ICU獲得性衰弱解析.ppt

,ICU獲得性衰弱的干預(yù)與護(hù)理研究進(jìn)展,目錄,ICU-AW的概念I(lǐng)CU-AW的流行病學(xué)ICU-AW的臨床表現(xiàn)ICU-AW的影響因素ICU-AW的干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀,ICU-AW概念,早在1892年，美國(guó)學(xué)者OslerW在Theprincipalandpracticeofmedicine一書(shū)中提出wastingsyndrome的概念，他論述了長(zhǎng)期感染患者出現(xiàn)的rapidlossofflesh的現(xiàn)象?，F(xiàn)代有關(guān)廢用綜合征的概念是指患者因長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，或活動(dòng)量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。,1993年，Ramsay提出了ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的概念，認(rèn)為由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU-AW是重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出：ICU獲得性衰弱（ICUacquiredweakness，ICU-AW）是一種不明原因的肢體無(wú)力，獲得性衰弱患者平均MRC肌力小于4分。,ICU-AW概念,ICU-AW的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括:危重癥多神經(jīng)病CIP是危重癥基礎(chǔ)上發(fā)生的多發(fā)性神經(jīng)病，電生理檢查呈運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)軸突病變的改變危重癥肌病CIM危重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)肌肉的改變肌肉蛋白缺失、急性壞死性肌病危重癥多神經(jīng)肌?。簝烧吖泊鍯INM,ICU-AW概念,其他的概念I(lǐng)CU獲得性麻痹（ICU-acquiredparesis，ICUAP）危重癥肌病和神經(jīng)?。╟riticalillnessmyopathyandorneuropathy，CRIMYNE）急危重癥神經(jīng)異常（criticalillnessneuromuscularabnormalities，CINMA）,對(duì)清醒合作的ICU-AW患者行床邊檢查，可發(fā)現(xiàn)四肢肌力有對(duì)稱(chēng)性的下降征象，首選影響的是下肢，最后發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射出現(xiàn)減弱甚至消失，顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影響。,ICU-AW臨床表現(xiàn),概念,2010年，Schefold等指出ICU-AW是在ICU的重癥患者中出現(xiàn)沒(méi)有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。,臨床中基于肌肉骨骼無(wú)力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷方法包括:依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(MedicalResearchCouncilscore,MRCscore)來(lái)測(cè)定。MRC-score得分范圍060分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW。檢查需要患者能清醒地回應(yīng)以下簡(jiǎn)單命令中的至少3個(gè)：睜開(kāi)、閉上眼睛；看著我；伸舌；點(diǎn)頭；皺眉。昏迷患者可通過(guò)肌電圖(EMG)或神經(jīng)功能檢查(NCS)來(lái)診斷。肌肉組織的病理活組織檢查（biopsy）。,ICU-AW臨床表現(xiàn),MRC-score(醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分),WillianD.Schweickert,MD;JesseHall,MD.ICU-AcquiredWeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549.,ICU-AW導(dǎo)致的后果：,呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)感染、炎癥控制時(shí)間的延長(zhǎng)器官功能恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng).,隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥患者的存活率有了極大提高。同時(shí)，ICU-AW發(fā)病也相繼得到各國(guó)的重視。機(jī)械通氣大于47天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33%82%。以電生理學(xué)異常確診ICU-AW，發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣時(shí)間7d的患者中CIM和CIP的發(fā)病率為58%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間7d的患者，有25%出現(xiàn)典型的ICU-AW。膿毒癥及多器官衰竭患者ICU-AW的發(fā)病率50%100%。,ICU-AW流行病現(xiàn)狀,近年來(lái)國(guó)外越來(lái)越重視對(duì)ICU-AW的研究，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，ICU患者出現(xiàn)ICU-AW主要有以下5個(gè)影響因素：全身性炎癥多器官功能障礙糖代謝異常：高糖血癥藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑制動(dòng),ICU-AW影響因素,流行病學(xué),全身性炎癥初期可能與低血壓和血流減少改變了肌肉的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)有關(guān)；后期則與炎癥介質(zhì)的釋放，增加了毛細(xì)血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過(guò)，產(chǎn)生神經(jīng)病變有關(guān)。多器官功能障礙是CINM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CINM可能是多器官功能衰竭的一個(gè)受累系統(tǒng)，是繼循環(huán)功能、腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭,糖代謝異常：高糖血癥研究顯示，嚴(yán)格的胰島素治療能夠顯著降低CINM的發(fā)生率，可能與胰島素的神經(jīng)保護(hù)作用降低了高血糖的毒性作用有關(guān)藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，皮質(zhì)類(lèi)固醇可造成粗肌絲缺失、選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。神經(jīng)肌肉阻滯劑：藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮制動(dòng)嚴(yán)格臥床的健康成人，肌力每天降低1%。