頑固性低氧血癥的診治策略.ppt

頑固性低氧血癥的診治策略,臨床工作中我們有時會碰到這樣的病例：,患者女性，66歲，既往體健。 因“高處墜落致頭部外傷，神志不清2小時”入院。 本院急診頭顱ct示“ 左額顳頂部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血。左額葉挫裂傷考慮”。急診胸片未發(fā)現明顯異常。 入院后第二天出現呼吸困難，床邊胸片如右圖： 血氣分析：pao2:68mmhg，paco2：30mmhg，sao2：89%,該患者發(fā)生低氧血癥的原因？ 如何診斷？ 如何治療？,有關血氧的幾項指標（一）,動脈血氧分壓正常范圍：10.6-13.3kpa（80-100mmhg）,不同年齡動脈氧分壓正常值 年齡 均值kpa（mmhg） 范圍kpa（mmhg） 20-29 12.5（94） 11.2-13.8（84-104） 30-39 12.1（91） 10.8-13.4（81-101） 40-49 11.7（88） 10.4-13.0（78-98） 50-59 11.2（84） 9.8-12.5（74-94） 60-69 10.8（81） 9.4-12.1（71-91）,動脈血氧分壓,有關血氧的幾項指標（二）,血氧含量：1l血液內含氧的mmol數或100ml血液內含氧的ml數，正常值200ml/l（9.0mmol/l） 血氧含量=氧飽和度*血紅蛋白（g%）*1.34+（po2*0.003)ml% 血氧飽和度：血紅蛋白含氧的百分數；與血氧分壓和血紅蛋白氧解離曲線直接相關 血氧飽和度=血氧含量/血氧結合量*100% p50：ph 7.40，pco2 5.3kpa（40mmhg）條件下，氧飽和度為50%時的血氧分壓數值；反映血液運輸氧的能力和血紅蛋白對氧的親和力,有關血氧的幾項指標（三）,肺泡-動脈氧差：正常人呼吸空氣時，該值約0.7-2.0kpa（5-15mmhg）；該值增大提示換氣功能障礙 混合靜脈血氧： 混合靜脈血氧分壓：正常值4.9-5.6kpa（37-42mmhg） 混合靜脈血氧含量：正常值50-60ml/l 混合靜脈血氧飽和度：正常值65-75%,影響氧運輸的因素,影響動脈氧分壓的因素： 吸入氣氧分壓 肺泡氧分壓 換氣功能 影響血液攜氧能力的因素： 血紅蛋白 氧解離曲線 影響氧運輸的循環(huán)因素： 心輸出量 局部血流 微循環(huán),氧解離曲線,在a點，pao2為60mmhg時氧飽和度為90%。 在b點，于正常體溫、ph和2，3-dpg時，pao2為26mmhg時氧飽和度為50%（p50）。 體溫增高、ph降低、2，3-dpg增高時，血紅蛋白解離曲線右移。 反之，血紅蛋白解離曲線左移。,引起低氧血癥的原因,肺部疾病導致： 肺泡通氣低下：copd、支氣管擴張癥等 氣體彌散功能障礙：肺纖維化、塵肺等 通氣/血流比例失調： 通氣/血流比例0.8：死腔樣效應，見于肺栓塞 吸入氧分壓降低： 高原居住、高空飛行、潛水等,低氧血癥和分流,低氧血癥和死腔,分流分數（qs/qt）,添加的曲線a、b為ards患者的典型反應，均提示嚴重低氧血癥。 線b顯示嚴重的從右向左分流是低氧血癥的主要機制。 線a顯示隨著fio2的增加，pao2的增加較單純的從右向左分流快，此低氧血癥的機制可能是嚴重的通氣/血流不匹配。,低氧血癥對機體的影響,中樞神經系統(tǒng)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現欣快多語、語無倫次等精神癥狀，甚至出現腦水腫、顱內壓增高、昏迷、腦細胞死亡等。 心臟：心率變慢、血壓下降、心排血量減少、心律失常，嚴重者可出現室速、室顫或心跳驟停。 肝臟：急性嚴重缺氧時，肝細胞水腫、變性、壞死；慢性嚴重缺氧時，肝臟縮小、肝功能障礙。 腎臟：腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，尿量減少，氮質血癥出現，導致急性腎損傷。 