農(nóng)村研究論文-進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考.doc

農(nóng)村研究論文-進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。面對新農(nóng)合全面推進(jìn)的新形勢，重點分析全面推進(jìn)過程中面臨的新問題，并提出完善的對策建議，對于實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的科學(xué)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度；思考Abstract:Sincethenewtypeofruralcooperativemedicalsystemwaspushedforward，ithasbeengenerallywelcomedbythemajorityoffarmers,andithasachievedgreateffectiveness,butithasalsoproducedsomenewproblemsintheprocessofbeingimplemented.Facingthenewsituationofthenewtypeofruralcooperativemedicalsystembeingpushedforward,analyzingthesenewproblemsandgivingtheperfectingcountermeasuresisofgreatsignificancetorealizethescientificandsustainabledevelopmentoftheruralcooperativemedicalsystem.Keywords:thenewtypeofruralcooperativemedicalsystem；system正在中國廣大農(nóng)村推進(jìn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容，是新形勢下我們黨解決三農(nóng)問題、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。截至2008年6月底,新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）已經(jīng)覆蓋到全國的31個省（自治區(qū)、直轄市）,提前實現(xiàn)了2008年確保新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。一、新農(nóng)合全面推進(jìn)中存在的幾個突出問題（一）資金籌集難且管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位1.資金籌措困難。首先，各級財政資金籌資難。國家對合作醫(yī)療沒有明確的籌資政策，各級財政對合作醫(yī)療也沒有明確的支出項目，財政對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入僅僅是象征性的。盡管政府對新農(nóng)合的資金投入僅占GDP的0.1%，仍不能保證到位1。在廣大中西部地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)困難，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)財政是“吃飯財政”，對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入幾乎可以忽略不計2。其次，向農(nóng)民籌資難。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由以往的向集體籌資轉(zhuǎn)向了向個人籌資。對于經(jīng)濟(jì)十分困難的農(nóng)民來講，與吃飯、穿衣、上學(xué)等剛性支出相比，集資看病似乎次要。對于相對富裕的農(nóng)民，由于報銷的醫(yī)藥費額度太小，不足以防范大病致貧的風(fēng)險，另外，農(nóng)民擔(dān)心政策多變、擔(dān)心報銷不能公正、公平、公開，擔(dān)心合作醫(yī)療經(jīng)費會被截流、挪用、貪污或私分等。因此，農(nóng)民對參保存在一定的顧慮。2.資金籌集、管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位。目前對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的監(jiān)管沒有法律法規(guī)和規(guī)章制度予以明確規(guī)定，這就為一些地方政府違規(guī)違法行為提供了法律漏洞3，主要包括：用財政資金墊資、擠占、挪用合作醫(yī)療專項基金、非農(nóng)業(yè)人口冒名參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及財務(wù)管理不規(guī)范等。為完成上級對參合率的要求，基層單位就用集體經(jīng)濟(jì)組織或財政資金墊付，這不僅影響了這項制度的權(quán)威性，也為制度的運作埋下了隱患。財務(wù)管理不規(guī)范主要表現(xiàn)在：沒有按要求建立詳細(xì)的農(nóng)民籌資人員花名冊、沒有以戶為單位逐一開具統(tǒng)一的基金收費票據(jù)、沒有及時將籌資收費原始票據(jù)按財務(wù)管理的有關(guān)要求統(tǒng)一進(jìn)行入賬管理，醫(yī)療基金沒有封閉運行，既管錢又管賬等。（二）制度設(shè)計上存在缺陷。由于新農(nóng)合是以保大病為主的醫(yī)療保障制度，一般只有在住院時，醫(yī)療費才能納入補償范圍，因此，受益面很低。而農(nóng)民認(rèn)為真正需要優(yōu)先關(guān)注的是與農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病。定位于保大病與農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相矛盾。很多大病都是因小病得不到及時治療所致，而且較低的籌資水平也保不了大病。所以這種極低的補貼水平無論對于防范因病致貧，還是吸引農(nóng)民參保積極性，實際意義都不理想。新農(nóng)合低籌資水平的設(shè)計是導(dǎo)致新農(nóng)合低保障能力的重要原因。（三）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平偏低。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在“三缺一大”問題。（1）缺編制。由于上級沒有明確的人員編制指導(dǎo)意見，部分縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有明確的編制數(shù)，現(xiàn)有人員大部分是兼職，并且人員存在巨大缺口。（2）缺經(jīng)費。由于實行的是財政分級負(fù)擔(dān)，缺乏經(jīng)費情況十分嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)困難。（3）缺設(shè)備。