預(yù)防性橫結(jié)腸造口在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用研究.doc

預(yù)防性橫結(jié)腸造口在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用研究 周臻濤張耀明羅宇峰 梅州市人民醫(yī)院腫瘤外一科，廣東梅州514031 摘要目的探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在預(yù)防腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的臨床價值。方法分析107例腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況，其中行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者47例，未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口患者60例。結(jié)果行預(yù)防性橫結(jié)腸造口術(shù)組患者吻合口漏發(fā)生率為2.1，平均住院時間為（16.10.2）d；未行預(yù)防性橫結(jié)腸造口組吻合口漏發(fā)生率為13.3，平均住院時間為（24.20.1）d，兩組吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論在腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)中行防性橫結(jié)腸造口能降低吻合口漏的發(fā)生率。 關(guān)鍵詞腹腔鏡；直腸腫瘤；低位前切除；橫結(jié)腸造口術(shù)；吻合口漏 R4A1674-074（4）06（a）004-02 直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，在我國低位直腸癌所占比例高，占直腸癌的65%75%1。隨著圓形吻合器以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡輔助直腸癌低位前切除術(shù)已成為目前的主流術(shù)式，這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的幾率相應(yīng)增加，文獻報道，低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約在10%20%之間2。吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥，如何降低吻合口漏的發(fā)生率是結(jié)直腸外科臨床研究的重點及難點。該研究比較了xx年1月xx年6月期間該院的107例低位直腸癌行腹腔鏡輔助前切除、預(yù)防性橫結(jié)腸造口和前切除術(shù)后未行預(yù)防性腸造口患者的吻合口漏發(fā)生情況，以探討預(yù)防性橫結(jié)腸造口在行腹腔鏡輔助低位直腸癌前切除術(shù)的患者中降低吻合口漏發(fā)生率的臨床價值。現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 該院107例低位直腸癌行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)，按照是否行預(yù)防性橫結(jié)腸造口分組。其中A組：行預(yù)防性橫結(jié)腸造口47例。平均年齡（57.49.1）歲，男：女為30:17。TNM分期：I期3例，II期27例，III期17例。B組：未行預(yù)防性性腸造口60例。平均年齡（54.18.4）歲，男:女為37:23。TNM分期：I期6例，II期34，III期20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。 1.2手術(shù)操作 患者取改良截石位，全麻成功后，A、B兩組均按全直腸系膜切除術(shù)式原則完成腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)及吻合。術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇口服液，溶于220mL水中后服用，予以機械性灌洗。取0.40.6g甲硝唑,于麻醉誘導(dǎo)時行預(yù)防性靜滴。手術(shù)操作方法如下：臍孔下緣作12mm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力1214mmHg，置人腹腔鏡，探查腹腔。左、右下腹部分別置入5mm和12mmTrocar。左右平臍腹直肌外側(cè)緣分別置入5mmTrocar。提起乙狀結(jié)腸由乙狀結(jié)腸與小骨盆交界處開始切開后腹膜，沿左髂總動脈表面游離，顯露腹主動脈，在距左右髂總動脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動脈和靜脈，分別離斷、結(jié)扎。保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙，即直腸后間隙，行銳性分離，后方沿此間隙分離超過尾骨尖，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除，于腫瘤下緣23cm處用切割縫合器離斷直腸。于恥骨聯(lián)合上緣作一45cm小切口，用切口保護膜保護切口，取出腫瘤及近段結(jié)腸。距腫瘤近端10cm離斷結(jié)腸，于結(jié)腸殘端置入合適的吻合器釘座，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放人相應(yīng)的圓形吻合器，對合釘座完成結(jié)腸一直腸吻合或結(jié)腸一肛管吻合。常規(guī)行結(jié)腸充氣試驗檢查吻合口有無漏氣，經(jīng)左下腹穿刺孔放入一引流管，置于盆腔吻合口側(cè)后方，肛門內(nèi)放肛管減壓。B組在上述操作的基礎(chǔ)上又行預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口。預(yù)防性橫結(jié)腸袢式造口術(shù)簡要操作步驟：在左上腹作一直徑約4cm圓形切口，鈍性分離左側(cè)腹直肌，進入腹腔后，將擬外置的橫結(jié)腸提出切口外，將腹直肌后鞘及前鞘分別與造口腸壁間斷縫合固定，用電刀沿造口腸段的結(jié)腸帶縱形切開3.5cm左右，然后將切開的腸壁直接與皮膚縫合。手指進入造口近、遠端檢查腸管通暢情況。 1.3吻合口漏的判斷標準 經(jīng)手術(shù)治療后患者下腹部腹膜炎體征顯著,伴有發(fā)熱、腹痛；氣體、膿性液體、糞便樣腸內(nèi)容物經(jīng)骶前引管引出；予以患者CT或B超檢查后發(fā)現(xiàn)局部存在少量積液，伴有盆腔膿腫；出現(xiàn)低熱現(xiàn)象,經(jīng)血象檢查后提示白細胞處于增高趨勢,且遲發(fā)瘺多表現(xiàn)突出，患者正常體溫劇增。 1.4統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對上述資料進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)標準差（xs）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行2檢驗。 2結(jié)果 2.1兩組患者開始進飲食及住院時間分析 A組吻合口漏分別發(fā)生于術(shù)后4d，伴有輕微腹痛、低熱，無明顯腹膜炎體征；B組患者吻合口漏發(fā)生于術(shù)后36d，伴有下腹部疼痛感。A、B兩組患者進飲食時間、平均住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），見表1。 2.2兩組患者吻合口漏發(fā)