細胞：乳酸、酮體和無機磷積蓄導致代謝性酸中毒，atp減少使鈉泵失效，導致細胞內水腫、細胞外高血鉀。,低氧血癥和紫紺,ards定義,急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ards）是由嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷及重癥胰腺炎等疾病誘發(fā)，以功能殘氣量減少、肺順應性降低、肺內分流增加為病理生理特點，以廣泛肺不張和肺透明膜形成為病理特點，臨床上表現為呼吸頻速、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一類臨床綜合癥。,ards病因,直接病因： 誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、毒氣吸入、肺鈍挫傷等 間接病因： sirs、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、輸液、體外循環(huán)術等,根據是否直接作用于肺臟，可分為：,ards病理生理改變,肺毛細血管通透性增加（早期特征） 肺容量降低（最重要特征） 肺順應性降低（力學特征） 肺內分流增加、通氣/血流比例失調（發(fā)生頑固性低氧血癥的本質原因）,ards病理學分期,滲出期 約發(fā)病后1-4天； 特點：肺水腫、肺出血和充血，廣泛肺不張，肺血管內中性粒細胞扣留和微血栓形成，肺間質白血病浸潤。 增生期 約發(fā)病后3-7天； 特點：ii型肺泡上皮細胞增生，肺水腫、充血減輕，肺泡膜明顯增生，毛細血管明顯減少。 纖維化期 約發(fā)病后7-10天； 特點：肺泡間質內纖維組織增生明顯，透明膜彌散分布于全肺， ii型肺泡上皮細胞轉化為成纖維細胞。,ards診斷,既往無心肺疾患史； 有引起ards的危險因素； 急性進行性呼吸窘迫，常用給氧方法不能緩解； 胸部x線示雙肺浸潤陰影； 血氣分析：明顯低氧血癥、氧合功能異常，無低通氣量表現（吸空氣時，pao260mmhg、 paco235mmhg）； 氧合指數（pao2/fio2）200mmhg pcwp18mmhg或臨床除外心源性肺水腫,ards與ncpe臨床鑒別診斷流程,可能為ards,急性肺水腫,可能為心源性肺水腫,肺部或肺外感染、或誤吸， 高動力狀態(tài)，高白細胞計 數，胰腺炎或胰腺炎的證 據，bnp100pg/ml,病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查,mi或chf病史，低輸出量狀 態(tài)、s3、外周水腫、頸靜脈 擴張，心肌酶升高，bnp 500pg/ml,和,胸部x線片,心影正常，血管影寬度 70mmhg，外周性浸 潤，無kerleyb線,心影擴大，血管影寬度 70mmhg，中心性浸 潤，出現kerleyb線,經胸心超檢查（如果經 胸檢查不確定，可行經 食道心超檢查）,診斷不確定？,心腔正常或小， 右心室功能正常,心腔增大， 右心室功能降低,診斷不確定？,肺動脈插管,pawp18mmhg,pawp18mmhg,picco等新技術新方法,對于病因明確、病史典型的ards，或許診斷并不難。但在臨床工作中，我們也會遇到類似下面這樣的病例：,患者女性，86歲，既往有高血壓病、2型糖尿病、冠心病、慢性心功能不全病史。 因“溺水后呼吸困難3小時余”入院。 無創(chuàng)機械通氣，fio2 60%，spo2 90%，2小時后spo2 82%，進行性低氧血癥，氣管插管、繼續(xù)通氣。 床邊胸片如右圖： 床邊心超：ef 0.45。 床邊心電圖：心肌缺血改變。 bnp：75pg/ml。,診斷調整？治療方案調整？,頑固性低氧血癥病因,解剖學分流明顯增加： 解剖學分流引起的低氧血癥，由于其通氣/血流比值為0，氧療難以奏效。 可引起解剖學分流的疾病：右向左分流的先天性心臟病、肺動靜脈瘺、肺不張、肺實變、ards等 嚴重的彌散功能障礙：嚴重的肺纖維化,頑固性低氧血癥的呼吸力學改變,肺靜態(tài)力學的改變：肺順應性降低 疾病早期：由于間質性肺水腫、肺單位塌陷、氣道阻塞以及肺泡表面活性物質滅活導致。 