低鈣血癥.ppt

低鈣血癥,1,鈣約占體重1.5-2.2%，總量約為700-1400g。99%的鈣以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當(dāng)中。其余分布于體液和軟組織中，以溶解狀態(tài)存在。,2,3,血鈣: 血漿中所含的鈣，正常成人血鈣為2.45mmol/L。 分為：可擴(kuò)散鈣(diffusible calcium) 非擴(kuò)散鈣(nondiffusible calcium)。,4,非擴(kuò)散鈣:指與血漿蛋白(主要為白蛋白)結(jié)合的鈣。不易透過毛細(xì)血管壁。 可擴(kuò)散鈣:主要為游離Ca2及少量與檸檬酸或其它酸結(jié)合的可溶性鈣鹽 。,5,血漿中發(fā)揮生理作用的主要為游離Ca2 ，而血漿中Ca2一蛋白結(jié)合鈣和小分子游離鈣之間呈動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。此平衡受血漿ph影響: 血液偏酸時(shí)游離Ca2濃度 血液偏堿時(shí)游離Ca2濃度,6,鈣的吸收： 體內(nèi)鈣由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1克,兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5克。 游離Ca2被腸道吸收，ph值空腸回腸。,7,鈣的排泄： 腎排出(約80%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。 糞便排出(約20%) 。,8,骨是人體中最大的鈣庫。骨鹽在骨中沉積或釋放，直接影響血鈣水平，在平時(shí)骨中約有1%的骨鹽與血中的鈣經(jīng)常進(jìn)行交換維持平衡，因此血鈣濃度與骨代謝密切相關(guān)。這種平衡主要由甲狀旁腺素、1，25-(OH)2D3和降鈣素來調(diào)節(jié)。,9,甲狀旁腺素(parathormone,PTH) PTH具有促進(jìn)成骨和溶骨的雙重作用。一方面可促進(jìn)骨膠原和基質(zhì)的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨組織中破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，使骨基質(zhì)及骨鹽溶解，釋放鈣和磷到細(xì)胞外液。 對(duì)腎臟主要是增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2的重吸收，降低腎磷排泄閾并抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。最終使血鈣升高。,10,1，25-(OH)2D3 由維生素D3在體內(nèi)代謝生成，是維生素D3在體內(nèi)的主要生理活性形式。能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，這是其最主要的生理功能。對(duì)骨亦有溶骨和成骨的雙重作用。 對(duì)腎臟可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收。但此作用較弱，處于次要地位。 總的調(diào)節(jié)效果是使血鈣增高。,11,降鈣素(calcitonin CT) CT直接抑制破骨細(xì)胞的生成，又可加速破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，因而增強(qiáng)成骨作用，抑制骨鹽溶解，降低血鈣濃度。 CT直接抑制腎小管對(duì)鈣、磷離子的重吸收，從而使尿磷，尿鈣排出增多，同時(shí)還可通過抑制腎1羥化酶而減少1，25-(OH)2D3的生成而間接抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收率，結(jié)果使血漿鈣、磷水平下降。,12,13,其它影響鈣磷代謝的激素 生長(zhǎng)激素 促進(jìn)鈣的利用 雄激素 促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積 雌激素促進(jìn) 促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進(jìn)骨骺關(guān)閉，骨生長(zhǎng)停止。 甲狀腺素 促進(jìn)骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多 糖皮質(zhì)激素 抑制骨吸收及腸道和腎小管對(duì)鈣磷的吸收，可用于治療高血鈣。