泌尿系統(tǒng)教學慢性腎小球腎炎及腎病綜合征王成玉.ppt

腎小球疾病 Renal glomerular disease,腎內(nèi)科 王成玉,學時數(shù)：2學時,概 念,腎小球疾病（Renal glomerular disease）是一組臨床表現(xiàn)相似,病因、發(fā)病機制及病理表現(xiàn)不盡相同，但病變皆主要侵犯雙側腎小球的疾病，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性。 繼發(fā)性腎小球疾病系指全身性疾?。ㄈ鏢LE、DM）的腎小球損害； 遺傳性腎小球疾病是遺傳基因病變導致的腎小球疾病（如遺傳性進行腎炎）； 原發(fā)性腎小球 疾病多數(shù)病因不清，需要除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球疾病后才能診斷。,原發(fā)性腎小球疾病臨床分型,1急性腎小球腎炎（glomerular nephritis;GN） 2急進性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis） 3慢性腎小球腎炎（CGN） 4隱匿性腎小球腎炎 5腎病綜合征,二、病理分型（WHO 1995制定） （一）腎小球輕微病變 （二）局灶性節(jié)段性病變（局灶性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎 小球硬化） （三）彌漫性腎小球腎炎 1、膜性腎病 2、增生性腎炎 （1）系膜增生性腎小球腎炎 （2）毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （3）系膜毛細血管性腎小球腎炎 （4）新月體和壞死性腎小球腎炎 3、硬化性腎小球腎炎 （四）未分類的腎小球腎炎,同一病理類型可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)類型，而相同的一種臨床類型可來自多種不同的病理類型，因此腎活檢是確定腎小球病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨床密切結合。,慢性腎小球腎炎 CGN,慢性腎小球腎炎,定義：是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展、最終將發(fā)展成CRF的一組腎小球疾病。,病 理,1系膜增生性腎炎 2系膜毛細血管增生性腎炎 3膜性腎病 4局灶節(jié)段性腎小球硬化 5硬化性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn)及實驗室檢查,1好發(fā)于青、中年，男性居多。 2多數(shù)起病緩慢、隱襲 3起病急者，常有前驅癥狀（系膜毛細血管 腎炎、系膜增生性腎炎）。,一蛋白尿： 1多為13g/d。 2腎小球性蛋白尿。 二血尿： 1腎小球源性 2以增生或局灶病理可肉眼血尿。 三水腫：眼瞼、下肢、一般無體腔積液。 四高血壓：中、晚期常有 五腎功能損害：程度不等,診斷,1臨床及尿檢異常：蛋白尿、血尿、 管型尿、水腫、高血壓。 2除外繼發(fā)性、遺傳性腎小球腎炎。 3病史1年。,鑒別診斷,一、繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡腎炎，紫癜性腎炎 二、Alport綜合征：起病于青少年（多在10歲之前），有眼（球形晶狀體等）耳（神經(jīng)性耳聾）腎（血尿、輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。,三、其它原發(fā)性腎小球疾?。?1、隱匿型腎炎 2、感染后急性腎炎 潛伏期13周 100%鏡下血尿 補體C3下降（8周） 病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。,四、原發(fā)性高血壓腎損害： 先有較長期高血壓病后有腎臟的病變，腎小管功能較腎小球功能損傷早，且常有高血壓其它靶器官（心、腦、眼底）并發(fā)癥。貧血不如原發(fā)性腎小球腎炎嚴重。,治 療,以防止或延緩腎功能進行性減退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，不以消除蛋白和血尿為目標。 一限制食物中蛋白及磷攝入量： 氮質血癥時： 10.60.8g/kg/日 2可輔以酮酸及必需氨基酸 3低磷：600800mg/日,二積極平穩(wěn)地控制高血壓： 高血壓是與慢性腎臟疾病進展有關的一個關鍵機制， 其中腎小球毛細血管內(nèi)壓增高是介導進行性腎硬化的關鍵因素。