認(rèn)知治療CBT2012.ppt

1,認(rèn)知治療,2,認(rèn)知治療,治療原理和認(rèn)知概念化 評(píng)估 治療理論和技術(shù) 臨床案例,3,治療原理,信息處理 學(xué)習(xí)理論,4,認(rèn)知理論,歸因理論 內(nèi)部外部 穩(wěn)定不穩(wěn)定 全面特定 認(rèn)知歪曲 圖式,5,學(xué)習(xí)理論,經(jīng)典條件反射 操作性條件反射 行為分析,6,認(rèn)知概念化,7,認(rèn)知概念化,澄清促發(fā)事件和環(huán)境與病人對(duì)這些事件和環(huán)境是如何看待、感受和應(yīng)對(duì)之間的聯(lián)系。 是不斷演進(jìn)的，不是靜止的。 和治療聯(lián)盟相互促進(jìn)。 恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略總是來源于正確的認(rèn)知概念化。,8,認(rèn)知概念化,兩個(gè)基本假設(shè) 情緒障礙來源于個(gè)體對(duì)事件的解釋 個(gè)體根據(jù)他對(duì)事件的解釋所做出的應(yīng)對(duì)方式在維持和加重他們的問題上起著很重要的作用,9,想法,行為,情緒,10,行為,心境,想法,生理反應(yīng),環(huán)境,11,核心信念,中間信念 (生活的規(guī)則）,自動(dòng)想法,12,第一級(jí)：自動(dòng)想法,一、我們想什么：思維內(nèi)容 言語 畫面 不同的精神障礙的負(fù)性自動(dòng)想法的主題也不同，比如，驚恐障礙。,13,第一級(jí)：自動(dòng)想法,二、我們?cè)趺聪耄盒畔⑻幚砥校ㄋ季S過程） 情緒抑郁時(shí)： 過程消極，關(guān)注過去： 非黑即白 過度概況 回想消極記憶 窮思竭慮 對(duì)批評(píng)過度敏感，個(gè)人化,14,第一級(jí)：自動(dòng)想法,情緒焦慮時(shí)： 過程消極，關(guān)注將來 尋找潛在的威脅或危險(xiǎn) 狹隘地關(guān)注眼前的威脅 過度地夸大危險(xiǎn) 低估應(yīng)對(duì)的可能 關(guān)注最壞的可能 為擔(dān)憂將來所控制,15,常見的認(rèn)知歪曲,讀心術(shù) “應(yīng)該陳述” 預(yù)測(cè)將來 個(gè)人化 災(zāi)難化 情緒化推理 貼標(biāo)簽 不公平的比較 貶低積極因素 負(fù)性過濾 全或無思考,16,第二級(jí)：生活規(guī)則,條件化的表述： “如果，才?！焙汀爸挥校??！?“如果我不是每時(shí)每刻都警惕著，可怕的事情就會(huì)發(fā)生” 驚恐障礙的病人 要求表述,17,第二級(jí)：生活規(guī)則,生活規(guī)則的問題不在它的內(nèi)容，而在于它的刻板和缺乏靈活性。 “行為指南”尋找行為模式,18,第三級(jí)：核心信念,關(guān)于自我、他人和周圍的世界 概括性的 默認(rèn)的,19,核心信念,中間信念 （規(guī)則，態(tài)度，和假設(shè)）,關(guān)鍵事件,情緒,行為,生理,認(rèn)知,早期經(jīng)歷,應(yīng)對(duì)方式,20,認(rèn)知概念化,從CBT觀點(diǎn)進(jìn)行案例概念化是一個(gè)不斷前進(jìn)的 過程。治療師不斷地檢驗(yàn)假設(shè)，修改結(jié)論，相應(yīng)地對(duì)治療的重點(diǎn)做出調(diào)整。因此，CBT治療師的行為就象一名科學(xué)家。他們提出明確的問題，尋找建立在準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的答案，在每次治療后記錄下結(jié)果。病人的圖表應(yīng)該是清晰的，經(jīng)過精心組織的，包含有關(guān)的信息，如結(jié)局的資料，家庭作業(yè)的樣本。