對(duì)于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、CRRT等情況下，患者體位受限，影響肌蛋白的合成和分解平衡,ICU-AW機(jī)制,Korrtebein等認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的臥床導(dǎo)致肌肉蛋白減少，尿蛋排泄增加，導(dǎo)致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明顯減少。長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)與局部/全身的炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)危重患者肌肉耗損Stevenson等認(rèn)為臥床可以促進(jìn)氧化應(yīng)急，導(dǎo)致活性氧自由基產(chǎn)生增加，增加肌肉蛋白分解。,ICU-AW國(guó)外治療、護(hù)理現(xiàn)狀國(guó)外針對(duì)ICU-AW治療護(hù)理研究較多，多為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)ICU多為全封閉式管理，患者病情重，住院時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)家屬留陪，預(yù)防ICU-AW需要患者的主動(dòng)參與，提高ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU-AW認(rèn)識(shí)，并在ICU日常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的預(yù)防ICU-AW服務(wù)是必要的。,ICU-AW干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀,干預(yù)現(xiàn)狀,床上被動(dòng)活動(dòng)和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)搭橋運(yùn)動(dòng)和足泵運(yùn)動(dòng)懸吊運(yùn)動(dòng)療法器械拉力操鍛煉互動(dòng)視頻游戲四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉控制血糖音樂(lè)療法,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（1）床上被動(dòng)活動(dòng)和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)每日喚醒間斷給藥使患者清醒注意意識(shí)狀況差的患者生命體征變化“八步操”床上被動(dòng)活動(dòng)雙上肢：指腕肘肩雙下肢：趾踝膝髖,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（2）搭橋運(yùn)動(dòng)和足泵運(yùn)動(dòng)搭橋運(yùn)動(dòng)：平臥位膝關(guān)節(jié)屈曲脛骨和床面成90度抬起臀部股骨與床面平行復(fù)原重復(fù)運(yùn)動(dòng)足泵運(yùn)動(dòng)：床位護(hù)士每天協(xié)助患者進(jìn)行重復(fù)跖屈和踝關(guān)節(jié)做背伸,（3）懸吊運(yùn)動(dòng)療法懸吊運(yùn)動(dòng)療法是一個(gè)持久主動(dòng)訓(xùn)練治療改善肌肉骨骼疾病概念集合，主要訓(xùn)練的作用有如下三個(gè):增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練等作用。,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（4）器械拉力操鍛煉鍛煉方法配合一個(gè)10節(jié)，每節(jié)4個(gè)8拍的拉力操。為了讓患者更好的進(jìn)行該項(xiàng)功能鍛煉，使用平板電腦將錄制好的拉力操視頻播放給患者看。顯示在干預(yù)第7天，干預(yù)組相對(duì)于對(duì)照組ICU-AW發(fā)生率下降，MRC肌力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，在ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（5）互動(dòng)視頻游戲使用了一種電子鍛煉儀器：互動(dòng)式的視頻游戲機(jī)。經(jīng)過(guò)鍛煉病人的住院時(shí)間下降常規(guī)治療的病人，心理狀態(tài)也好于常規(guī)治療的病人。,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（6）四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法評(píng)估與計(jì)劃，根據(jù)病人意識(shí)狀態(tài)以及肌力狀態(tài)判定病人適宜做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。四級(jí)分期是一個(gè)逐級(jí)達(dá)標(biāo)，不斷康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的過(guò)程。,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（6）四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法,ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀,（7）控制血糖進(jìn)行流程化血糖管理,當(dāng)連續(xù)兩次血糖含量10mmol/L就通知床位醫(yī)生啟動(dòng)胰島素治療,1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次一直到血糖趨于平穩(wěn)后,可4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,使血糖控制在4.44mmol/L6.11mmol/L。,實(shí)施方案將患者活動(dòng)分為6個(gè)級(jí)別,床上坐起（坐椅子的姿勢(shì)）坐在床旁2人攙扶站在床旁站在床旁，雙腿重心交替，單腿支撐，交替換步在協(xié)助下走到5英尺外的椅子處在協(xié)助下走50-100英尺,ICU危重患者早期活動(dòng)規(guī)范,患者的評(píng)估患者的既往史、用藥、手術(shù)肌力、精神、皮膚用藥心心臟循環(huán)狀況呼吸狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況物理治療目標(biāo)活動(dòng)計(jì)劃,ICU危重患者早期活動(dòng)規(guī)范,早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1、神經(jīng)系統(tǒng)患者對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分RASS-32、呼吸系統(tǒng)吸入氧濃度小于0.6PEEP20%130次/分出現(xiàn)新的心律失常，應(yīng)用新的抗心律失常藥，出現(xiàn)新的心肌梗死2、血氧飽和度：下降超過(guò)4%或180mmHg;收縮壓/舒張壓20%;4、呼吸頻率40次/分5、機(jī)械輔助通氣：吸氧濃度0.6,peep10cmH2O;人機(jī)對(duì)抗，通氣模式為輔助控制通氣。6、其他情況：RASS3分；患者明顯躁動(dòng)，需要增加鎮(zhèn)靜，或者不耐受活動(dòng)方案，患者拒絕,ICU危重患者早期活動(dòng)規(guī)范,停止活動(dòng)指征1、活動(dòng)5分鐘，心率低于50次/分，或大于130次/分2、活動(dòng)五分鐘，呼吸低于5次/分，或大于40次/分3、收縮壓高于180mmHg4、血氧飽和度低于88%5、呼吸困難6、患者煩躁、精神緊張7、新發(fā)心律失常8、有心肌缺血發(fā)生,問(wèn)題,EarlyMobilization的障