疾病晚期：由于肺內膠原的沉積導致。 氣道阻力的改變：氣道阻力增高 可能由于包繞支氣管的支氣管血管管腔發(fā)生水腫導致。 機體內的一些炎性介質也能誘導支氣管的收縮。,頑固性低氧血癥診斷,頑固性低氧血癥是指氧療難以糾正的低氧血癥。 吸入氧濃度高于35%條件下，pao27.33kpa 吸入氧濃度提高20%（氧負荷試驗），pao2升高不超過1.33kpa,頑固性低氧血癥治療,病因治療，控制感染 氧療 機械通氣治療（無創(chuàng)/有創(chuàng)） peep 肺復張治療 ecmo（體外膜肺氧合） 藥物治療 支持治療,頑固性低氧血癥的一般治療,基礎疾病的診斷和治療 血流動力學治療 抗感染治療 避免醫(yī)源性并發(fā)癥,氧療,氧療目的：提高pao2，降低呼吸功和心肌功 給氧方式和方法：鼻導管、面罩、面罩加儲氣袋 fio2的估計,有創(chuàng)機械通氣治療（一） 低潮氣量通氣策略,ct等影像學提示ards患者的肺呈重力依賴性的密度增高影，滲出、肺不張和正常肺交錯在一起。 常規(guī)潮氣量（10-12ml/kg）通氣治療時，大部分氣體進入順應性好的肺區(qū)，導致或加重肺損傷。 低潮氣量通氣策略：潮氣量設定6-8ml/kg，以避免vali的發(fā)生。,有創(chuàng)機械通氣治療（二） 允許性高碳酸血癥策略,一定水平的co2潴留可被機體代償，不會對機體造成嚴重傷害，可以允許paco2在一定范圍內增高和ph適度降低。 清醒患者很難接受phc，對于輕中度ards患者并不需要嚴格實施phc。 嚴重心律失常、上消化道出血、腎功能不全、意識障礙患者，實施phc需謹慎。 腦水腫、腦血管意外和顱內壓增高者禁忌實施phc。,有創(chuàng)機械通氣治療（三） 模式選擇,容量預設性機械通氣：最初的潮氣量定為6ml/kg標準體重，吸氣峰流速一般至少設為1-1.2l/s。 壓力控制性機械通氣：對常規(guī)容量預設通氣模式所加peep無反應的嚴重低氧血癥ards患者或在常規(guī)通氣模式下需要過高氣道壓或peep的患者，可考慮使用壓力限制在30-40cmh2o的pcv。 反比通氣（irv）：可能改善吸氣氣流的分布及氣體交換；可用于vc和pc模式。 其他：雙水平模式、高頻通氣、高頻振蕩通氣、俯臥位通氣等。,呼氣末正壓通氣（peep）,peep的作用機制： 防止肺泡萎餡，改善通氣/血流比，減少肺內分流； 增加功能殘氣量，改善氧合； 增加肺泡內壓，減少液體滲出； 促進肺泡表面活性物質生成； 防止肺泡周期性塌陷和復張引起剪切力，避免發(fā)生vali 最佳peep 治療作用最好而副作用最小的peep水平； 確定方法：主張以靜態(tài)壓力-容積曲線的低位拐點加2-3cmh2o,根據fio2設定peep值,肺復張治療,肺復張：通過增加跨肺壓，使原已不張的肺泡單位重新復張的過程。 肺復張的療效決定因素：肺損傷的程度、肺動力學及機械通氣參數的設置。 禁忌：血流動力學不穩(wěn)定、肺大皰、行胸腔閉式引流患者以及病程在5-7日以上患者。 肺復張方法： cpap（持續(xù)肺泡內正壓）法：設定cpap至30-50cmh2o，維持30-40s，再調回原通氣方式。 pc+cpap法：設定peep至20-25cmh2o、pc至20-30cmh2o，呼吸頻率10-15次/分，吸氣時間1.5-2.5s，維持1-2min，再調回原通氣方式。,ecmo（體外膜肺氧合）,體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ecmo）又稱體外維生系統(tǒng)，最早于1972年開始應用臨床 。 ecmo原理：通過插管引流病人的靜脈血至體外，經氣體交換后，再通過動脈或靜脈將氧合血送回病人體內。 ecmo的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。