經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)的研究進展.doc

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)的研究進展 田立碧易豈建 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心臟中心,重慶400014 摘要肺動脈瓣膜狹窄（PS）是心臟瓣膜疾病中較常見的一種。經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PBPV）的介入治療方法在手術(shù)創(chuàng)口和并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢，使其逐步取代了外科手術(shù)。該研究就當前PBPV的治療方法和術(shù)后效果的研究進展進行綜述。 關(guān)鍵詞經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)；肺動脈瓣狹窄；介入治療 R541A1674-074（4）10（a）197-02 在先天性心臟病中，肺動脈瓣狹窄（PulmonaryStenosis,PS）是較常見的。PS發(fā)病率占所有先天性心臟病的810%，其中在新生存活的嬰兒上發(fā)病率約為0.05%。從地域上看，亞洲的發(fā)病率比歐洲的發(fā)病率高，而且有逐年上升的趨勢1。具體原因尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、飲食因素有關(guān)。PS治療的傳統(tǒng)方法是在低溫、體外循環(huán)下，通過外科手術(shù)切開狹窄的瓣膜或進行瓣環(huán)及流出道成形。該方法存在需開胸、手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、輸血、疤痕、恢復慢等缺點，死亡率為0%20%2,有5%10%患兒術(shù)后中遠期出現(xiàn)再狹窄，需第2次手術(shù)治療。1982年Kan等首次成功為一個8歲的肺動脈瓣狹窄兒童患者進行了經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PercutaneousBalloonPulmonaryValvuloplasty,PBPV）3。我國從80年代中期在各大城市嘗試PBPV并日趨成熟。 1肺動脈瓣狹窄 肺動脈瓣狹窄是一種由于肺動脈瓣結(jié)構(gòu)異常造成的先天性心臟病，其在血流動力學上的變化表現(xiàn)為右心室收縮時肺動脈瓣不能正常張開完全，導致右心室排血受阻，右室收縮壓升高，繼發(fā)右心流出道心肌肥厚、右心增大，進而繼發(fā)三尖瓣返流、右心功能改變甚至衰竭，長期的血流動力學異常，可導致狹窄的瓣膜后受湍流沖擊而出現(xiàn)肺動脈窄后擴張。 根據(jù)PS病理解剖位置，可將其分為3個類型：瓣膜型、瓣下型和瓣上型。其中瓣膜型最為常見，約占90%。瓣膜型有3種亞型4：圓頂型，發(fā)育不良型和沙漏樣畸形伴瓶樣瓣竇型。 除臨床癥狀和體征外，肺動脈瓣狹窄的主要輔助診斷方法有：超聲心動圖、心電圖、胸片、心導管檢查及心血管造影、CT檢查、磁共振成像（MRI）檢查等。 2PBPV治療方法 經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)（PBPV）治療肺動脈瓣狹窄的原理是利用擴張球囊快速充盈至公稱直徑的壓力，使瓣膜最薄弱處撕裂開，從而接觸瓣膜狹窄，改善血流動力學，達到治療目的。 國內(nèi)目前以xx年常見先天性心臟病介入治療中國專家共識為依據(jù)，評估介入手術(shù)的適應證及禁忌證5。典型PS，在心輸出正常的情況下跨瓣壓差40mmHg，為其絕對適應證，而瓣下、上狹窄為其絕對禁忌，對于輕、中度發(fā)育不良型PS治療效果較差，重度不良型PS或伴左室腔小及左室功能低下，容易發(fā)生再狹窄，可分次擴張；一般認為手術(shù)年齡不是影響限制手術(shù)的因素，GhaffariS等6將97名接受PBPV的兒童分為3種：1歲、15歲，5歲進行觀察，未發(fā)現(xiàn)年齡對術(shù)后效果有顯著影響；對于伴有復雜先天性心臟病的PS患者，可以緩解紫紺但不能根治。對于一些特殊的的疾病，如：新生兒危重肺動脈瓣狹窄(criticalpulmonarystenosis，CPS)及室間隔完整的肺動脈閉鎖(pulmonaryatresiawithintactventricularseptum，PAIVS)、復雜先心病、先天性心臟病復合畸形、胎兒肺動脈狹窄等通過介入手術(shù)都能取得一定的效果。 