,14,引起低鈣血癥的主要原因： 攝入減少 排除增加 PTH水平下降 1，25-(OH)2D3水平下降 CT水平升高,15,Ca2+的生理功能： 降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性 降低神經(jīng)、肌肉的興奮性 作為凝血因子參與凝血過程 引起肌肉收縮 還是許多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活劑 是重要的調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的信使,16,臨床表現(xiàn),同血游離鈣下降的程度和速度有關(guān) 急性： 骨骼?。?口周麻木，肢端感覺異常，肌束顫動(dòng)，疲勞，下肢，足部肌肉痛性痙攣，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致自發(fā)性手足抽搐 平滑?。?吞咽困難，腹痛，喉頭痙攣，支氣管哮喘 ，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致 呼吸困難 心血管系統(tǒng)：QT間期延長(zhǎng)，充血性心力衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，癲癇發(fā)作。,17,臨床表現(xiàn),體征： 面神經(jīng)扣擊征（Chvostek）：輕叩耳前面神經(jīng)或顴弓下面神經(jīng) 陽性：同側(cè)面肌抽動(dòng)（口輪匝肌，眼輪匝肌，鼻翼肌） 束臂試驗(yàn)（Tousseau）：血壓計(jì)袖套綁住上臂，壓力打到收縮壓上1020mmHg，維持3分鐘，造成前臂缺血 陽性：同側(cè)拇指內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指指關(guān)節(jié)伸展。,18,19,2019/10/27,20,診斷流程,低鈣血癥,家族史,既往史,手術(shù)史,用藥史,甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病,甲狀腺，甲狀旁腺手術(shù)致甲狀旁腺破壞,低蛋白血癥，胰腺炎，腫瘤，堿中毒等,服用影響鈣磷代謝藥物,21,高磷血癥,血肌酐升高,血清鎂降低,血PTH降低,血25(OH)D3降低,鎂缺乏,腎臟疾病,甲狀旁腺功能減退,維生素D缺乏,鈣負(fù)荷試驗(yàn),22,PTH滴注試驗(yàn)（無反應(yīng)）,血1,25(OH)2D3降低,維生素D依賴性佝僂病II型,維生素D依賴性 佝僂病I型,假性甲狀旁腺功能減退,23,不同原因低鈣血癥的生化參數(shù)和鈣調(diào)節(jié)激素的改變,注： N ：正常，：增高，：降低， * ：腎抵抗骨有反應(yīng)性,24,鈣負(fù)荷試驗(yàn),方法： 固定鈣（0.7g/日），磷（1.2g/日）飲食4天 第3天上午8時(shí)早餐后收集當(dāng)日（第3日8am至第4日8am共24h）及第4日當(dāng)日24h尿液，測(cè)尿鈣及尿磷 第4日早餐后1小時(shí)按15mg/kg靜滴鈣劑，于5GS中加入10葡萄糖酸鈣持續(xù)4h（按10ml 10葡萄糖酸鈣含鈣90mg換算） 第4日滴前，滴完，滴后4h及開始滴注后24h采血測(cè)血鈣，血磷 意義： 正常人：PTH受抑制，尿磷減少，血磷上升 甲狀旁腺功能減退：尿磷不減少，血磷不上升,25,PTH滴注實(shí)驗(yàn),方法： 固定鈣（0.7g/日），磷（1.2g/日）飲食 第1天上午8時(shí)早餐后收集當(dāng)日（第1日8am至第2日8am共24h）及第5日當(dāng)日24h尿液，測(cè)尿鈣，尿磷及尿cAMP 第2日早餐后1小時(shí)開始肌注PTH200u，每6小時(shí)1次，持續(xù)3天 第2日肌注PTH前，第5日肌注PTH后，采血測(cè)血鈣，血磷 意義： 正常人：尿磷增加5倍以上，尿cAMP增加 甲狀旁腺功能減退：尿磷增加，血鈣、磷正常，尿cAMP增加 假性甲狀旁腺功能減退I型：尿cAMP及尿磷均不增加 假性甲狀旁腺功能減退II型：尿cAMP增加，尿磷不增加,26,PTH滴注實(shí)驗(yàn)2,方法2： 固定鈣（0.7g/日），磷（1.2g/日）飲食 注射前2小時(shí)，注射前1小時(shí)留尿，共2次 靜脈注射PTH 200u（兒童8u/kg），于注射后30分鐘，60分鐘，2小時(shí)，3小時(shí)，4小時(shí)留尿 測(cè)定尿中cAMP及尿磷變化。 