必要的辦公設(shè)備缺乏，影響了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、負(fù)擔(dān)重、待遇差導(dǎo)致部分工作人員不安心工作，這也影響新農(nóng)合機(jī)構(gòu)高效運轉(zhuǎn)。（四）新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些問題1.新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏少，且醫(yī)療水平普遍低下，大病救治效果難以保障。參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可以按比例報銷，而到縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)則沒有任何補償或補償很少。即使患大病住院治療，由于受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和起付線的限制，大病救治能力也非常有限。醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及技術(shù)水平絕對不足，使農(nóng)民對其救治大病的滿意度低。藥品與醫(yī)療耗材價格虛高進(jìn)一步加重了新農(nóng)合的支付負(fù)擔(dān)。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為缺乏規(guī)范和控制，醫(yī)療費用有不合理增長的勢頭。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于提供過度的服務(wù)，在診療用藥上不斷超出合作醫(yī)療診療目錄范圍，不合理用藥、違規(guī)用藥現(xiàn)象大量存在，導(dǎo)致整體醫(yī)療費用上升，特別是在第三方付費的情況下，這種傾向會更加明顯4。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是兩個相對獨立的利益群體?？梢哉f，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費用合理控制的狀況，基本決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況和農(nóng)民的受益狀況。對醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個比較復(fù)雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。（五）農(nóng)民知曉度、信任度、滿意度低。農(nóng)民對當(dāng)?shù)亻_展的新農(nóng)合能夠說出報銷手續(xù)、起付線、地點、病種的不到10%，“大致了解一些”也僅有39.06%，“不知道具體細(xì)節(jié)”的卻占51.17%。在27.27%未參合的農(nóng)民中，“對此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為農(nóng)民拒絕參加新農(nóng)合的首位原因。由于存在不按規(guī)定對新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報銷等信息進(jìn)行公示，35.18%的農(nóng)民對新農(nóng)合表示出極大的不信任，認(rèn)為其存在的首要問題是“報銷不能及時、公開、透明，老百姓得不到真正實惠”。此外，起付線過高、報銷比例偏低、補償封頂線偏低，導(dǎo)致保障水平低，結(jié)果仍然未能解決部分農(nóng)民小病不敢就醫(yī)，大病不敢住院的問題，致使農(nóng)民滿意度不高。二、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議（一）進(jìn)一步完善新農(nóng)合的法規(guī)、政策體系新農(nóng)合法規(guī)、政策體系主要包括國家、省級、縣級三個級別層次。其中，有這樣幾個薄弱點需要加強：一是加強國家級別的法規(guī)建設(shè)。在新農(nóng)合試點中，國家只是出臺了一些指導(dǎo)性意見，制度建設(shè)的任務(wù)主要集中在縣級，這在中國其他制度建設(shè)中是十分少見的。目前，指導(dǎo)新農(nóng)合的最高綱領(lǐng)性文件是關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號），提出具體實施意見的還有國務(wù)院的規(guī)范性文件，以及相關(guān)部委的單項指導(dǎo)性意見。隨著新農(nóng)合對農(nóng)村、農(nóng)民的全面覆蓋，它已經(jīng)成為中國農(nóng)村的一項基本制度，僅僅依靠目前的規(guī)范性文件是不夠的。全國人大應(yīng)該考慮出臺“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理法”，如果條件暫時還不成熟，可以由國務(wù)院出臺相關(guān)的行政法規(guī)，規(guī)范新農(nóng)合的運行。二是發(fā)揮各級人大的法規(guī)、制度建設(shè)職能。目前新農(nóng)合的運行，主要依靠黨委、政府的文件來規(guī)范，其法律權(quán)威性明顯不足。各級人大要結(jié)合本地的實際，制定實施規(guī)劃以及指導(dǎo)性文件，特別是各縣級人大要積極參與，依法制定相關(guān)制度。三是地方性政策差異應(yīng)該加以協(xié)調(diào)。目前新農(nóng)合的運行主要依靠縣級制度在起主要支撐作用。然而由于各地實際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。各縣新農(nóng)合政策的地方保護(hù)主義趨向也越來越明顯，面對新農(nóng)合基金這塊大“蛋糕”，縣內(nèi)縣外、不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益追求產(chǎn)生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協(xié)調(diào)、控制，將會傷害到參合農(nóng)民的利益，影響新農(nóng)合目標(biāo)的實現(xiàn)。（二）建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制1.要建立穩(wěn)定增長的政府投入機(jī)制?？梢园凑崭骷壵呢斦杖胨?，使各級政府的投入做到制度化、長期化、分擔(dān)比例合理化。由于籌資機(jī)制中沒有明確地方政府的投入限額，國家應(yīng)在加大投入的同時，明確限定地方政府的投入額度。2.要建立高效的農(nóng)民籌資機(jī)制。進(jìn)一步加大宣傳力度，培養(yǎng)農(nóng)民的新農(nóng)合主體意識。通過電視臺、電臺、報紙等媒體向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的種種好處、參合的意義，這將大大提高農(nóng)民的參合率。3.積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團(tuán)體、企業(yè)、個人等捐資支持新農(nóng)合建設(shè)，在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，提倡由集體代交參合資金，等等。