,降壓原則： 目標值：尿Pr1g/d，BP 125/75mmHg 尿Pr1g/d，BP 130/80mmHg 選擇具有腎保護作用、能延緩腎功能惡化的 降壓藥物,具體措施： 1限鹽3g/天 2利尿 3ACEI或ARB 4受體阻滯劑 5鈣通道阻滯劑 6 血管擴張藥,降低腎小球內(nèi)“三高” 間接效應 直接效應 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細胞外基質蓄積,抑制A的腎臟保護作用機制,減低腎小球內(nèi)“三高” 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細胞外基質蓄積,抑制A的腎臟保護作用機制,三血小板解聚藥： 大劑量的潘生丁 小劑量的阿斯匹林 四避免有害于腎的因素： 感染、勞累、妊娠、腎毒性藥。,預后,取決于病理類型，也與是否正確治療及養(yǎng)護有關。,腎病綜合征 nephrotic syndrome,診斷標準： 1大量蛋白尿：3.5g/天 2低白蛋白血癥：30g/L 3水腫 4高脂血癥,必備條件,腎病綜合征的分類和常見病因,病理生理,大量蛋白尿 血漿蛋白減低 水腫 高脂血癥,原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及臨床表現(xiàn),一微小病變?。海∕CD） 1病理 光鏡: 腎小球無病變或僅輕微病變，近曲 小管上皮空泡變性和脂肪變性。 免疫熒光：免疫球蛋白和補體均陰性 電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合。無ED,MCNS，（左）正常（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失,微小病變性腎?。≒ASM，400）,MCNS，上皮細胞足突廣泛融合、消失（電鏡，5000）,2臨床表現(xiàn)： （1）好發(fā)于兒童28歲、老人。 （2）血尿：10%20%鏡下血尿，無肉 眼血尿。 （3）一過性高血壓； （4）激素敏感（90%），復發(fā)率高（60%）,二系膜增生性腎小球腎炎 1病理： 光鏡：系膜細胞和基質彌漫增生，可分輕、中、重度。 免疫熒光：IgA腎病： IgA沉積在系膜區(qū) 非IgA腎?。簂gG或lgM為主，伴C3在Ms或 GCW呈團塊狀（偏小）和顆粒狀沉積 電鏡：在系膜區(qū)，有時還可在內(nèi)皮下ED。,MsPGN，（左）正常（右）系膜細胞和基質增生，電子致密物（D）沉積,腎小球系膜增生模式圖 自左至右：輕度、中度和重度系膜增生,2臨床表現(xiàn)： （ 1）發(fā)病率高（30%）、好發(fā)青少年、男多于女。 （2）血尿：IgA腎病幾乎100%，非IgA腎病約70%。 （3）隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高Bp的發(fā)生率 逐漸增加。 （4）對激素及細胞毒類藥敏感與病理改變輕重有關。,三系膜毛細血管性腎小球腎炎 1病理： LM：系膜C和基質重度彌漫性增生，廣泛插 入，GBM彌漫增厚，雙軌征形成。 IIF：lgG、C3顆粒和團塊狀呈花瓣樣沉積于 Ms和GCW。 EM：GBM的內(nèi)皮下可見插入的系膜C和基質 并伴大塊狀ED。,MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），電子致密物沉積（D），廣泛插入（I）,MPGN，系膜重度增生，廣泛插入，GBM增厚，內(nèi)皮下嗜復紅蛋白沉積（F）（Masson,400),MPGN，IgG呈花瓣狀顆粒狀沉積于GCW及 系膜區(qū)（熒光，400）,2臨床表現(xiàn)： （1）好發(fā)于青壯年，男多于女。 （2）急性起病者，多有前驅癥狀（60%70%）， 常伴急性腎炎綜合征。 亦可隱匿起病。 （3）血尿： 100%血尿，肉眼血尿常見。 （4）常持續(xù)進展，腎功能、高血壓、貧血出現(xiàn)早。 （5）C3：50-70%持續(xù)降低。 （6）激素、細胞毒藥物成人無效，僅對部分兒童有 效。,四膜性腎病 1病理 LM：早期在GBM上皮側見到多數(shù)排列整齊的 嗜復紅小顆粒（Masson染色） 釘突形成（PASM染色），GBM增厚。 EM：GBM上皮側有ED沉積、有釘突、 足突廣泛融合。 IIF： lgG、C3沿GCW呈高亮度細顆粒狀， 均勻一致為此病特征。,MN，（左）正常（右）上皮下IC沉積（D），GBM增厚，釘突形成（S），上皮細胞足突融合,期MN，GBM空泡變性（V）（PASM，400）,期MN，基底膜上皮側少量電子致密物沉積（D），上皮細胞足突融合（電鏡，5000）,期MN，GBM彌漫性增厚，釘突形成（PASM，800）,MN，IgG呈細顆粒狀GCW沉積（熒光，400）,2臨床表現(xiàn)： （1）好發(fā)于中老年，男多于女 （2）隱匿起病：80%表現(xiàn)為 NS （3）血尿： 20-40%伴鏡下血尿，無肉眼血尿 （4）進展緩慢： 510年腎功能減退及高血壓 （5）極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥 （6）約14自行緩解； 未出現(xiàn)釘突激素、細胞毒藥敏感， 出現(xiàn)釘突激素、細胞毒藥療效差。,五局灶性、節(jié)段性腎小球硬化 1病理： LM：多在皮髓質交界處，局灶節(jié)段性分布。 