新生兒黃疸的診治進(jìn)展ppt課件

新生兒黃疸診治進(jìn)展,1,一、概述,定義膽紅素代謝異常血膽紅素異常升高皮膚、粘膜、鞏膜黃染特殊性普遍現(xiàn)象原因復(fù)雜中樞毒性,2,二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),產(chǎn)生過多聯(lián)結(jié)不足攝取低下結(jié)合受限排泄缺陷吸收過多,3,7580%,2025%,1gHb,34mg,UDPGTUDPGD,腸道菌群,RBC多,胎糞100mg,4,紅細(xì)胞數(shù)量代償性升高,過多的紅細(xì)胞破壞,新生兒紅細(xì)胞壽命短（早產(chǎn)兒70天，足月兒約80天）,血紅蛋白的分解速度是成人的2倍,肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多,出生后血氧分壓升高,胎兒期血氧分壓低,1、膽紅素生成過多,2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足,3、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差,膽紅素+白蛋白,膽紅素與白蛋白連結(jié)減少,早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低,酸中毒,未結(jié)合膽紅素UDPGT+Y、Z蛋白結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素生成少,Y蛋白少,UDPGT含量低、活性差,肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素到腸道的能力暫時(shí)低下,5,4.腸肝循環(huán)特點(diǎn),尿膽原及其氧化產(chǎn)物,隨糞便排出,結(jié)腸,腎臟排泄,肝臟：變成結(jié)合膽紅素,細(xì)菌,未結(jié)合膽紅素增加,腸肝循環(huán)增加,排泄延遲,腸道：結(jié)合膽紅素,葡萄糖醛酸苷酶,細(xì)菌缺乏,6,傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl）我國(guó)足月新生兒血清總膽紅素峰值：1012.1mg/dl國(guó)內(nèi):25%(34.4%)健康足月兒總膽紅素水平大于13mg/dl美國(guó):TSB427umol/L(25mg/dl):1/650-1,000活產(chǎn)嬰兒TSB510umol/L(30mg/dl):1/10,000,三、新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),7,8,9,10,11,12,四.美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化,13,四.美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化,14,黃疸管理流程圖,15,1.出生后每8-12小時(shí)評(píng)估黃疸2.根據(jù)小時(shí)-膽紅素曲線(Bhutani曲線)評(píng)估危險(xiǎn)性3.若TSB95th%：評(píng)估原因；根據(jù)光療/換血曲線處理；4-24h復(fù)測(cè)TSB4.若存在危險(xiǎn)因素，年齡0.5mg/h的嚴(yán)重者，減少換血率(4/56vs16/56)，但對(duì)后期貧血無差異單劑(1g/kg)IVIG兩次(1g/kg)IVIG單純光療比較(IntJHematol2011.5.25),52,IVIG-AAP(2004指南),53,新生兒黃疸的光療問題,1958年Cremer等證實(shí)膽紅素的光氧化結(jié)構(gòu)異構(gòu)體structureisomer（光紅素）：lumiribin構(gòu)象異構(gòu)體:configurationisomer,4Z,15Z4Z,15E4E,15Z,4E,15E光氧化膽紅素：photo-oxidation,54,55,光穿透率和有效波長(zhǎng),56,影響光療效率的因素,光源距離：距離與光照強(qiáng)度有關(guān)光照強(qiáng)度：強(qiáng)光療：30W/cm2/nm(430490nm)標(biāo)準(zhǔn)光療：10W/cm2/nm皮膚暴露面積單面vs雙面光療,57,光療方法,藍(lán)光(波長(zhǎng)425-475nm)綠光(波長(zhǎng)510nm)白熾燈光導(dǎo)纖維光療毯(波長(zhǎng)500nm)發(fā)光二極管光療裝置(波長(zhǎng)430nm),58,藍(lán)色熒光燈的波長(zhǎng),200,400,600,800,Wavelength(nm),59,藍(lán)色LED波長(zhǎng),200,400,600,800,Wavelength(nm),60,61,LED光療儀,62,光療的不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)：體溫不穩(wěn)定、皮疹、大便稀、不顯性失水增加等持續(xù)光療與間歇光療光療的效率問題光療對(duì)生物節(jié)律的影響其他.,63,新生兒光療與皮膚黑素細(xì)胞痣的爭(zhēng)議,藍(lán)光光療與黑素細(xì)胞痣無關(guān)：828例，22%新生兒光療，9歲時(shí)評(píng)估，平均黑素細(xì)胞痣16.7，與非光療組無差異EmmanuelMah，Pediatrics,2009藍(lán)光光療與黑素細(xì)胞痣有關(guān)：747例新生兒，2-7歲隨訪發(fā)生黑素細(xì)胞痣：19.1vs25.2,RR1.32Csoma,Pediatrics2007爭(zhēng)議：對(duì)新生兒藍(lán)光光療者進(jìn)行皮膚篩查的做法為時(shí)過早(Maisels，Pediatrics,2007),64,光療與皮膚和眼色素層的黑色素細(xì)胞,65,新生兒光療與外周細(xì)胞DNA損傷AliAycicek,JPediatr(RioJ).2008,65例足月兒，光療48hDNA損傷與兩組光療間的膽紅素水平、抗氧化水平無關(guān),66,光療與青銅癥Bronzebabysyndrome,1972Kopelman首次報(bào)道(JPediatr1972)光療后皮膚、血清、尿液呈棕灰色大多數(shù)有溶血或直接膽紅素增加(3mg/dl)可能與膽紅素光氧化產(chǎn)物經(jīng)膽道排除受阻有關(guān)停光療后常能恢復(fù),67,光療與青銅癥的危險(xiǎn)因素,68,光療對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響B(tài)enders.EurJPediatr1999,12足月兒，3.5天接受光療光療前和光療后30mim,2h,12h監(jiān)測(cè):LVO,MPBF,CBF,RBFV結(jié)果：光療后CO即下降，CBFV增加，RBFV降低。上述變化在停光療后消失結(jié)論：光療影響心輸出量和臟器血流，但停光療后恢復(fù),69,光療與新生兒生物節(jié)律,ChenandDu.PediatricResearch2005,70,光療與血壓節(jié)律,光療,對(duì)照,71,光療與節(jié)律基因表達(dá),72,茵梔黃治療新生兒黃疸問題JHepatol.2004Oct;41(4):691-3.,茵梔黃治療新生兒黃疸存在爭(zhēng)議茵梔黃激活核受體constitutiveandrostanereceptor(CAR,NR1I3)在肝臟的膽紅素代謝調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用