（三）進(jìn)一步創(chuàng)新管理體制管理體制上目前各地大致有三種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是社會保障部門主管，或新組建的一個獨立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業(yè)保險公司參與管理。后兩者目前的比例很小，這里主要涉及是由第三方（如社保部門）來管理,還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”（醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障）的爭論。由衛(wèi)生部門主管農(nóng)村合作醫(yī)療雖然有諸多有利條件，但衛(wèi)生行政部門既承擔(dān)了合作醫(yī)療產(chǎn)品購買者的角色，又履行著合作醫(yī)療管理者的角色，同時還是合作醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者，由于多重角色目標(biāo)的不一致，甚至是沖突，使得衛(wèi)生行政主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管乏力，必然影響合作醫(yī)療的公正和公平。從本質(zhì)上來看，農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村社會保障的一部分，理應(yīng)納入社會保障范疇進(jìn)行統(tǒng)一管理，目前國際上的通行做法也是如此5。另外，中國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障制度的整體設(shè)計必然是“農(nóng)村醫(yī)療救助合作醫(yī)療醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險”的路徑，衛(wèi)生部門獨家主管合作醫(yī)療，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度形成，今后管理體制轉(zhuǎn)軌的成本和代價將會很大。所以在實施新農(nóng)合中，建議政府的社會保障部門參與制度設(shè)計和監(jiān)督管理。（四）優(yōu)化新農(nóng)合具體方案1.擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面。根據(jù)各地實際經(jīng)濟(jì)情況將補償封頂線適當(dāng)提高到5萬元左右，同時降低或取消起付線。建立大病救助專項基金，抵御因大病致貧的風(fēng)險。封頂線要動態(tài)調(diào)整，應(yīng)與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費用上漲指數(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r（GDP增速）掛鉤。低于起付線的小額醫(yī)藥費用可實行五年累計報銷。擴(kuò)大新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄范圍及病種范圍，增加定點醫(yī)療單位，制定合理的雙向轉(zhuǎn)診制度。在實行大病住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，全面推行門診費用報銷制度。適當(dāng)減少住院補償?shù)姆侄?，降低自費比例。設(shè)置多種繳費檔次，滿足不同需求，避免“一刀切”，以增加對富裕農(nóng)民的吸引力和對困難農(nóng)民的支持力度。2.合理地控制合作基金。利用精算機(jī)構(gòu)，在繳費水平與補償水平之間建立起確定的數(shù)量關(guān)系，避免過度透支與節(jié)余。每年基金節(jié)余率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，或利用沉淀基金對50歲以上農(nóng)民進(jìn)行健康查體，建立健康檔案，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。3.大力推行與完善農(nóng)民工異地就醫(yī)報銷制度，實現(xiàn)外出農(nóng)民工就地參合，就地就診，就地報銷。參合農(nóng)民工可憑合作醫(yī)療證在外建定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接減免，大病住院時享受原籍縣級醫(yī)院同樣的起付線和補償標(biāo)準(zhǔn)。出院后由外建定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審并當(dāng)即減免。4.建立家庭賬戶，出臺優(yōu)惠政策，提高參合率。應(yīng)針對農(nóng)民怕吃虧的思想，建立家庭賬戶，將農(nóng)民個人所繳的費用部分劃入家庭賬戶，消除農(nóng)民的顧慮。5.對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立科學(xué)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價指標(biāo)體系，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍，并將考核結(jié)果與定點資格和費用撥付掛鉤。實行“報銷款由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材的集中采購、集中配送制度，將新農(nóng)合的醫(yī)藥用品納入政府采購范圍。（五）加強新農(nóng)合的監(jiān)督體制、機(jī)制建設(shè)1.真正發(fā)揮監(jiān)督委員會的實質(zhì)性監(jiān)督作用。按照國務(wù)院文件精神“縣級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況”。各地在成立管理委員會的同時，都成立了監(jiān)督委員會。然而實際上，在一些地方兩個委員會的主任都是由縣（市）長兼任，且多名成員交叉任職，還存在同一個部門的一、二把手分別在兩個委員會任職情況。因此，必須遵循管理與監(jiān)督分開原則，改變監(jiān)督委員會與管理委員會的組成人員交叉任職現(xiàn)象，使其真正發(fā)揮實質(zhì)性監(jiān)督作用。2.利用多種形式，發(fā)揮多種監(jiān)督主體的監(jiān)督作用一是保障參合農(nóng)民的知情權(quán)。重點是落實“三級四地公示制度”，即在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會、定點醫(yī)院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監(jiān)督，確保參合農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二是把人大監(jiān)督、審計監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督、媒體監(jiān)督和群眾監(jiān)