性質為硬化（高度結節(jié)樣系膜增生）玻璃樣變。 相應的腎小管萎縮，腎間質纖維化。 IIF：lgM、C3大團塊狀沉積于病變節(jié)段上。 EM：病變或非病變區(qū)上皮C足突廣泛融合， 病變節(jié)段系膜基質增生，ED。,FSGS（PASM，400）,FSGS，IgM團塊狀沉積于病灶區(qū)（熒光，400）,2臨床表現(xiàn)： （1）好發(fā)于青少年，男略多 （2）多隱匿起病 （3）血尿發(fā)生率高（約75%），可見肉眼血尿（約20%） （4）確診時常有腎功能減退（30%）及高血壓（50%） （5）常出現(xiàn)近端小管功能障礙：腎性糖尿、AA尿、 磷酸鹽尿。 腎功能多進行性下降。 （6）對激素、細胞毒類藥療效不佳，少數(shù)尚可。 頂端型FSGS-激素可，塌陷型-差，經(jīng)典型、細胞型、非特殊型介于兩者之間,推測病理診斷小結（一）,發(fā)病年齡: 發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年) MsPGN及FSGS(青少年) MCGN(青壯年) MN(中老年) 起病情況: 起病急、臨床呈單純NS者MCD; 感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者 MsPGN及MCGN; 隱襲起病多為MN及FSGS； MsPGN及MCGN在無前驅感染情況下也可隱襲起病。,推測病理診斷小結(二),血尿: 感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病; 無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。 腎功能不全: MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進展快; MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢; FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害; MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。 其它: IgA腎病血清IgA水平可能增高; MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。,并發(fā)癥,一感染： 原因：蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能下 降、激素治療。 常見部位：呼吸道、泌尿系、皮膚、 腹腔等感染。 后果：影響療效或者NS復發(fā)，甚至死亡。,二血栓、栓塞并發(fā)癥： 1原因： （1）凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡： 大分子凝血因子合成大于丟失、 小分子抗凝因子則丟失大于合成。 （2）血小板功能亢進 （3）血粘度增加（血液濃縮、高血脂） （4）激素加重高凝狀態(tài) 2腎V、肢體V、下腔V、肺、腦血栓 。,三急性腎功能衰竭： 原因：1膠體滲透壓下降腎前性 氮質血癥。 2腎間質水腫、大量管型 阻塞腎小管。 四蛋白質和脂肪代謝紊亂 營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙等,診斷和鑒別診斷,腎病綜合征 原發(fā) 繼發(fā) 病理類型 有無并發(fā)癥,yes,診斷和鑒別診斷,繼發(fā)性腎病綜合征： 一過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于兒童，典 型皮疹、關節(jié)痛、腹痛及黑便。 二系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎：好發(fā)于女性， 有多系統(tǒng)和器官受損表現(xiàn)，免疫學 檢查多種自身抗體（+）。,三乙型肝炎病毒相關性腎炎： 血清HBV抗原（+）； 患腎小球腎炎； 腎臟病理切片中HBV 抗原 （+）金標準 四、糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中、老年。 DM 10余年后出現(xiàn)、NS出現(xiàn)后較快進入腎衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改變。,五、腎淀粉樣變 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變是全身系統(tǒng)性淀粉樣變引起多器官受累的一部分。臨床表現(xiàn)多不典型，腎受累時體積增大，常呈NS，常需腎活檢病理才能確診。（病理：金標準）,六、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中、老年，男性多見。 臨床表現(xiàn)可有骨痛、病理性骨折。 