側(cè)臥位與單肺通氣對(duì)老年人每搏量變異與脈壓變異值的影響.doc

側(cè)臥位與單肺通氣對(duì)老年人每搏量變異與脈壓變異值的影響李鳳仙徐世元?jiǎng)⑤x許睿雷洪伊摘要目的：觀測(cè)老年食管癌患者側(cè)臥位與單肺通氣（OLV）對(duì)每搏量變異（SVV）與脈壓變異（PPV）的影響。方法：擇期行食管癌根治術(shù)的老年患者16例，年齡6582歲，ASA級(jí)。圍術(shù)期使用PiCCOTMplus系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV、PPV，觀測(cè)雙肺通氣（TLV）下側(cè)臥位前（T1）、側(cè)臥位后15min（T2）與OLV15min后（T3）SVV、PPV的變化。結(jié)果：與T1時(shí)點(diǎn)比較，SVV于T2及T3時(shí)點(diǎn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPV均數(shù)雖下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在老年食管癌患者手術(shù)麻醉中，胸膜腔閉合狀態(tài)下，由仰臥位、DLV改換為側(cè)臥位、OLV時(shí)，SVV較PPV波動(dòng)大，可能影響其作為容量治療效果指標(biāo)的臨床意義。關(guān)鍵詞老年食管癌側(cè)臥位單肺通氣每搏量變異脈壓變異機(jī)械通氣患者中每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）和脈壓變異（PulsePressureVariation，PPV）與容量狀態(tài)密切相關(guān)。對(duì)容量治療反應(yīng)良好的患者，其Starling曲線處于陡直階段，SVV與PPV較大，據(jù)此可評(píng)估容量治療的效果1。研究表明，不同體位及通氣模式下SVV與PPV存在差異2，但多集中于中青年患者，對(duì)老年患者觀察甚少。本研究通過(guò)觀測(cè)老年食管癌患者胸膜腔閉合狀態(tài)下側(cè)臥位及單肺通氣（OneLungVentilation，OLV）前后SVV與PPV的變化，分析此類病人將兩者作為預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)指標(biāo)的意義。1資料與方法1.1一般資料擇期行食管癌根治術(shù)患者16例，年齡6582（70.45.1）歲，體重5068kg，身高158173cm，ASA級(jí)。術(shù)前凝血功能正常，竇性心律，無(wú)股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（PV2015L16）置入禁忌，排除使用血管活性藥物、心臟瓣膜疾病及嚴(yán)重肺部疾病者。術(shù)前禁食12h，禁飲8h。1.2麻醉方法麻醉前30min靜注鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）0.01mgkg-1，氟芬合劑0.02mlkg-1與咪達(dá)唑侖0.03mgkg-1充分鎮(zhèn)靜以減輕穿刺置管不適。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度。采用經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)定基礎(chǔ)心輸出量（cardiacoutput，CO），結(jié)合脈搏輪廓分析法持續(xù)監(jiān)測(cè)SVV、PPV及心指數(shù)（cardiacindex，CI）。全麻誘導(dǎo)使用異丙酚靶控輸注，血漿濃度達(dá)3.5gml-1時(shí)靜脈注射舒芬太尼（0.5gkg-1）和順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.15mgkg-1）。給氧去氮2min后插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡確定位置無(wú)誤后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)通氣參數(shù)為：潮氣量8mlkg-1、呼吸頻率12次/min、吸呼比為1：2，吸入氧濃度100%。維持用藥：以血漿濃度3gml-1靶控輸注異丙酚、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.050.1ugkg-1min-1與順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05mgkg-1h-1。麻醉平穩(wěn)后改右側(cè)臥位雙肺通氣15min后行右側(cè)OLV，呼吸參數(shù)不變。術(shù)中輸液方案：入室后輸入乳酸林格氏液，速度為3mlkg-1h-1，數(shù)據(jù)觀測(cè)期間停止輸液，維持BIS值于45-60之間。所有觀測(cè)結(jié)束后根據(jù)容量監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行液體治療。1.3觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)用經(jīng)肺溫度稀釋法校準(zhǔn)，結(jié)合脈搏輪廓分析法觀測(cè)雙肺通氣（TLV）下側(cè)臥位前（T1）、側(cè)臥位后15min（T2）與OLV15min后（T3）SVV、PPV與CI的變化。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（sx）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較各時(shí)點(diǎn)間差異；P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果各時(shí)點(diǎn)CI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。與T1時(shí)點(diǎn)相比，T2及T3時(shí)點(diǎn)SVV明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2=2.210，P2=0.043；t3=2.522，P3=0.023）。PPV在T2及T3時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)點(diǎn)下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表1。3討論SVV與PPV是目前容量管理中兩個(gè)重要的功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其變化趨勢(shì)可用于評(píng)估容量負(fù)荷改變每搏量（StrokeVolume，SV）及CO的能力3,4。老年食管癌患者常消瘦、體弱，多伴有肺順應(yīng)性下降及心臟儲(chǔ)備功能低下，對(duì)容量變化適應(yīng)性差，若應(yīng)用SVV與PPV等功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)輸液，可有助于改善疾病預(yù)后5,6。臨床中多種因素可影響功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，包括胸腔內(nèi)壓力、腹壓、呼吸頻率、潮氣量、體位及手術(shù)方式等。Biais等7在脊柱側(cè)凸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)PPV與SVV在俯臥位較平臥位時(shí)下降，但不影響其在容量治療中對(duì)液體負(fù)荷的預(yù)測(cè)能力。