呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng).ppt

機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。,1,機(jī)械通氣的具體目標(biāo),提高氧合作用 改善通氣 減少呼吸作功； 減少心肌作功； 使通氣方式正?；?2,適應(yīng)癥,急性呼吸衰竭 1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。 2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。 3肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者 2重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。 3. 嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。,3,需行機(jī)械通氣的生理指標(biāo),呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或0.6。 PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO2150； 以上指標(biāo)用一般氧療（面罩）不能糾正,4,機(jī)械通氣禁忌癥,1自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并 縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2出血性休克未補(bǔ)充血容量前。 3大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。 4多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。 豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng) 所謂的禁忌癥 故禁忌只是相對(duì)的。,5,通氣模式的定義,機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。 由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。,6,時(shí)間觸發(fā)： 定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病 人無關(guān) 流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變 觸發(fā)敏感度13L/min 壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā) 觸發(fā)敏感度 -0.5-2.0cmH2O,7,限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來進(jìn)行。 切換：吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。,8,由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制）機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者,9,AARC推薦的分類,10,常見的通氣模式,容量預(yù)置型通氣 控制通氣（ CMV ） 輔助控制通氣(A/C) 間歇指令通氣(IMV) 同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力預(yù)置型通氣 控制通氣（CMV） 輔助控制通氣(A/C) 間歇指令通氣(IMV) 同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣PSV） 持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（ PEEP） 混合通氣模式 SIMV+PSV,CPAP+PSV,11,容量預(yù)置型通氣和壓力預(yù)置型通氣的比較與選擇,12,壓力預(yù)置型通氣,壓力恒定 吸氣流量為一變量呈減速波型 病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用 時(shí)間切換: (A) 壓力控制通氣 流量切換: (B) 壓力支持,Pressure,Flow,A,B,13,壓力預(yù)置型通氣優(yōu)點(diǎn),減速波型較為符合生理需要 氣體進(jìn)入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合 相對(duì)較低的吸氣峰壓,14,壓力預(yù)置型通氣的缺點(diǎn),輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A) 肺順應(yīng)性 (B),15,容量預(yù)置型通氣的優(yōu)點(diǎn),潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化,定壓型通氣：潮氣量減少,定容型通氣：壓力增加,P,V,順應(yīng)性 ,16,容量預(yù)置型通氣的缺點(diǎn),可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致： 病人不舒適 氣體交換受影響,17,18,5b.VCV和PCV對(duì)肺泡充氣的差別,VCV對(duì)阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對(duì)阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷. PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.,VCV,PCV,19,選擇壓力預(yù)置通氣還是容積預(yù)置通氣取決于醫(yī)生對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)的取舍。,20,控制通氣(controlled mechanical ventilation CMV),呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf 和VT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關(guān)。 適用于：昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人。 有自主呼吸的病人常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。,21,控制通氣(CMV),22,輔助/控制通氣(A/C),CMVAssist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。 病人有SR則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist，如無SR或SR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。,-3,A,C,C,C,23,輔助/控制通氣(A/C),安全、舒適，無需病人呼吸做功。 容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。,24,間歇指令通氣(IMV),（頻率很慢的）CMVSR 讓病人在較慢的機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸，即在機(jī)械通氣間歇呼吸機(jī)仍提供持續(xù)氣流供病人自主呼吸。