從早期到全面ACS患者的全程管理之路.ppt

從早期到全面：ACS患者的全程管理之路,2019/10/27,1,進(jìn)醫(yī)院、導(dǎo)管室,首次醫(yī)療接觸,術(shù)后管理,院外隨訪,首次醫(yī)療接觸,預(yù)治療抗栓,進(jìn)醫(yī)院,導(dǎo)管室,再灌注治療,院內(nèi)管理,優(yōu)化藥物,院外隨訪 長期管理,長期綜合管理,早用藥，早灌注,二級(jí)預(yù)防，提高依從性,急性冠脈綜合癥: 從早期到全面,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,目錄,早期再灌注治療獲益大 早期優(yōu)化新型抗血小板藥物治療是首選,1年內(nèi)無事件的MI患者1-3年內(nèi)遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/5 高危MI后人群大于一年長期雙抗獲益明確,2019/10/27,3,再灌注治療: 早期 or 晚期？,2019/10/27,4,NSTEMI - SWEDEHEART研究：早期介入治療獲益更大,Lindholm D, et al. 2016 ACC Abstract 1105.,SWEDEHEART研究入組瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治療的NSTEMI患者。評(píng)估不PCI治療時(shí)機(jī)對(duì)1年心血管事件的影響。主要終點(diǎn)是全因死亡，次要終點(diǎn)是復(fù)發(fā)心梗、支架血栓和嚴(yán)重出血,SWEDEHEART研究結(jié)果顯示：NSTEMI患者早期PCI治療(2天或3天內(nèi))顯著降低1年全因 死亡和復(fù)發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn),STEMI- DANish研究不推薦延遲支架置入,Kelbk H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.,DANAMI 3-DEFER試驗(yàn)是一項(xiàng)開放隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入1215例發(fā)病12小時(shí)、心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯患者，隨機(jī)分配到兩組，一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)的直接PCI支架置入(標(biāo)準(zhǔn)治療組，n=612)，另一組延遲支架置入(延遲48小時(shí)，DEFER組，n=603)。中位隨訪42個(gè)月，主要終點(diǎn)是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血運(yùn)重建組成的復(fù)合終點(diǎn),主要終點(diǎn),亞組分析,DANAMI 3-DEFER研究結(jié)果顯示，STEMI患者延遲支架置入與立即支架置入相比未能減少全因死亡、心衰住院、再發(fā)心?；蛟俅窝\(yùn)重建,2019/10/27,6,STEMI- DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即進(jìn)行 缺血后處理并不優(yōu)于傳統(tǒng)的直接PCI,Engstrm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.,DANAMI-3 iPOST研究納入1,234名發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、擬接受PCI和溶栓治療的STEMI患者，其梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流為0-1級(jí)；按照1:1的比例隨機(jī)分配到缺血后處理組(n = 617)和傳統(tǒng)PCI組(n = 617)。缺血后處理組患者在冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后立即使用球囊在罪犯病變或支架處擴(kuò)張4次，每次持續(xù)30秒，期間間隔30秒。隨訪37.5個(gè)月。主要終點(diǎn)是全因死亡、心衰住院組成的復(fù)合終點(diǎn),DANAMI 3-iPOST研究結(jié)果顯示，STEMI患者在建立灌注后立即進(jìn)行缺血后處理與傳統(tǒng)的直接PCI相比未能顯著降低全因死亡、心衰住院,2019/10/27,7,多項(xiàng)指南推薦，ACS患者應(yīng)盡早啟動(dòng)雙抗治療,推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12受體抑制劑（I, B),2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建指南2,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315,NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立即推薦使用P2Y12受體抑制劑。,2015 ESC NSTE-ACS指南4,應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑（I, B),2013 ACCF/AHA STEMI指南1,STEMI患者首次就診時(shí)給予 P2Y12受體抑制劑（I, B),2016 中國PCI指南3,ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征； ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì),2019/10/27,8,早期優(yōu)化藥物: 新型抗血小板藥物是優(yōu)選？,氯吡格雷？,新型抗血小板藥物？,2019/10/27,9,后羿研究顯示：替格瑞洛快速起效 中國ACS患者氯吡格雷治療6周，IPA也僅為26%,后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA,24h PRU240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%,Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545546,ACS：急性冠脈綜合征；PRU：P2Y12反應(yīng)單位；IPA：血小板聚集抑制率，其臨床意義尚未確定,血小板聚集抑制率（%）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,倍林達(dá)(n=28),氯吡格雷(n=29),-4.4,2019/10/27,10,PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷 顯著降低30天心血管事件，12個(gè)月內(nèi)獲益持續(xù)增加,0.6% ARR P=0.045,12% RRR,1.9% ARR P0.001,16% RRR,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少,替格瑞洛組 (n=9,333) 氯吡格雷組 (n=9,291) 