,21,評(píng) 估,22,評(píng)估的目標(biāo),明確病人的問題 維持病人問題和易感性的因素 明確病人問題對(duì)病人生活的影響 形成案例假設(shè) 建立基線評(píng)估,23,評(píng)定,標(biāo)準(zhǔn)工具（量表） 個(gè)人化的評(píng)定（SUD),24,訪談,治療聯(lián)盟,25,對(duì)問題詳細(xì)的描述,問題是什么 什么時(shí)候發(fā)生 什么情況下發(fā)生 發(fā)生時(shí)和誰在一起 發(fā)生的頻率 嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間,26,五因素模式案例假設(shè),認(rèn)知 情緒 軀體 行為 環(huán)境,27,心理教育,心理教育是認(rèn)知行為治療的重要組成部分,28,目標(biāo)設(shè)定,具體、特定,29,認(rèn)知干預(yù),一、識(shí)別情緒和情緒背后的意義 二、分析情緒背后的意義，發(fā)展更合理、更有幫助的想法,30,一、識(shí)別情緒和情緒背后的意義,31,功能失調(diào)想法記錄表 指導(dǎo)語: W當(dāng)你注意到你的心情不好時(shí)，問你自己：“我此時(shí)腦子里在想什么？”然后盡快地把這些想法和圖象記在自動(dòng)想法欄內(nèi)。 幫助構(gòu)想其它反應(yīng)的問題： (1) 自動(dòng)想法是正確的證據(jù)是什么？不正確的證據(jù)？ (2) 是否有其它的解釋？ (3) 最壞會(huì)發(fā)生什么？ 我能挺過去嗎？最好會(huì)發(fā)生什么？最現(xiàn)實(shí)的結(jié)局是什么？ (4) 我相信自動(dòng)想法的結(jié)果是什么？我改變我的思考會(huì)有什么結(jié)果？ (5) 對(duì)此我應(yīng)該做什么？ (6) 如果f_（朋友的名字）處在這個(gè)情景，而且有這種想法，我會(huì)對(duì)他/她說什么？,32,識(shí)別自動(dòng)想法,識(shí)別和應(yīng)對(duì)負(fù)性自動(dòng)想法是CBT的核心。CBT治療師認(rèn)為通過自動(dòng)想法對(duì)情景的解釋影響了隨后的情緒、行為、以及生理反應(yīng)。 自動(dòng)想法是思維的一部分，對(duì)所有人都是很常見的，但每個(gè)人對(duì)這些想法的意識(shí)程度是不同的。CBT可以把這些想法帶入意識(shí)，然后修正它們。,33,識(shí)別自動(dòng)想法,CBT關(guān)注功能失調(diào)性想法，它們： 歪曲現(xiàn)實(shí) 造成情緒痛苦 妨礙病人實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 自動(dòng)想法可以是簡(jiǎn)短的，病人常常是意識(shí)到所導(dǎo)致的情緒，而沒有意識(shí)到促發(fā)的想法（例如，因“我不可愛”這樣的想法導(dǎo)致的憂傷）。,34,識(shí)別自動(dòng)想法,CBT治療師向病人解釋自動(dòng)想法，用病人自己的語言向病人指出他們的想法是如何影響他們的感受的。例如，“我永遠(yuǎn)都不會(huì)象別人那樣成功”會(huì)讓病人感覺憂郁。 治療中的基本步驟： 識(shí)別自動(dòng)想法 評(píng)估及應(yīng)對(duì)自動(dòng)想法 如果想法是真實(shí)的，進(jìn)行“問題解決”,35,識(shí)別自動(dòng)想法,CBT治療師在治療中通過類似“那時(shí)你腦子里有什么樣的想法？”這樣的問題來引出自動(dòng)想法。當(dāng)治療中病人的情緒出現(xiàn)變化時(shí)，這樣的問題尤其有幫助。 治療師必須對(duì)病人的言語和非言語線索敏感（眼神的變化，姿勢(shì)的改變，嘆氣，等等），這些都可以幫助我們發(fā)現(xiàn)“重要的認(rèn)知”。