護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求.ppt.ppt

護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求,積玉口衛(wèi)生院護(hù)理部,新規(guī)范指導(dǎo)思想,摒棄“無用功” 表格式護(hù)理文書 醫(yī)護(hù)記錄互補、統(tǒng)一 留有一定余地 ?？谱o(hù)理記錄單,護(hù)士全面減負(fù),把 時 間 還 給 護(hù) 士,把 護(hù) 士 還 給 病 人,內(nèi)容結(jié)構(gòu),一、基本要求 二、體溫單填畫要求 三、醫(yī)囑單記錄要求 四、病危（病重）患者護(hù)理記錄要求 五、手術(shù)清點記錄要求,一、 基本要求,根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求廣西壯族自治區(qū)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求（第三版）制定本規(guī)范。,1、護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單。 2、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。 3、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 4、護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。,5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 6、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間。每頁版面修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。,7、實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。 如：蘇明（有合法執(zhí)業(yè)資格者）/李想（未取得合法執(zhí)業(yè)資格者），記錄有錯誤需修改時 8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。,二、體溫單填畫要求,1、體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 2、各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。 3、數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。 4、體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。,【填寫說明】,1、楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。 2、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期 2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。 3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏 描記及呼吸記錄區(qū)。,（1）體溫,4042之間的記錄： 用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起,體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。,物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理 患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應(yīng)時間上用藍(lán)色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。,（2）脈搏,脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍(lán)“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“”外畫紅“”表示。 脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,（3）呼吸,以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“r”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“r”。,4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,（1）血壓,單位: 毫米汞柱（mmhg）。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80 mmhg ）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。,（2）入量,單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。,（3）尿量,單位：毫升（ml）或次/日。 記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“c”表示，長期留置尿管以“c+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ c+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ c+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ c+。,（4）大便,單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。 其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“e”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/e表示灌腸后大便1次；0/e表示灌腸后無排便；11/e表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。,（5）量（ml）欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。,（6）體重,單位：公斤（kg）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（7）身高,單位：厘米（cm）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。,（8）空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用his系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,三、 醫(yī)囑單記錄要求,1. 護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。 2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。 3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。,【填寫說明】,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,（一） 長期醫(yī)囑單,（二） 臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。,四、護(hù)理記錄單書寫要求,1. 適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。,4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。 5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆在時間和量對應(yīng)的地方上、下劃線標(biāo)識（如24h 2500ml），于末欄簽名，然后記錄在體溫單上 6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。 7. 病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。 8. 門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。,【填寫說明】,（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。,（二）項目內(nèi)容,1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。,2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 3.體溫（t），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 4.脈搏(p)/心率（hr），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。,5.呼吸（r），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 6.血壓（bp），單位為毫米汞柱（mmhg）直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 8.吸氧，單位為升/分（l/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內(nèi)說明。 10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,五、手術(shù)清點記錄單填寫要求,1手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)