促排卵藥物的研究及問題探討.doc

促排卵藥物的研究及問題探討摘要：近幾十年來，生殖內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速，誘發(fā)排卵藥物更是層出不窮。超促排卵打破了生理周期一個月只排一個卵的局限，增加了獲卵數(shù)，從而提高了妊娠率。隨著促排卵藥物的改進和不斷純化，在一定程度上減少了藥物的副作用，但是還有很多問題沒有完全解決，如子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步、黃體功能不足(LPD)及卵巢腫瘤等。筆者主要從以上問題出發(fā)來探討其現(xiàn)狀。關(guān)鍵詞：排卵誘導(dǎo)激素細胞因子LPD1超促排卵的原理超排卵技術(shù)的機制基于卵子發(fā)生，卵泡生成的基本理論，但又有別于生理周期的排卵。卵母細胞發(fā)育過程大致為原始生殖細胞的遷移分化形成始基卵泡，然后始基卵泡啟動生長，最終發(fā)育成熟并排卵。人類出生時始基卵泡數(shù)量約為3050萬個，而能夠發(fā)育成熟并排卵的不過400個左右，因此大部分的卵泡在生長過程都發(fā)生凋亡和閉鎖。促性腺激素制劑以及垂體降調(diào)節(jié)素的應(yīng)用實際上有效地控制了超排卵過程中的卵泡數(shù)量及卵子質(zhì)量，同時也調(diào)整子宮內(nèi)膜的容受性。超排卵與誘發(fā)排卵不同。后者是對無排卵、不規(guī)則排卵的患者通過直接或間接刺激卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵，獲取單個或少量卵子。而前者是針對有排卵的婦女，通過刺激卵巢多個卵泡發(fā)育，以獲取更多量的卵子。目前臨床上主要通過控制性的超排卵，以獲得數(shù)目適量的卵子，滿足體外受精的需要。2超促排卵存在的主要問題2.1子宮內(nèi)膜容受性不同步及胚胎植入障礙在每個有排卵的月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜僅在極短的時期內(nèi)在人正常月經(jīng)周期的2024天，即黃體生成素(LH)高峰后的第711天才允許胚泡植入稱為“著床窗”，此時子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出最大的胚泡種植容受性，具體表現(xiàn)為特定細胞和分子事件的順序發(fā)生，且受細胞因子、蛋白分子的調(diào)控。特別在輔助生育技術(shù)(ART)中，成功的著床取決于在這一時期母體的接受性和胚胎侵入的高度協(xié)調(diào)，即卵泡的體外發(fā)育成熟必須與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步且在“著床窗”內(nèi)植入子宮，在植入子宮內(nèi)時必須要有基質(zhì)的溶解滋養(yǎng)細胞才能成功植入，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是參與細胞外基質(zhì)降解的關(guān)鍵酶，因此也是滋養(yǎng)層細胞侵襲行為調(diào)控的關(guān)鍵因子。2.1.1胞飲突。胞飲突(Pinopode，pp)是在種植窗期掃描電鏡下所見宮腔被覆上皮細胞膜頂端出現(xiàn)的膜突起。在自然周期，胞飲突成熟的時間與人類子宮內(nèi)膜種植窗期時間一致，而且有可能參與囊胚的著床過程，因此被認為是子宮內(nèi)膜容受性的特異形態(tài)學(xué)標志。關(guān)于胞飲突如何影響妊娠率有三種說法。Develioglu1認為，在刺激周期，胞飲突出現(xiàn)提前12天，很可能代表了子宮內(nèi)膜著床窗的移動，胚胎和內(nèi)膜發(fā)育的不同步，導(dǎo)致種植窗較早開放或較晚關(guān)閉，使周期的著床率較低。而PausonRJ等2的研究發(fā)現(xiàn)：激素替代周期胞飲突推后出現(xiàn)，因此接受贈卵者的著床率往往高于行控制性促超排卵(COH)的贈卵者。CruesM等3則認為克羅米芬誘導(dǎo)排卵通過減少了子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量從而影響妊娠率。2.1.2激素。卵巢甾體激素(E2/P4)對哺乳動物的胚泡著床具有啟動作用，為胚泡的植入做好準備。卵泡期雌激素可以調(diào)節(jié)子宮上皮細胞的增殖，黃體分泌的孕激素可以啟動基質(zhì)細胞的增殖，而雌激素有加強基質(zhì)細胞增殖作用，此時上皮細胞停止增殖呈分化狀態(tài)，胚泡位點處的基質(zhì)細胞廣泛增殖分化成蛻膜細胞，子宮內(nèi)膜容受性建立。具體機制為雌、孕激素受體(ER、PR)下調(diào)，PR下調(diào)與整合素v3直接相關(guān)，而整合素v3被認為是子宮內(nèi)膜容受性的標記分子。P4能誘導(dǎo)大鼠子宮內(nèi)膜上皮細胞胞飲突起的出現(xiàn)。