PBPV的球囊類別主要有Inoue球囊、Mansfield球囊、Baxter球囊、Balt球囊、雙葉或三葉球囊、國產(chǎn)球囊等。選用何種類別的球囊，目前在臨床研究中差異不大。球囊/瓣環(huán)徑比值適宜是PBPV成功的關(guān)鍵，一般多使用單球囊，部分較大兒童及成人也可用雙球囊或雙葉球囊。1歲以下小嬰兒PS，球囊直徑/肺動脈瓣環(huán)比值應該在0.91之間，1歲以上的PS，球囊直徑/肺動脈瓣環(huán)比值應該在1.21.4之間7。雙球囊直徑相加可較瓣環(huán)直徑大50%。球囊長度一般為3cm左右。需要注意的是擴張時球囊充盈時間不超過10s/次，否則容易損傷三尖瓣，造成三尖瓣關(guān)閉不全。適當?shù)某溆瘯r間可以防止阻斷血流時間過長造成血壓明顯下降、意識一過性喪失、抽搐等右室流出道梗阻。 xx年周愛卿等8制定了先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南，初步規(guī)范了PBPV的治療方法。美國在xx年制定關(guān)于心臟瓣膜病的最新指南9，擴大了PBPV的適應證。xx年中國醫(yī)師協(xié)會達成了常見先心病介入治療專家共識，進一步規(guī)范了PBPV的臨床應用5。 3PBPV治療效果 PBPV的治療效果評價可以從術(shù)后即刻、短期、中期和長期四個時期進行觀察。術(shù)后即可療效評價標準可采用術(shù)后跨肺動脈瓣壓差（P）下降至手術(shù)前的60%，或P36mmHg10。另一種術(shù)后即刻療效標準采用術(shù)后肺動脈跨瓣收縮壓分級，其中25mmHg為優(yōu)，2650mmHg為良，50mmHg為差11。如表1所示，記錄了國內(nèi)外相關(guān)文術(shù)前P(mmHg)和術(shù)后即刻P(mmHg)的均值和方差值。從均值上看，BehjatiAM等12、MaostafaBA等13、劉銀等14報告均達到了優(yōu)，而JarrarM等15、SilvilairatS等16、LeeML等10、GhaffariS等8達到了良。 國內(nèi)外學者對PBPV在中長期的治療效果的持肯定態(tài)度。MaostafaBA等13對患者術(shù)后3個月、1年和長期隨訪發(fā)現(xiàn)其P變化為(18.715.8)mmHg(P0.001)、(15.813.1)mmHg(P0.001)、(13.67.4)mmHg(P0.017)。BehjatiAM等12對術(shù)后213.5年（7.12.5）歲的患者隨訪發(fā)現(xiàn)跨辦壓差從短期（3個月）的(13.027.03)mmHg降到長期(12.36.6)mmHg。劉銀14的75例隨訪中，術(shù)后24h、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年的P值分別為(23.049.80)mmHg、(18.2012.51)mmHg、(25.807.01)mmHg、(14.433.15)mmHg、(18.258.61)mmHg，短期效果良好。劉銀14、JarrarM等15和GhaffariS等6的報告中未出現(xiàn)失敗案例，因此手術(shù)成功率和術(shù)后存活率均為100%。LeeML等10的報告中2例術(shù)后即刻出現(xiàn)漏斗部痙攣狹窄，通過改善右心室負荷使得2例患者治療獲得成功，成功率為89%；MaostafaBA等13進行長期觀察在60例中有53例獲得成功，成功率為88.3%。BehjatiAM等12的報告中有1例死于右心室流出道的穿孔，存活率為99%。 PBPV術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：肺動脈瓣返流、三尖瓣返流、右室流出道痙攣、心包填塞、再狹窄等。肺動脈反流的風險與年齡和身體表面積(BSA)成正相關(guān)，對于越嚴重的PS應該使用更大或者非順應性球囊，而且治療后的殘存肺動脈壓力差應該更小。三尖瓣返流是由于擴張球囊時，多因球囊導管位置過低或下滑致三尖瓣腱索斷裂引起。球囊導管刺激可誘發(fā)右室流出道痙攣、收縮，導致低血壓、缺氧發(fā)作、暈厥等阿斯綜合征的臨床表現(xiàn)，嚴重者可完全堵塞右心室流出道導致死亡。心包填塞多因選擇的球囊過大致心房及肺動脈破裂引起，在低年齡、低體重患兒容易發(fā)生。選擇合適球囊是避免心包填塞的關(guān)鍵。CuypersJA等4的報告了再狹窄的發(fā)病率為8%10%?？梢杂酶蟮那蚰业玫嚼硐氲闹委熜Ч０昴ぐl(fā)育不良、低齡、球瓣比30mmHg是再狹窄的危險因素。 4展望 瓣膜疾病仍然是我國的常見病，PBPV有廣闊的應用前景，我國今后要加強多中心合作的臨床研究，為PBPV術(shù)后患者提供更多的臨床資料，同時加強介入器材及技術(shù)的改進，為肺動脈瓣膜疾病患者提供給更多的選擇。 