兩組均包含阿司匹林,2019/10/27,11,倍林達(dá)較氯吡格雷顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡,心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,HR: 風(fēng)險(xiǎn)比；ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予倍林達(dá)180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,倍林達(dá),2019/10/27,12,APELOT研究： 對(duì)于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高負(fù)荷劑量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.,APELOT研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究，入組262例72h內(nèi)擬行PCI的NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受替格瑞洛360mg負(fù)荷 劑量(=129)或180mg負(fù)荷劑量(n=133)，之后90mg bid維持劑量。主要終點(diǎn)：負(fù)荷劑量后2小時(shí)血小板反應(yīng)指數(shù)，安全性終點(diǎn)： 圍手術(shù)期心梗和出血事件,小結(jié),2019/10/27,14,風(fēng)險(xiǎn)高： 1年內(nèi)無事件的MI患者1-3年內(nèi)遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/5 院外隨訪：長期雙抗， 哪些高危人群獲益更大？,02,長期雙抗更多獲益,2019/10/27,15,中國AMI注冊(cè)數(shù)據(jù)： 中國AMI患者發(fā)病30天及6個(gè)月的事件率和再住院率均較高,發(fā)病30天內(nèi)及6個(gè)月時(shí)分別有超過70%及55%的死亡及再住院為心源性。,中國AMI注冊(cè)研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、全國性注冊(cè)研究，涵蓋中國大陸地區(qū)3個(gè)行政級(jí)別（省、地、縣）的108家醫(yī)院，該研究觀察了2013年1月2014年9月AMI患者30天內(nèi)(19562例患者)及6個(gè)月(16260例)的預(yù)后。,AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI： 非ST段抬高型心肌梗死,Xu HY, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):506-506.,2019/10/27,16,Epicor Asia研究： 中國急性冠脈綜合征患者出院后的2年死亡率較高,EPICOR Asia研究，是一項(xiàng)前瞻性，多中心，非干預(yù)研究，在中國的107個(gè)中心，自2011年1月-2012年5月，共納入8,214例中國患者。評(píng)估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中國患者出院后2年的預(yù)后情況。,Huo Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):505-505.,NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠狀動(dòng)脈事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及復(fù)合終點(diǎn)(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中組成)的2年發(fā)生率最高，其出院后結(jié)局劣于STEMI患者。,2019/10/27,17,即使心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件，隨后三年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%,APOLLO 瑞典分析：在瑞典全國范圍內(nèi)開展的觀察性、回顧性調(diào)查研究，共納入108315例首次被診斷為急性心梗的患者，平均隨訪2.54年。主要終點(diǎn)事件：365天內(nèi)以及366天到隨訪結(jié)束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡發(fā)生率,Jernberg T, et al. European Heart Journal. 2015;36:11631170,MI/卒中/心血管死亡率（%）,MI/卒中/心血管死亡率（%）,自MI后隨訪時(shí)間（年）,急性心梗發(fā)作1年后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高，說明這些患者在1年后仍應(yīng)接受有效的預(yù)防方案進(jìn)行慎重的控制和管理，特別是再發(fā)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者,心梗后1年內(nèi)無再發(fā)事件者， 在隨后3年隨訪中再發(fā)事件率20%,2019/10/27,18,2019/10/27,19,PEGASUS研究MI病史的高危人群延長雙抗療程可進(jìn)一步降低心血管事件,BID, 每天兩次; CAD, 冠狀動(dòng)脈疾病; TIMI,心肌梗死溶栓試驗(yàn),*年齡 65歲，糖尿病，既往有二次 MI, 多支CAD或慢性非終末期腎功能不全,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,20,2019/10/27,PEGASUS研究MI病史的高危人群延長雙抗療程可進(jìn)一步降低心血管事件,隨機(jī)化后時(shí)間 (月),替格瑞洛 90mg vs. 安慰劑 HR=0.85 (95%CI 0.75-0.96)，P=0.008,替格瑞洛 60mg vs. 安慰劑 HR=0.84 (95%CI 0.74-0.95)，P=0.004,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn),替格瑞洛兩劑量合并 7.81% vs. 9.04% HR=0.84 (95%CI 0.76-0.94) P=0.001,替格瑞洛延長治療60mg更多獲益,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,21,HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；CI：置信區(qū)間,2019/10/27,既往 MI 合并DM人群： PEGASUS TIMI-54 亞組顯示 替格瑞洛顯著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%,2019/10/27,Bhatt DL et al. 2016 ACC abstract 912.,PEGASUS-TIMI 54 研究入組21,162例既往1-3年有心梗史的患者，隨機(jī)分組至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及安慰劑治療組，所有患者同時(shí)服用低劑量的阿司匹林。