尿本周氏蛋白陽性 有血清異常球蛋白增高，蛋白電泳出現(xiàn)M帶， 骨髓像：漿細胞異常增生（占有核細胞15%以上）。 X線：顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有園形、 邊緣清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害。,治療,一、一般治療 嚴重水腫、低蛋白血癥應臥床休息。 飲食 水腫時應低鹽飲食（3g/d）； 蛋白0.81.0g/(kgd)，優(yōu)質蛋白占60%； 熱量3035kcal/(kg.d)，應少進動物脂肪酸（飽和脂肪酸）多吃植物油、魚油（不飽和脂肪酸）及富含可溶性纖維（如燕麥、豆類）食物。,二對癥： 1利尿、消腫： （1）噻嗪類利尿劑：作用于遠端小管 前段抑制鈉、鉀、氯的重收。 （2）潴鉀利尿劑：作用于遠端小管后 段排鈉、氯、潴鉀。 （3）袢利尿劑：作用于髓袢上升支， 排氯、鈉、鉀。,（4）滲透性利尿： A、血漿代用品：低分子右旋糖酐、 706代血漿 作用：提高膠體滲透壓 腎小管腔高滲利尿。 注意：尿量400ml/天慎用。 B、白蛋白：已少用,（5）其它 嚴重頑固性水腫短期血液超濾脫水； 嚴重腹水可用腹水濃縮后回輸。 利尿原則：不宜過快過猛，以免造成電解質紊亂 及血容量不足，加重血液高粘狀態(tài)， 誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,2、減少尿蛋白 血管緊張素轉換酶抑制劑（AECI） 苯那普利（洛丁新） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 厄貝沙坦、氯沙坦,三、主要治療制免疫與炎癥反應 （一）糖皮質激素（簡稱激素） 可能通過抑制炎癥反應，抑制免疫反應，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿，消除尿蛋白的療效。,激素的使用原則： 1、起始足量：潑尼松1mg/(kgd)一般口服8周， 必要時可延長至12周。 2、緩慢減藥：足量治療后每12周減原用量10%， 當減至20mg/d時，癥狀易反復， 應更加緩慢減量。 3、長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d） 作為維持量，再服半年左右。 潑尼松可采取全日量早上頓服。 在維持用藥期間可兩日量隔日早上頓服。 肝功能損害，水腫嚴重可更換為潑尼松龍 （等劑量）口服。,根據(jù)對糖皮質激素的治療反應可分為： 激素敏感型： 用藥812周內(nèi)腎病綜合征緩解 激素依賴型： 激素減藥到一定程度即復發(fā) 激素抵抗型： 用藥812周無效 長期應用激素易出現(xiàn)：感染、藥物性糖尿病、骨質疏松，少數(shù)發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，消化道癥狀、精神情緒變化等。,（二）細胞毒藥物 用于“激素抵抗型”、“激素依賴型”一般不首選和單獨用藥 1、環(huán)磷酰胺：為最常用的免疫抑制劑之一 2mg/( kgd)分12次口服 0.2g+生理鹽水注射液20ml靜注隔日一次 0.6g+生理鹽水200ml靜滴2天，每2周 重復一次 1g生理鹽水200ml靜滴，每月一次。 累積量（總量）68克或150mg/kg。,副作用：骨髓抑制，中毒性肝損害，性 腺抑制（尤其男性），脫發(fā)， 胃腸道反應及出血性膀胱炎。 2、氮芥目前少用 3、其它，硫唑嘌呤,（三）環(huán)孢素A 選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，作為二線用藥，用于激素及細胞毒無效的難治性腎病綜合征。 5mg/(kgd)分二次口服，血濃度谷值為100 200ng/ml，服藥23個月后緩慢減量， 療程至少1年。 副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生,（四）麥考酚嗎乙酯 為新型的免疫抑制劑。 選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫，對其它體細胞無作用 副作用?。▋H輕度胃腸反應，偶有輕度貧血或白細胞減少） 也常與激素合用，劑量1.5-2g/d，分兩次空腹口服，共用3-6個月，之后減量維持半年。 有人認為此藥對MN(包括II期MN)療效遠較其它細胞毒藥物良好。（少部分人的觀點，不是專家共識）,不同病理類型的治療方法：,1、微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎： 以激素治療為主。如療效差，反復發(fā)作 可并用細胞毒藥物。 2、膜性腎?。?激素及細胞毒藥物，積極治療。但療程完成后，不宜長期大量用藥。 應注意降脂及抗血小板聚集治療，防止血栓、栓塞并發(fā)癥。,3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 晚近發(fā)現(xiàn)激素治療3050%有效，但顯效慢。