它們都是能夠影響病人情緒的想法和圖象。例如，“他（治療師）根本不理解我”。,36,識(shí)別自動(dòng)想法,CBT治療師也幫助病人識(shí)別治療間期出現(xiàn)的自動(dòng)想法，會(huì)詢問病人在一個(gè)特定的經(jīng)歷中腦子里會(huì)有什么樣的想法。 例如，治療師：“當(dāng)你的老板告訴你你需要更努力地工作時(shí)，你腦子里有什么樣的想法？” 病人：“我什么都做不好，就象我父親過去說我的?！?37,識(shí)別自動(dòng)想法,如果有關(guān)聯(lián)，CBT治療師會(huì)發(fā)現(xiàn)另外的自動(dòng)想法-選擇并把注意力放在最另人痛苦的想法上。 病人也許會(huì)有許多自動(dòng)想法，但最基本的、最影響情緒的想法總是最重要的。,38,識(shí)別自動(dòng)想法,總之，CBT治療師教育病人識(shí)別他們的功能失調(diào)性思考，評(píng)估它們，如有需要就修正它們。起點(diǎn)是幫助病人認(rèn)識(shí)在特定情景下出現(xiàn)的特定的自動(dòng)想法。 要想這樣做，治療師必須傾聽病人，并非常好共情病人。這樣可以建立起牢固的、必要的治療關(guān)系，我有效的CBT打好基礎(chǔ)。,39,識(shí)別情緒,CBT 治療師對(duì)即使是過度的情緒也不會(huì)貼上不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)簽。相反，他們承認(rèn)病人的感受，并與他們共情。治療師不是去挑戰(zhàn)病人消極的情緒，而是關(guān)注潛在的功能失調(diào)性的想法和信念。為什么？因?yàn)檫@樣做可以帶來改善。糾正病人認(rèn)知曲解將緩解與之相關(guān)的情緒痛苦。,40,識(shí)別情緒,CBT治療師嘗試通過布置家庭作業(yè)，使病人能夠體驗(yàn)把握感和愉快感，進(jìn)而增加病人的積極的情緒。 例如，一個(gè)疏離的病人的作業(yè)可能是給兩個(gè)朋友打電話，請(qǐng)他們喝咖啡，然后記錄會(huì)面的情況。 例如，一個(gè)焦慮的工人的作業(yè)可能是與他的督導(dǎo)一起回顧他最近的工作評(píng)價(jià)，并記錄每一個(gè)積極評(píng)語。,41,識(shí)別情緒,CBT治療師要區(qū)分想法和情緒。在這一點(diǎn)上病人可能并不清楚，因此治療師幫助病人把治療中呈現(xiàn)的東西組織 進(jìn)認(rèn)知模式的分類中：1）情景，2）自動(dòng)想法，以及3）反應(yīng)（情緒，行為和生理反應(yīng)）。 例如，1）被叫到老板的辦公室里，2）“我完蛋了，他會(huì)炒我魷魚的，” 3）驚恐發(fā)作,42,識(shí)別情緒,CBT治療師識(shí)別矛盾的情緒，通過這些情緒我們可以發(fā)現(xiàn)病人的情緒和想法不一致。 例如， 治療師：“當(dāng)你丈夫有打你時(shí)有有什么感覺？” 來訪者：“我有點(diǎn)搞不懂，他怎么可以這樣對(duì)我？” 治療師：“我聽上去更象是憤怒。”,43,識(shí)別情緒,CBT治療師教病人如何評(píng)定他們的情緒強(qiáng)度。這可以幫助病人意識(shí)到所有的情緒狀態(tài)的痛苦程度并不是一樣的。同時(shí)也可以讓治療師知道什么時(shí)候可以轉(zhuǎn)移到下一個(gè)主題。,44,識(shí)別情緒,CBT應(yīng)用情緒強(qiáng)度水平來指引治療主題。只應(yīng)該關(guān)注高強(qiáng)度的情緒，因?yàn)樗殡S的痛苦將會(huì)是很明顯的。目標(biāo)不是去處理感受，而是去發(fā)現(xiàn)潛在的自動(dòng)想法。（注意 CBT和精神動(dòng)力學(xué)治療的區(qū)別） 情緒強(qiáng)度也可用作一種過程和結(jié)局的評(píng)估-一種方法來證明在治療期內(nèi)以及在治療結(jié)束時(shí)療效。