參考文獻 1VanderLindeD,KoningsEE,SlagerMA,etal.Birthprevalenceofcongenitalheartdiseaseworldwide:asystematicreviewandmeta-analysisJ.AmCollCardio,xx,58(21):2241-2247. 2吳清玉.心臟外科學M.濟南:山東科學技術(shù)出版社,xx:373-376. 3KanJS,WhiteRIJr,MitchellSE,etalPercutaneousballoonvalvuloplasty:anewmethodfortreatingcongenitalpulmonaryvalvestenosisJ.NEnglJMed,1982,307（9）:540-542. 4CuypersJA,WitsenburgM,vanderLindeD,etal.Pulmonarystenosis:updateondiagnosisandtherapeuticoptionsJ.CuypersJAHeart,xx,99(5):339-347. 5中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識J.介入放射學雜志，xx，20(4)：253-259. 6GhaffariS,GhaffariMR,GhaffariAR,etal.Pulmonaryvalveballoonvalvuloplastyparedacrossthreeagegroupsofchildren.IntJGenMed,xx(5):479-482. 7靳有鵬,王玉林,韓波,等.球瓣比和球囊長度與兒童經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)療效的關(guān)系J.中國實用兒科雜志,xx,21(2):99-102. 8周愛卿，蔣世良.先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南J.中華兒科志,xx,42(3):234-239. 9BonowRO,CarabelloBA,KanuC,etal.a/ahaxxguidelinesforthemanagementofpatientswithvalvularheartJ.Circulation,xx,114(5):e84-231. 10LeeML,PengJW,TuGJ,etal.Majordeterminantsandlong-termoutesofsuessfulballoondilatationforthepediatricpatientswithisolatednativevalvularpulmonarystenosis:a10-yearinstitutionalexperienceJ.YonseiMedJ,xx,49(3):416-421. 11NugentAW，MenahemS，GohTH，eta1Deviceclosureofanat-rialseptaldefectfollowingsuessfulballoonvalvuloplastyinaneonatewithcriticalpulmonaryvalvestenosisandpersistentcyanosisJPediatrCardiol,2000(21)：170-171 12Behjati-ArdakaniM,ForouzanniaSK,AbdollahiMH,etal.Immediate,short,intermediateandlong-termresultsofballoonvalvuloplastyincongenitalpulmonaryvalvestenosisJ.ActaMedIran,xx,51(5):324-8. 13MaostafaBA,Seyed-HossienM,ShahrokhR.Long-termResultsofBalloonPulmonaryValvuloplastyinChildrenwithCongenitalPulmonaryValveStenosisJ.IranJPediatr,xx,23(1):32-36. 14劉銀.經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)治療肺動脈瓣狹窄75例臨床分析D.重慶:重慶醫(yī)科大學,xx. 15JarrarM,BetboutF,FarhatMB,etalLong-terminvasiveandnoninvasiveresultsofpercutaneousballoonpulmonaryvalvuloplastyinchildren,adolescents,andadultsJ.AmHeartJ.1999,138(5Pt1)