,ecmo與體外循環(huán)（cpb）的區(qū)別,ecmo的功能,對心臟而言 減輕已衰竭心臟的工作量。 增加組織灌注，改善循環(huán)。 減少強心藥的用量。 降低心臟前負荷。 對肺而言 取代肺氣體交換的功能，供應氧氣并排除體內的二氧化碳。 減少對呼吸機的要求，避免長期高濃度氧吸入和高氣道吸入壓所致的肺損傷，讓肺得以休息和恢復。,ecmo適應征,心臟適應征 心臟手術后心源性休克 急性心肌炎 急性心肌梗死后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰 肺適應征 急性呼吸窘迫綜合癥 新生兒肺部疾病 其他 肺移植及某些神經外科手術，需應用體外循環(huán),ecmo禁忌癥,外科手術或外傷后24小時內。 頭部外傷并顱內出血72小時內。 缺氧致腦部受損。 惡性腫瘤病人。 急性呼吸窘迫綜合征并慢性阻塞性肺疾病者。 在應用ecmo前已有明顯不可逆轉之病況。 持續(xù)進展的退化性全身性疾病。,頑固性低氧血癥時ecmo應用時機,氧合指數（oi）40或aado2600 12個小時 2、osp/qs30%(肺內右向左分流)，正常45cmh2o。 tslcs(靜態(tài)全肺順應性) 5 cmh2o, pao250 mmhg。 傳統(tǒng)機械通氣24小時無改善。,ecmo工作模式（一）,vv（靜脈靜脈）模式： 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。 通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據病人情況選擇雙側股靜脈。 適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例。 va（靜脈動脈）模式： 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。 成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒可選擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。 適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。,ecmo工作模式（二）,vv（靜脈靜脈）模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。 va（靜脈動脈）模式：對心肺同時進行支持。,ecmo脫機指標,肺恢復：清晰的x線，肺順應性改善。 pao2 paco2氣道峰壓 心臟恢復：強心藥劑量低，svo270%以上，脈壓，超聲心臟左室ef值40%。cvp12mmhg。 v-v：停止氣流時無變化。,ecmo治療前,ecmo治療后,ecmo并發(fā)癥,出血 感染 溶血 血栓 末端肢體缺血,藥物治療,鎮(zhèn)靜和神經肌肉阻滯 減輕肺水腫：合理控制液體量；適量選用膠體 吸入一氧化氮（no） 糖皮質激素：纖維增殖期ards病程 外源性表面活性物質 調節(jié)免疫及蛋白水解酶抑制劑：丙種球蛋白、胸腺肽、烏司他丁等。,支持治療,營養(yǎng)代謝及支持 早期開始營養(yǎng)支持 優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng) 熱量供應：25-30cal/d，熱氮比（120-200）：1 提供足量維生素制劑和微量元素 生長激素促進合成代謝 防治并發(fā)癥 應激性潰瘍：質子泵抑制劑、生長抑素等。 監(jiān)測血流動力學 監(jiān)測肝腎功能 監(jiān)測凝血功能，防范dic,當前有爭議和未解決的問題,液體的管理 是否應減少或者增加ards患者血管內容量，目前仍是一個具有爭議性的問題。 有研究顯示，ards患者的氧耗直接隨氧輸送的變化而變化。 回顧性臨床研究顯示，ards患者最理想的狀態(tài)是使其達到液體的凈負平衡。 