,45,二、分析情緒背后的意義，發(fā)展更合理、更有幫助的想法,46,.評(píng)估想法和結(jié)論的準(zhǔn)確性 “有什么證據(jù)說明你的想法是正確的？” 選擇性注意 傾聽患者對(duì)事件的描述方式,47,.評(píng)估反對(duì)不良想法的證據(jù) .評(píng)估支持不良想法證據(jù)的質(zhì)量,48,CBT治療師接著通過蘇格拉底式提問來評(píng)價(jià)自動(dòng)想法，幫助病人發(fā)展適應(yīng)性的反應(yīng)。治療師并不直接挑戰(zhàn)病人的自動(dòng)想法，而是一起 合作來驗(yàn)證。治療師和病人一起，通過下面的問題，認(rèn)真地、科學(xué)地看一下事實(shí)會(huì)告訴我們什么： 有什么證據(jù)支持這個(gè)觀點(diǎn)？ 有什么證據(jù)反對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)？,49,有沒有另外的解釋？ 最壞的結(jié)果是什么？我應(yīng)對(duì)得了嗎？ 最好的結(jié)果是什么？ 最現(xiàn)實(shí)的結(jié)果是什么？ 相信自動(dòng)想法的結(jié)果是什么？ 改變我的思考的結(jié)果會(huì)是什么？ 如果我的朋友處在我的位置，我應(yīng)該告訴他/她什么？ 我應(yīng)該做什么？,50,.發(fā)展新的、有益的想法，并去檢驗(yàn)它們減輕消極情緒的效果,51,行為試驗(yàn)和行為激活,行為和信念 經(jīng)歷（經(jīng)驗(yàn)）塑造了信念 信念又塑造了注意和行為模式（經(jīng)驗(yàn)） 注意和行為模式再次強(qiáng)化了信念,52,行為試驗(yàn),識(shí)別不良信念 尋找暗含在自動(dòng)想法中的信念表達(dá)。 提供一個(gè)假設(shè)的條件從句，讓病人完成它。 直接引出并識(shí)別特定的規(guī)則。 使用向下箭頭技術(shù) 在自動(dòng)想法中尋找普遍的主題。 詢問病人他們認(rèn)為他們的信念是什么。,53,討論不良信念的性質(zhì) 識(shí)別更有益的信念 計(jì)劃一個(gè)試驗(yàn)，檢驗(yàn)兩個(gè)信念哪一個(gè)更正確 討論試驗(yàn)的結(jié)果,54,初始治療,55,治療師初始治療的目標(biāo),建立信任和良好關(guān)系 幫助病人熟悉并進(jìn)入認(rèn)知治療 對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)CBT的教育 使問題正?；?，灌輸希望 引出病人對(duì)治療的期望 收集其它的有關(guān)病人的信息 建立一個(gè)目標(biāo)清單,56,典型的首次 CBT 治療,設(shè)定議程（解釋治療原理） 心境檢查（如，自評(píng)量表，Beck抑郁問卷，等） 簡(jiǎn)潔地評(píng)估目前的問題 識(shí)別有關(guān)的問題，設(shè)定目標(biāo)（如果可能，讓病人把特定的目標(biāo)寫下來） 對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)CBT的教育（介紹認(rèn)知模式,57,引出病人對(duì)治療的期望（討論治療的長(zhǎng)度；和病人一起做決定） 對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)他們的障礙的教育（避免使用術(shù)語，要使障礙正常化，可以使用比喻/寓言/故事等） 布置家庭作業(yè)（如，識(shí)別自動(dòng)想法和影象，閱讀治療） 對(duì)治療做總結(jié)（使用病人的記錄） 引出反饋（在做出調(diào)整上保持靈活；對(duì)病人的感受保持