本研究著重比較老年食管癌患者在側(cè)臥位與OLV后SVV與PPV的改變程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸液量及呼吸參數(shù)不變時(shí)，側(cè)臥位后SVV下降，且在OLV后更加明顯。我們推測(cè)，側(cè)臥位后行正壓通氣時(shí)，重力作用使左肺較右肺通氣好，而右肺血流持續(xù)增加，通氣血流比值相應(yīng)發(fā)生改變；而右側(cè)肺行OLV后，塌陷的左肺組織雖已無(wú)通氣但仍存在血流灌注，部分肺組織缺氧引起的低氧性肺血管收縮使更多的靜脈血流向右肺，最終增加肺內(nèi)分流，OLV后可能增加的氣道峰壓8也進(jìn)一步加重此改變。SVV反映SV的變異程度，雖輸液量不變、CI變化不大，但肺內(nèi)分流可能引起胸腔內(nèi)血容量發(fā)生再分布，從而引起SVV明顯下降。不難推斷，該變化可能影響輸液反應(yīng)的判斷，側(cè)臥位及OLV后需謹(jǐn)慎依據(jù)其指導(dǎo)容量治療。本研究中PPV于側(cè)臥位及OLV后變化不大，可能與胸膜腔閉合狀態(tài)有關(guān)。DeBlasi等9在冠脈搭橋術(shù)中發(fā)現(xiàn)，壓力控制通氣時(shí)PPV在胸骨切開(kāi)前后維持不變，而在胸膜腔打開(kāi)后變化較大，提示PPV變化與胸膜腔的閉合狀態(tài)相關(guān)。PPV較SVV在體位與通氣模式下變異小，但其是否為OLV期間準(zhǔn)確的功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，須通過(guò)液體負(fù)荷驗(yàn)證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SVV與PPV在胸膜腔開(kāi)放時(shí)并不能很好的預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)10-12，但Suehiro等13在30例肺葉切除術(shù)患者中應(yīng)用6%萬(wàn)汶500mL行擴(kuò)容試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SVV在胸膜腔開(kāi)放狀態(tài)下OLV期間（OLV30min后）對(duì)容量變化有一定的預(yù)測(cè)能力。而我們發(fā)現(xiàn)，SVV與PPV在手術(shù)操作進(jìn)入胸膜腔后波動(dòng)甚大，所監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差大于均數(shù)，故未納入比較?？紤]此可能由于術(shù)中需要暴露較肺葉切除術(shù)更大的胸腔范圍，致使胸腔內(nèi)壓力的波動(dòng)較大；同時(shí)受到手術(shù)操作對(duì)循環(huán)影響較大，最終導(dǎo)致兩者的變化幅度過(guò)大。本研究中維持潮氣量與呼吸頻率不變，控制輸液與麻醉深度，結(jié)果提示SVV與PPV胸膜腔閉合狀態(tài)下受到側(cè)臥位及OLV后的一定影響，PPV較SVV平穩(wěn)，但如何判斷SVV及PPV在側(cè)臥位及OLV期間對(duì)液體反應(yīng)的指導(dǎo)意義，尚需深入研究。5參考文獻(xiàn)1PinskyMR,PayenD.FunctionalhemodynamicmonitoringJ.CritCare,2005,9(6):566-572.2KimHK，PinskyMR.Effectoftidalvolume,samplingduration,andcardiaccontractilityonpulsepressureandstrokevolumevariationduringpositive-pressureventilationJ.CritCareMed,2008,36(10):2858-2862.3CannessonM,MusardH,DesebbeO,etal.TheabilityofstrokevolumevariationsobtainedwithVigileo/FloTracsystemtomonitorfluidresponsivenessinmechanicallyventilatedpatientsJ.AnesthAnalg,2009,108(2):513-517.4ForgetP,LoisF,DeKockM.Goal-DirectedFluidManagementBasedonthePulseOximeterDerivedPlethVariabilityIndexReducesLactateLevelsandImprovesFluidManagementJ.AnesthAnalg,2010,111(4):910-914.5BenesJ,ChytraI,AltmannP，etal.Intraoperativefluidoptimizationusingstrokevolumevariationinhighrisksurgicalpatients:resultsofprospectiverandomizedstudyJ.CritCare,2010,14(3):R1186MayerJ,BoldtJ,MengistuAM.Goal-directedintraoperativetherapybasedonautocalibratedarterialpressurewaveformanalysisreduceshospitalstayinhigh-risksurgicalpatients:arandomized,controlledtrialJ.CritCare,2010,14(1):R18.7BiaisM,BernardO,HaJC,etal.AbilitiesofpulsepressurevariationsandstrokevolumevariationstopredictfluidresponsivenessinpronepositionduringscoliosissurgeryJ.BrJAnaesth,2010,104(4):407-413.8楊占民,梁漢生,盧蘭生.不同體位呼吸力學(xué)指標(biāo)在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的作用J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(19):3351-33529DeBlasiRA,PalmisaniS,CigognettiL,etal.Effectsofsternotomyonheart-lunginteractioninpatientsundergoingcardiacsurgeryreceivingpressure-controlledmechanicalventilationJ.ActaAnaesthesiolScand,2007,51(4):441-446.10RexS,SchlteG,SchrothS,etal.Limitationsofarterialpulsepressurevariationandleftventricularstrokevolumevariationinestimatingcardiacpre-loadduringopenheartsurgeryJ.ActaAnaesthesiolScand,2007,51(9):258-267.11DeWaalEE,RexS,KruitwagenCL,etal.Dynamicpreloadindicatorsfailtopredictfluidresponsivenessinopen-chestconditionsJ.CritCareMed,2009,37(2):510-515.12WyffelsPA,SergeantP,WoutersPF.ThevalueofpulsepressureandstrokevolumevariationaspredictorsoffluidresponsivenessduringopenchestsurgeryJ.Anaesthesia,2010,65(7):704-709.13SuehiroK,OkutaniR.Strokevolumev