合理的治療途徑為仔細對患者進行監(jiān)測，并補入盡可能少的液體。 周期性肺復張 使用侵襲性肺復張的頻率、量、安全性及臨床益處，目前仍未確定。 壓力-容積曲線的常規(guī)使用 由于技術及臨床因素，常規(guī)使用壓力-容積曲線尚存在難度。,病例集錦（一）,患者，男性，26歲，因“咳嗽咽痛發(fā)熱1周，加重2天，氣急1天”入院。 急診血氣及代謝物：ph：7.47、pco2：27mmhg、po2：45mmhg、be：-4mmol/l。甲型h1n1病毒核酸檢測陽性。 胸片：兩肺感染性病變。 診斷：甲型h1n1流感（危重型），重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合癥，急性呼吸衰竭。 入院后予重癥監(jiān)護，無創(chuàng)通氣支持呼吸，奧司他韋抗病毒，頭孢他啶針聯(lián)合萬古霉素針抗感染，化痰及臟器功能保護治療；甲強龍減少肺部滲出改善氧合。,入院第二天患者呼吸頻率快，氧飽和度在90，復查胸片顯示病情進展迅速，病變50，予氣管插管、機械通氣，a/c模式，vc 550ml左右，氧飽和度93，fio2 70-80，peep 5-10cmh2o，并予咪唑安定、丙泊酚鎮(zhèn)靜。夜間患者出現粉紅色泡沫樣痰，量大，呈噴射狀，尿出現血尿，胃液引流出暗紅色液體。予以增加peep到1820cmh2o，予以肺復張療法。 入院第三天復查血氣及代謝物：ph：7.47、pco2：32mmhg、po2：75mmhg、be：0.2mmol/l、k：2.8mmol/l。 入院第六天復查胸片：兩肺感染性病變，較前有吸收。 經搶救，患者病情漸好轉，逐步降低呼吸機條件，至入院第八天脫機拔管。,病例集錦（一）,病例集錦（一）,入院第一天,入院第二天,病例集錦（二）,患者，男性，45歲，因“反復咳嗽咳痰1周，呼吸困難2天”入院。 急診血氣及代謝物：ph：7.43、pco2：25mmhg、po2：51mmhg、be：-5.2mmol/l。 胸片示兩肺滲出病灶（肺門周圍及下肺）。 診斷：重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合癥，急性呼吸衰竭，感染性休克。 入科后予機械通氣，a/c模式，加大呼吸機條件提高氧供，加強氣道護理及監(jiān)測，泰能聯(lián)合替考拉寧抗感染，化痰，抗炎癥反應，甲基強的松龍沖擊抗肺水腫，多巴胺穩(wěn)定循環(huán)，咪達唑侖鎮(zhèn)靜，臟器功能保護及營養(yǎng)支持等治療。,入科后氧飽和度在8590間為主，血氣示氧分壓46mmhg，血氧飽和度82，以100氧濃度、高peep 16cmh2o機械通氣支持，氧飽和度改善不明顯。反復采用肺復張策略：采用壓力控制通氣，首先將peep增加到20cmh2o，然后將壓力控制水平增加到45cmh2o，持續(xù)時間3060s。肺復張有效，氧合逐漸改善。 入院第二天復查血氣及代謝物：ph：7.42、pco2：37mmhg、po2：66mmhg、be：-0.3mmol/l、k：3.3mmol/l。 入院第三天復查血氣及代謝物：ph：7.49、pco2：32mmhg、po2：106mmhg、be：1.4mmol/l、k：3.2mmol/l，乳酸正常。 入院第五天復查胸片：兩肺炎性病變，與前片對照有明顯好轉。 經搶救，患者病情漸好轉，逐步降低呼吸機條件，至入院第六天脫機拔管。,病例集錦（二）,病例集錦（二）,入院第一天,入院第五天,病例集錦（三）,患者，男性，22歲，因“溺水后意識不清2小時”收住入院。 急診血氣及代謝物：ph：7.04、pco2：37mmhg、po2：69mmhg、be：-20.6mmol/l、k：3.5mmol/l。 胸部ct：兩肺吸入性炎性病變。 診斷：溺水綜合征，急性肺水腫，呼吸衰竭，缺血缺氧性腦病，心肌損傷；吸入性肺炎；代謝性酸中毒，低鉀血癥；多處軟組織挫裂傷。,病例集錦（三）,入院后予呼吸機輔助通氣，a/c