胰島素；慢性高血壓不用利血平、硝苯地平、卡托普利、復(fù)方降壓片等，可改用甲基多巴、柳胺芐心定等。,51,2.家庭病史，特別是遺傳病史。3.職業(yè)情況如職業(yè)毒物甲苯、苯、鉛、電離輻射等及工作環(huán)境的有害物質(zhì)濃度是否符合勞動保護(hù)法的規(guī)定。,52,(二)健康生活行為指導(dǎo),1.嗜煙、酒精可影響精子、卵子質(zhì)量，也可致胎兒異常，如長期飲酒可引起胎兒酒精中毒綜合征，表現(xiàn)為小頭、小眼裂，面部發(fā)育不全，特殊面容，生長遲緩及智力低下，主動或被動吸煙可使胎兒發(fā)育遲緩等。在準(zhǔn)備妊娠前至少三月應(yīng)改變此習(xí)慣。,53,2.平衡合理營養(yǎng)及營養(yǎng)藥物某些營養(yǎng)素缺乏，如維生素、微量元素可引起先天異常，但如果攝入過多也可造成先天異常。因此在孕前指導(dǎo)合理的膳食應(yīng)是：,54,(1)食譜廣。可從蔬菜、水果、糧食、奶制品、瘦肉類、魚蛋、豆類食物中獲取各種營養(yǎng)素。(2)飲料應(yīng)低脂、低糖、低鹽。(3)孕前調(diào)整飲食，增加運動，使自己的體重指數(shù)體重(kg)/身長2(M)在18.523.9之間，即不胖不瘦，肥胖者以此法減輕體重，但不用減肥藥，這樣的體格可減少母親并發(fā)癥，胎兒正常發(fā)育。(4)避免煙酒及咖啡因。(5)對胎兒發(fā)育有利的營養(yǎng)物質(zhì)補充如小劑量葉酸0.4mg/天。碘酸鉀(查尿碘，缺碘時補充)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。,55,(三)關(guān)于疫苗,妊娠后不宜使用活疫苗，為減少某些疾病對胎兒的不良作用，在孕前可注射一些疫苗如查無風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體，可在孕前注射風(fēng)疹疫苗，但必須注射后三個月以后才可懷孕。乙肝疫苗如為非乙肝攜帶者又無抗體時接種，產(chǎn)生抗體后再懷孕。,56,九、妊娠期用藥原則,妊娠28周以后幾乎所有的藥物都能通過胎盤達(dá)胎兒體內(nèi)，受精卵3-8周為胚胎期，藥物的危險為致畸或殺傷胚胎致流產(chǎn)。9周后進(jìn)入胎兒期，藥物的危險是毒性作用傷害器官的功能。因此用藥的原則是：,57,(一)妊娠期的合并癥、并發(fā)癥不少見，疾病本身可對母兒發(fā)生不良影響，因此不能諱疾忌醫(yī)而不治療、不檢查。(二)治療用藥應(yīng)選用已肯定報道的對胚胎兒危害小的藥物，如有B、C類藥可用，則應(yīng)選用B類藥。在無A、B類藥可選時慎用C類藥。D類藥只有無其他藥可選且母親病重急需用藥時才選用，但需與家屬說明，權(quán)衡利弊。對于未經(jīng)動物實驗及臨床資料報道證實有無危害的藥物盡量不用。無資料證實不等于無危險“Absenceofevidenceisnotevidenceofabsence”。,58,(三)孕婦不要隨便使用非處方藥，應(yīng)得到醫(yī)生咨詢后方可使用。(四)藥物使用時應(yīng)以最小有效量，最短有效療程。避免盲目大劑量，長期使用。(五)非病情必需，盡量避免孕早期用藥。(六)藥物在母血清中濃度與經(jīng)胎盤至胎兒的量有關(guān)。如可局部用藥時盡量避免全身用藥，如滴蟲性陰道炎，甲硝唑陰道用藥比全身用藥要安全。,59,(七)用藥前注意說明書中有無對孕婦血清藥濃度，對胚胎胎兒毒性說明。盡量不用孕婦慎用藥，不用孕婦禁用藥。(八)如母親疾病使胎兒染病時應(yīng)選用安全，胎兒及羊水藥物濃度與母親接近的藥物，以達(dá)到母子同治，如母親感染時青霉素類，頭孢類抗生素可達(dá)到以上要求。為安全用藥醫(yī)務(wù)人員應(yīng)跟蹤圍產(chǎn)期藥物新信息。,60,十、分娩期用藥原則,(一)分娩應(yīng)是生理過程，盡量減少不必要的干預(yù)。如催產(chǎn)素催產(chǎn)，常規(guī)靜脈滴注等。(二)推薦非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，減少麻醉，鎮(zhèn)痛劑對胎兒影響。(三)掌握好用藥時間及劑量以減少對新生兒的影響。如鎮(zhèn)痛劑哌替啶，嗎啡，地西泮等應(yīng)避免新生兒在血藥濃度高時娩出，以免新生兒呼吸抑制，許多藥物常量使用時無害，但過量使用時可有副作用如宮縮劑，鎮(zhèn)靜麻醉劑。,61,(四)分娩期用藥要考慮新生兒近遠(yuǎn)期影響如氨基糖甙類抗生素可影響新生兒聽神經(jīng)及前庭功能；喹諾酮類可影響軟骨發(fā)育；氯霉素可抑制骨髓，致灰嬰綜合癥；磺胺類可致血小板減少，溶血性貧血；大劑量縮宮素、氫氯噻嗪、VitK可致新生兒黃疸；母親使用過敏麻醉劑反應(yīng)或中毒時可致胎兒、新生兒缺氧。,62,十一、哺乳期及新生兒期用藥原則,(一)幾乎能通過胚盤的藥物均能通過乳腺進(jìn)入乳汁，因此孕期不適宜用的藥物哺乳期及新生兒期也不宜應(yīng)用。(二)哺乳期用藥時，哺乳時間應(yīng)避開血藥濃度高峰期，減少乳汁中的藥物濃度。乳汁中濃度較高的藥物有：抗甲狀腺制劑，碘制劑，溴制制，抗凝劑，放射性藥物，麥角制劑，通便藥，阿托品，四環(huán)素，異煙肼，汞劑等。乳汁中濃度較低，對嬰兒影響不大的藥物有：胰島素，甲狀腺素，地西泮，地高辛等。乳汁中濃度不高，但對嬰兒有害的藥物有：類固醇激素，避孕藥，利尿劑，磺胺類藥物，茶啶酸、碳酸鋰，巴比妥類藥物，苯妥英鈉，抗組織胺類藥物，利血平，水合氯醛，咖啡因，水楊酸鹽，丙咪嗪等。,63,(三)新生兒皮膚薄，皮下毛細(xì)血管豐富，體表面積