,25,間歇指令通氣(IMV),無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗 應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞,26,同步間歇指令通氣(SIMV),觸發(fā)窗,觸發(fā)窗,觸發(fā)窗,-2,A,C,C,A/CSR 設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。,27,同步間歇指令通氣(SIMV),不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。 不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。 自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，使呼吸做功增加。,28,壓力支持通氣(pressure support ventilation PSV),病人自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)即提供氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以輔助病人吸氣。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)停止送氣，病人開始呼氣。 能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻l力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。 病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身決定,29,壓力支持通氣(PSV) Pressure Support Ventilation,VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力20cmH2O時(shí)，VT多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。但單獨(dú)使用可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。 常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段。,30,2019/10/26,31,呼氣末正壓(PEEP) Positive-End-expiratory Pressure,通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。,32,呼氣末正壓(PEEP),產(chǎn)生正壓支撐作用呼氣末小氣道開放利于CO2排除 呼氣末肺容量FRC萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性減少分流，改善氧合。 消除內(nèi)源性PEEP 是治療分流所致低氧血癥的主要手段。,33,PEEP的作用,是呼吸機(jī)中對(duì)呼吸生理最有影響的一種功能. 它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量. 可使用在任何一種模式中. 在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.,肺泡萎陷,肺泡均擴(kuò)張,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡擴(kuò)張,血流量,血流量,34,呼氣末正壓(PEEP),PEEP增加胸腔內(nèi)壓力影響心血管功能 回心血量、CO、 BP。 PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。 PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機(jī)會(huì)。 一般PEEP10cmH2O其影響不大；1520cmH2O則造成影響較大。,35,最佳PEEP,使肺順應(yīng)性達(dá)到最好、氧分壓最佳、肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。 臨床上可以逐漸增加PEEP至有效改善血?dú)鉅顩r，而BP、CO無明顯下降時(shí)的PEEP值為最佳PEEP。,36,最佳PEEP,以壓力-容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值為最佳PEEP。,20,Paw（cmH2O）,Volume（ml）,300,10,600,此拐點(diǎn)前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。 再加上2-4 cmH2O即為最佳PEEP值,37,PEEP的臨床適應(yīng)證*,低氧血癥，尤其是ARDS時(shí)； 肺水腫，肺炎； 大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張； 預(yù)防性應(yīng)用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰。 其他疾?。盒律鷥和该髂げ　OPD等。,38,應(yīng)用PEEP的禁忌證*,嚴(yán)重循環(huán)功能不全 低血容量 肺氣腫 氣胸和支氣管胸膜瘺等。,39,持續(xù)氣道正壓CPAP Continuous Positive Airway Pressure Ventitation,有自主呼吸的病人應(yīng)用PEEP時(shí)，吸氣時(shí)為負(fù)壓，呼氣時(shí)為正壓，做功較大。 呼吸機(jī)提供持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時(shí)吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓。,0,PEEP,CPAP,40,持續(xù)氣道正壓CPAP,吸氣期CPAP恒定的正壓氣流吸氣氣流，使VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。,41,壓力控制通氣（PCV）,預(yù)設(shè)氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開始，氣流快速進(jìn)入肺，達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平后，維持恒定的預(yù)設(shè)壓力水平直至吸氣末。,氣道壓恒定，沒有峰壓，很少產(chǎn)生氣壓傷。,利于氣體分布均勻，改善V/Q比，氧合通氣良好。,42,壓力控制通氣（PCV）,VT隨肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力的變化而改變, 變化幅度較小。應(yīng)注意VT的監(jiān)測(cè)。,43,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC),在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓力水平，以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。 PRVC是結(jié)合VC和PC優(yōu)點(diǎn)的一種智能化的新型通氣模式。既能控制通氣壓力，又能保證潮氣量穩(wěn)定。,44,呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理,45,機(jī)械通氣過程中,呼吸機(jī)報(bào)警是對(duì)患者的一種保護(hù)性措施,如何及時(shí)解決呼吸機(jī)報(bào)警使機(jī)械通氣患者得到安全有效的治療,提高危重患者搶救成功率具有重要意義。