Ozcakir等研究發(fā)現(xiàn)，在GnRH-a控制性超排卵過程中，HCG日血清P/E2的比值>；1，可能出現(xiàn)隱匿性LH峰，卵泡過早黃素化，臨床結(jié)局較差；血清E2/P比值在4.326.11區(qū)間，臨床妊娠率顯著增加，與以往研究結(jié)果相似。因此，在IVF-ET周期中由于卵巢的反應(yīng)性不同，E2過高或P相對不足或E2/P比值不當，均可降低子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎著床失敗5。2.1.3細胞因子。在子宮內(nèi)膜表達的細胞因子中與內(nèi)膜容受性的形成、胚胎的著床密切相關(guān)的是IL-1和IL-6。有學(xué)者認為6，IL-1可誘導(dǎo)上皮細胞黏附分子表達的增加，使上皮對胚泡的黏附性升高，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性。另外有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜上皮細胞表達的IL-1與瘦素(leptin)都可以增加整合素的表達，并且IL-1還可以使瘦素及其受體的表達量升高，從而表明瘦素是IL-1調(diào)控整合素3作用中的效應(yīng)分子，兩者在子宮內(nèi)膜容受性的形成及胚胎著床中發(fā)揮了重要作用。IL-6一方面具有直接調(diào)節(jié)胚泡穿過上皮細胞基底的能力，此外還能刺激子宮內(nèi)膜軟骨素硫酸多糖蛋白的合成和分泌，后者在胚泡生長和著床中具有重要作用，同時IL-6還有免疫營養(yǎng)作用，有利于妊娠及正常胎盤生長發(fā)育，在植入窗口期，其在子宮內(nèi)膜的分泌水平較高，此時抑制細胞免疫反應(yīng)的細胞因子發(fā)揮主導(dǎo)作用。2.1.4蛋白整合素(integrins)是一類普遍存在于細胞表面的跨膜糖蛋白，屬于細胞黏附分子大家族。其表達的特征性改變與滋養(yǎng)細胞入侵時間相平行，從而推測整合素3在母體與滋養(yǎng)細胞最初接觸過程中，可能參與子宮內(nèi)膜容受性的建立，因此，整合素已作為評價子宮內(nèi)膜容受性的一個有用標志9。Thomas等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IVF后妊娠的婦女子宮內(nèi)膜3表達量顯著高于非妊娠組，而且3陽性表達組的妊娠率為47%顯著高于Engmann最近統(tǒng)計的兩個IVF周期后的平均妊娠率38.2%。胎盤蛋白是子宮內(nèi)膜表面分泌的一種糖蛋白，研究認為胎盤蛋白可以通過抑制母體子宮內(nèi)膜自然殺傷(NK)細胞活性，從而達到子宮內(nèi)膜免于排斥胚胎的目的。胎盤蛋白14相對低濃度明顯與胚胎著床與妊娠的異常有關(guān)可能是通過影響子宮內(nèi)膜容受性的形成來調(diào)控胚胎著床。有研究者指出，血清中胎盤蛋白14是評價子宮內(nèi)膜功能的最可靠指標。研究還發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不規(guī)則的經(jīng)期陰道流血及血清胎盤蛋白14濃度降低的婦女，患習(xí)慣性流產(chǎn)的概率是經(jīng)血正常及胎盤蛋白14正常的婦女的5倍。精液中的胎盤蛋白14與母體子宮內(nèi)膜分泌的胎盤蛋白14促進了子宮內(nèi)膜容受性的形成、受精卵的著床及胎盤發(fā)育，抑制了母體的抗胎兒同種異型抗原的免疫排斥反應(yīng)。子宮內(nèi)膜容受性的獲得是子宮內(nèi)膜由非黏附狀態(tài)變成黏附狀態(tài)，黏蛋白(Muc1)是一種抗黏附分子，可抑制著床時胚胎滋養(yǎng)層上皮和子宮內(nèi)膜上皮頂端的黏附作用。子宮內(nèi)膜接受期Muc1消失，被認為是胚胎著床環(huán)境建立的必要條件之一。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是降解細胞外基質(zhì)的最重要酶，能與金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)以11的比例結(jié)合形成基本上不可逆的復(fù)合物。明膠酶MMP-2和MMP-9是參與細胞滋養(yǎng)、細胞侵襲的關(guān)鍵酶，他們依賴金屬鋅離子，有鈣離子參與時活性最大。Whiteside等認為，MMP-9和TIMP-3相互作用是細胞滋養(yǎng)細胞執(zhí)行恰當侵襲力的關(guān)鍵因素。MMPs和TIMPs調(diào)控失衡可能會引起細胞滋養(yǎng)細胞侵襲力異常，如侵襲力不足，則反復(fù)流產(chǎn)、先兆子癇、宮內(nèi)生長受限、妊娠高血壓疾病發(fā)病的危險性增加。侵襲過度，則絨癌發(fā)生的可能性增加。2.2LPDLPD是指黃體發(fā)育和功能不全，孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜分化不良伴月經(jīng)失調(diào)的綜合癥候群。