糖尿病亞組(N=6806) 旨在觀察主要療效終點(diǎn) MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性終點(diǎn)(TIMI 主要出血),HR=0.84,倍林達(dá)在中國的適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療的患者。,22,既往MI冠脈多支血管病變?nèi)巳海?PEGASUS TIMI-54 亞組顯示 替格瑞洛降低冠脈事件發(fā)生率25%,Bansilal S et al. 2016 ACC abstract 1220.,PEGASUS-TIMI 54 研究入組21,162例既往1-3年有心梗史的患者，隨機(jī)分組至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及安慰劑治療組，所有患者同時(shí)服用低劑量的阿司匹林。 MVD亞組研究將PEGASUS-TIMI 54研究中有1-3年心梗史的患者按冠脈多支血管病變(MVD)分層， 并按治療組分析3年研究期間的主要療效終點(diǎn) (PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脈事件(冠心病死亡、MI或明確的支架內(nèi)血栓)和TIMI 主要出血,倍林達(dá)在中國的適應(yīng)癥：本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀介入（PCI）治療的患者。,2019/10/27,23,既往MI合并CKD人群 PEGASUS-TIMI 54 亞組顯示： CKD患者延長替格瑞洛治療獲得更多凈獲益,替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比,隨機(jī)后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-M%）,RRR19%,RRR22%,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37:400408,2019/10/27,24,無論1年還是延長3年治療， 替格瑞洛均顯著降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),PLATO研究1,PEGASUS TIMI 54研究2,PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個(gè)月,Mauri L,et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66 Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,2019/10/27,25,無論1年還是延長3年治療， 替格瑞洛均能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),PLATO 1,替格瑞洛,心血管死亡率(%),HR 0.87 (0.71-1.06) P=0.15,HR 0.83 (0.68-1.01) P=0.07,PEGASUS TIMI 54研究2,PLAO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛或氯吡格雷，維持治療12個(gè)月,Mauri L,et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66 Keaney JF，et al.NEJM,2015; DOI: 10.1056/NEJMe1502137,2019/10/27,26,PEGASUS： 延長雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),TIMI 主要出血,TIMI 輕微出血,致死性出血 或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,（n=7050）,（n=7045）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,27,NS：無顯著差異,2019/10/27,DAPT試驗(yàn)： 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷的雙聯(lián)抗血小板治療,大規(guī)模國際、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 確定冠脈支架植入1年后繼續(xù)雙抗治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn),DES植入后1年,隨機(jī)化后隨訪18個(gè)月,隨訪18個(gè)月,Laura Mauri, et al. N Engl J Med, 2014,371:2155-66.,*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷,DES: 藥物洗脫支架，R：隨機(jī)分組,2019/10/27,28,DAPT試驗(yàn)： 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/普拉格雷1年僅有微弱凈獲益，且增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn),主要終點(diǎn)事件率,中度或重度出血事件率,全因死亡率,P0.001,P0.001,P=0.04,Laura Mauri, et al. N Engl J Med, 2014, 371:2155-66.,2019/10/27,29,既往 MI人群 -Meta分析延長雙抗獲益更大,Fanari Z, et al. 2016 ACC abstract 1174-132.,既往 MI人群： DAPT 亞組顯示既往MI或指示MI患者，長期雙抗獲益更大,Mauri L, et al. 2016 ACC abstract 1174-117.,研究隨機(jī)入組 11,648患者，其中 2,456 (21.1%) 例患者合并既往MI ， 3,576 (30.7%)例患者 合并指示 MI。觀察延長雙抗的MACE事件和出血發(fā)生率。,12-30個(gè)月期間繼續(xù)噻吩并吡啶類vs.安慰劑的NNTB或NNTH：,2019/10/27,31,瑞典SWEDEHEART研究啟示： 真實(shí)世界中新型口服抗血小板藥物替格瑞洛使用率逐漸增加,Sahln A, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.,研究入組2010年-2013年瑞典數(shù)據(jù)庫45073例，出院治療服用雙抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷組33119例，替格瑞洛組11954例。比較兩組主要終點(diǎn)(2年死亡，再發(fā)心梗、卒中復(fù)合終點(diǎn)),1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,2010-1,2010-2,2010-3,2010-4,2010-5,2010-6,2010-7,2010-8,2010-9,2010-10,2010-11,2010-12,2011-1,2011-2,2011-3,2011-4,2011-5,2011-6,2011-7,2011-8,2011-9,2011-10,2011-11,2011-12,2012-1,2012-2,2012-3,2012-4,2012-5,2012-6,2012-7,2012-8,2012-9,2012-10,2012-11,2012-12,2013-1,2013-2,2013-3,2013-4,20