,46,呼吸機(jī)常見報(bào)警,氣道壓高限報(bào)警 氣道壓低限報(bào)警 分鐘通氣量高限報(bào)警 分鐘通氣量低限報(bào)警 窒息報(bào)警 高呼吸頻率報(bào)警 電源和氣源故障,47,氣道壓高限報(bào)警,原因 呼吸機(jī)回路或氣道原因 ：咳嗽、分泌物堵塞、氣 道阻力大,氣道痙攣。管道扭曲、呼吸機(jī)回路積水，氣管插管位置改變(單側(cè)肺通氣） 人機(jī)對(duì)抗 ：呼吸機(jī)與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào) 人為因素：高報(bào)警限設(shè)置過低、潮氣量、每分鐘 通氣量設(shè)定過大 呼吸機(jī)自身原因 ：呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞,48,氣道壓高限報(bào)警處理,呼吸機(jī)回路或氣道原因 1）清除呼吸氣道分泌物，若患者分泌物粘稠，氣道內(nèi)滴入生理鹽水510ml，以稀釋分泌物。檢查濕化器功能，保持濕化溫度3236,濕度100%,一般24濕化液應(yīng)不少于250，防止分泌物干燥。 2）檢查排除通氣回路受壓、扭曲、管道內(nèi)積水等情況，防止冷凝水返流,及時(shí)傾倒冷凝水。 3）根據(jù)氣管插管外露部分長(zhǎng)短，調(diào)整氣管插管位置，固定好氣管插管或氣管切開套管。 4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸機(jī)管道牽拉氣管刺激病人咳嗽引起高壓報(bào)警。,49,氣道壓高限報(bào)警處理,人機(jī)對(duì)抗 1）改變呼吸機(jī)模式或重新設(shè)置各參數(shù)。 2）可予以呼吸抑制劑或肌肉松弛劑如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸機(jī)控制呼吸。 3）支氣管痙攣者，臨時(shí)提高氧濃度同時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑。 4）清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理，用書寫交流盡量滿足患者要求，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如安定等。,50,氣道壓高限報(bào)警處理,人為因素 調(diào)整設(shè)置參數(shù)，適量減少潮氣量、每分鐘通氣量 呼吸機(jī)自身原因 主要為呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞，處理；排除其他原因后請(qǐng)工程師更換。,51,氣道壓低限報(bào)警,原因及處理 (1) 氣囊充氣不足或破裂,此時(shí)可表現(xiàn)為患者能發(fā)音、咽部聽到漏氣聲、呼吸急促等。 處理：經(jīng)常檢查氣囊充盈情況,充氣不足時(shí)應(yīng)重新充氣,充氣時(shí)壓力一般為2325cmh2O。若證實(shí)為氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管或氣管切開外套管。 (2) 呼吸機(jī)管道脫開或連接不牢固。 處理：給予重新牢固,必要時(shí)更換管道。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者,護(hù)士應(yīng)24小時(shí)守護(hù),防止呼吸機(jī)管道脫開。,52,分鐘通氣量高限報(bào)警,(1) 患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的頻率增快,見于通氣不足、缺氧、煩躁等。 處理：調(diào)大通氣量,增加氧濃度,給以鎮(zhèn)靜劑等。 (2)呼吸機(jī)回路或人工氣道因素:呼吸機(jī)管路內(nèi)積水,造成頻 繁的假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣,觸發(fā)分鐘通氣量高限報(bào)警。 處理：及時(shí)傾倒積水瓶和管路中的冷凝水。 (3)流量傳感器故障、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高、報(bào)警高限設(shè)置過低、潮氣量或呼吸頻率設(shè)置過高 處理：檢查流量傳感器,重新定標(biāo),必要時(shí)更換流量傳感器。調(diào)整觸發(fā)靈敏度、合理設(shè)置報(bào)警限度。,53,分鐘通氣量低限報(bào)警,(1)患者因素:病情變化或鎮(zhèn)靜過深,自主呼吸逐漸減弱或消失,不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,導(dǎo)致患者實(shí)際分鐘通氣量低于設(shè)定報(bào)警低限。 處理：根據(jù)病情增加通氣量,更換通氣模式,觸發(fā)靈敏度調(diào)高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或興奮呼吸。 (2)氣囊充氣不足、破裂或呼吸機(jī)管道泄漏,導(dǎo)致分鐘通氣量降低。 處理：給氣囊重新充氣,氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管或氣管切開外套管。檢查呼吸機(jī)管道有無松動(dòng)、破裂或脫開,給以重新連接、固定或更換等相應(yīng)處理。 (3)分鐘通氣量低限報(bào)警設(shè)置過高,呼吸機(jī)方式選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng),頻率設(shè)置過慢,吸氣時(shí)間過短,潮氣量設(shè)置過小等均可導(dǎo)致分鐘通氣量降低觸發(fā)報(bào)警。 處理:合理設(shè)置呼吸機(jī)模式參數(shù)及報(bào)警限度。,54,窒息報(bào)警,(1)患者在使用輔助通氣時(shí),一定時(shí)間內(nèi)(一般為15s) 無呼吸發(fā)生或每分鐘呼吸次數(shù)少于45 次時(shí)。 處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式。 (2)呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣。 處理:及時(shí)糾正回路漏氣。 (3)人為因素:設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短、每分鐘通氣量太低。 處理:設(shè)置正確的窒息報(bào)警閾值;檢查每分鐘通氣量設(shè)置。,55,高呼吸頻率報(bào)警,(1)患者因素:存在換氣功能障礙的患者;嚴(yán)重的代謝性酸中毒;發(fā)熱、煩躁、人機(jī)對(duì)抗等。 處理:要及時(shí)對(duì)癥處理。 (2)呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)管道積水造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣,造成報(bào)警。 處理:及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物,避免破壞檢測(cè)傳感器。 (3)人為因素:呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低;呼吸機(jī)模式參數(shù)設(shè)置不當(dāng);觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低。 處理:合理設(shè)置呼吸機(jī)模式