正常的黃體功能是胚胎著床和維持妊娠必不可少的，在COH中會引起LPD，導(dǎo)致妊娠率下降，LPD可造成孕齡婦女反復(fù)自然流產(chǎn)，發(fā)生率高達23%67%。至于如何判斷LPD，目前尚無統(tǒng)一、準確的診斷標準，比較公認一致的是連續(xù)三次測定黃體期孕酮水平<；15ng/ml。卵巢刺激多個卵泡發(fā)育，使黃體早期血清雌激素濃度異常升高，孕酮濃度提前升高，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，“種植窗”提前開放和關(guān)閉，子宮內(nèi)膜容受性降低。同時過高的雌和(或)孕激素負反饋抑制LH的分泌，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良。此外，在取卵過程中，在吸出卵母細胞的同時也帶出部分顆粒細胞，導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細胞減少。關(guān)于LPD的治療已經(jīng)有一套成型的方案，但是每種方案都有其副作用，尋找LPD的確切病因，進一步了解LH在COH中的作用，預(yù)防LPD的發(fā)生才是黃體支持的關(guān)鍵所在。2.4卵巢腫瘤。目前認為超促排卵與一些腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是與雌激素依賴的乳腺、卵巢和子宮的腫瘤密切相關(guān)。另外，近來還有不少研究在探討促排卵治療者子代腫瘤風險是否增加。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最常見的死亡原因。不孕癥本身就是發(fā)生卵巢癌的獨立危險因素，特別是未產(chǎn)婦女有難治不孕癥者，而這些患者多數(shù)可能會接受促超排卵藥物的治療，從而顯得促超排卵藥與卵巢癌有明顯的關(guān)系。3結(jié)語。近幾十年來，生殖內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速，誘發(fā)排卵藥物更是層出不窮。20世紀30年代臨床上僅應(yīng)用雌激素和孕激素來誘發(fā)排卵，50年代末出現(xiàn)非類固醇的抗雌激素類藥物克羅米芬，60年代提純?nèi)思兘?jīng)期促性腺激素(hMG)，70年代開始使用促性腺激素釋放激素(GnRH)及溴隱亭，80年代末在臨床試用GnRH類似物、生長激素(GH)等，并與其他促排卵藥物聯(lián)合應(yīng)用來提高誘發(fā)排卵成功率。促排卵藥物的廣泛應(yīng)用極大地推進了不孕癥的治療，為廣大不孕患者帶來了希望，然而其副作用及并發(fā)癥帶來的風險也日益被人們所關(guān)注：在避免LH峰的同時，如何防止黃體功能不足，減少流產(chǎn)率；在有效地促進多卵泡發(fā)育的同時，如何提高卵母細胞的質(zhì)量，達到與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步化，提高妊娠率等很多問題還值得進一步的研究。在臨床工作中，我們要充分了解患者的病因、發(fā)病機制及對藥物的反應(yīng)性來綜合判斷及合理選擇用藥，制定促排卵方案，嚴格掌握促排卵藥物適應(yīng)證，積極防治并發(fā)癥，謹慎選擇新藥，最關(guān)鍵的是要達到用藥的個體化?！緟⒖嘉墨I】1DeveliogluOH,HsiuJG,NikasG,etal.EdometrialestrogenandprogesteronreceptorandpinopodeexpressioninstimulatedcyclesofoocytedonorsJ.FertilSteril,1999,71(6)：1040-1047.2PausonRJ,SauerMV,LoboRA.Potentialenhancementofendometrialrecepetivityincyclesusingcontrolledovarianhyperstimulationwithantiprogestins：ahypothesisJ.FertilSteril,1997,67(2)：321-325.3CruesM,OrdiJ,FbareUgesF,etal.Theeffectofdifferenthormonetherapiesonintegrinexpressionandpinopodeformationinthehumanendometrium：acontrolledstudyJ.HumReprod,2003,18(4)：683-693.4AghajanovaL.LeukemiainhibitoryfactorandhumanembryoimplantationJ.AnnNYAcadSci，2004，1034：176-183.5LesseyBA.AdhesionmoleculesandimplantationJ.ReprodImmunol,2002,55(122)：101-112.6RossiM,SharkeyAM,ViganoP,etal.Identificationofgenesregulatedbyinte