意義： 正常人：尿cAMP增加10倍，尿磷增加4-6倍 假性甲旁減：尿cAMP不增加。尿磷增加在倍以下。,27,甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病,Di George綜合征（先天性胸腺不發(fā)育癥） CATCH22綜合征：心臟異常(C),異常面容(A),胸腺發(fā)育不良(T),腭裂(C)和低鈣血癥(H)，該疾病桐22q11-pter丟失有關(guān) HD)綜合征：甲狀旁腺功能減低-感音神經(jīng)性耳聾-腎發(fā)育不良 Kenny-Caffey 綜合征：缺少甲狀旁腺組織，生長(zhǎng)障礙和管狀骨骨髓腔狹窄 自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征,28,既往史,急性胰腺炎：胰腺組織釋放游離脂肪酸，同鈣形成不溶性鈣皂 低蛋白血癥：減少結(jié)合鈣，離子鈣未變 敗血癥休克：抑制PTH釋放和25(OH)D3 轉(zhuǎn)換成1,25(OH)2 D 3 轉(zhuǎn)移癌，結(jié)節(jié)病，結(jié)核病破壞甲狀旁腺 堿中毒或酸中毒被糾正：血PH值上升，離子鈣同白蛋白結(jié)合形成結(jié)合鈣，離子鈣下降 腎小管酸中毒：慢性酸中毒可導(dǎo)致尿鈣排出增加，妨礙25（OH）D轉(zhuǎn)變?yōu)?.25（OH）2D 惡性腫瘤：成骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移消耗鈣過多；甲狀腺髓樣癌產(chǎn)生大量降鈣素使血鈣降低；白血病或淋巴瘤化療后細(xì)胞破壞，造成高磷低鈣；,29,手術(shù)史,甲狀腺癌根治術(shù),大部切除約 25% 病人發(fā)生甲旁減 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多次手術(shù)后 。 甲狀旁腺術(shù)后觀察血鈣對(duì)于認(rèn)識(shí)甲旁減有幫助。血清鈣 2.0mmol/L 提示部分甲旁減，血清鈣 1.25-1.5mmol/L 提示甲狀旁腺無功能。 甲狀旁腺對(duì)放射線不太敏感。用放射性核素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥后發(fā)生甲旁低是很罕見,30,藥物,抗癲癇藥：巴比妥鈉，苯妥英鈉可加速維生素D及2,5OHD的分解 鈣螯合劑：枸櫞酸鹽，EDTA鹽 雙磷酸鹽：抑制破骨細(xì)胞生成和骨吸收 降鈣素：作用于破骨細(xì)胞降鈣素受體，抑制骨吸收，并減少腎小管鈣重吸收 普卡霉素：阻斷破骨細(xì)胞RNA合成，干擾破骨細(xì)胞分化,31,低鎂血癥,抑制PTH釋放，嚴(yán)重造成靶器官對(duì)PTH抵抗,32,慢性腎功能不全,1,25(OH)2D3主要在腎臟生成，腎功能不全使維生素D代謝產(chǎn)物生成受阻，腸鈣吸收減少 腎排磷減少，血磷升高，因血液鈣磷乘積為一常數(shù)，故血鈣降低 血磷升高，腸道分泌磷酸根增多，與食物鈣結(jié)合形成難溶的磷酸鈣隨糞便排出； 腎毒物損傷腸道，影響腸道鈣磷吸收； 慢性腎衰時(shí)，骨骼對(duì)PTH敏感性降低，骨動(dòng)員減少。,33,維生素D缺乏,產(chǎn)生不足：日照不足，常年素食 吸收不良：胃腸道疾患，膽管疾病 腎病綜合征：Vit蛋白從腎臟排出,34,假性甲狀旁腺功能減退（PSHP）,PTH抵抗綜合征：外周靶器官對(duì)PTH抵抗而導(dǎo)致 PSHPI型：以Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為主，常有AHO體型（圓臉、矮胖、短指或趾 ）。由于PTH受體的蛋白功能缺陷，不能同PTH結(jié)合，無法生成cAMP，難以發(fā)揮PTH效應(yīng)。同時(shí)多伴有TSH，GnRH，ADH無效。該病對(duì)于外源性PTH無反應(yīng)，尿cAMP及尿磷不增加。 PSHPII型：PTH靶細(xì)胞受體可接受PTH，也可合成cAMP，但是存在受體后效應(yīng)，不能引起排磷效應(yīng)。該病多無AHO體型，接受外源性PTH后，尿cAMP增加，但尿磷排出不增加。,35,維生素D代謝障礙,維生素D依賴性佝僂病I型：常染色體隱性遺傳疾病，缺乏1羥化酶，造成1,25(OH)2D3產(chǎn)生不足而引起 維生素D依賴性佝僂病II型： 靶器官組織細(xì)胞內(nèi)1,25(OH)2D3受體有缺陷，靶組織對(duì)于維生素D的反應(yīng)異常,36,低鈣血癥的治療,1.病因治療 2.急性低