規(guī)范化胃癌根治術(shù).ppt

規(guī)范化胃癌根治術(shù),1,胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀,日本:提倡規(guī)范的根治術(shù)，常規(guī)行D2或D3術(shù)，總體5年生存率60%以上 中國(guó):手術(shù)欠規(guī)范，術(shù)后總體5年生存率30%左右,2,提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵,提高早期診斷率 推廣規(guī)范化的根治性手術(shù) 探索新型的個(gè)體化的綜合治療方案,3,規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素,合理的手術(shù)方案基礎(chǔ) 1.病人自身?xiàng)l件 2.腫瘤部位及TNM分期 3.腫瘤的生物學(xué)特性 訓(xùn)練有素的手術(shù)組必備條件 規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無(wú)瘤操作關(guān)鍵 力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)根治考核指標(biāo),4,A級(jí)根治的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),兩切緣無(wú)癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無(wú)癌殘留。 無(wú)轉(zhuǎn)移LN殘留(DN) 。 送檢LN不得少于25個(gè)（ D2）。 鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無(wú)癌殘留。 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (P0/H0/CY0/M0)。,5,如何確定合理的手術(shù)方案,術(shù)前 依據(jù)體檢、胃鏡、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。 必要時(shí)行PETCT。 術(shù)中 依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分期，確定手術(shù)方案: I期癌行D2術(shù) II期癌行D2 D2 +術(shù) IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術(shù),6,胃癌根治術(shù)的胃手術(shù)切緣分3類(lèi),1、R0切除：胃切緣顯微鏡下未見(jiàn)癌細(xì)胞 2、R1切除：胃切緣顯微鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞 3、R2切除：胃切緣肉眼見(jiàn)癌灶,7,胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍分為,1、D0清掃：即清掃范圍不包括所有的第1站淋巴結(jié) 2、D1清掃：即清掃所有第1站淋巴結(jié) 3、D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié) 4、D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié) 5、有時(shí)由于各種原因可能會(huì)出現(xiàn)比D0、D1、D2、 D3范圍大一點(diǎn)或小一點(diǎn)的情況，以D0+、D1+/-、 D2+/-、D3+/-來(lái)表示。 目前我國(guó)約90%胃癌患者明確診斷時(shí)已是進(jìn)展 期，進(jìn)展期胃癌手術(shù)根治原則上以D2為標(biāo)準(zhǔn)。,8,手術(shù)前的準(zhǔn)備,1、控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾病：如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。 2、糾正貧血、低蛋白血癥、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、 維持水電解質(zhì)平衡。 3、行必要的腸道準(zhǔn)備等。 4、手術(shù)器械的準(zhǔn)備（特殊的腹腔鏡設(shè)備及器械）。,9,根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù),適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門(mén)57cm以上；早期局限性癌上緣距賁門(mén)3cm以上且第10組LN無(wú)轉(zhuǎn)移者 D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LN D2+清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v組LN,10,胃癌手術(shù)淋巴結(jié)分組及分站,胃癌的淋巴結(jié)分組 NO.1賁門(mén)右淋巴結(jié)。 NO.2賁門(mén)左淋巴結(jié)。 NO.3胃小彎淋巴結(jié)。 NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。 NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。 NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。 NO.5幽門(mén)上淋巴結(jié)。 NO.6幽門(mén)下淋巴結(jié)。 以上為第一站 NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。 NO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。 NO.9腹腔干淋巴結(jié)。 以上為第二站,11,胃癌手術(shù)淋巴結(jié)分組及分站,NO.10脾門(mén)淋巴結(jié)。 NO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。 NO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。 NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。 NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門(mén)靜脈后淋巴結(jié)。 NO.13胰頭后淋巴結(jié)。 以上為第三站 NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。 NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。 NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。 NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周?chē)}淋巴結(jié)。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。 NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。 以上為第四站,12,胃癌手術(shù)淋巴結(jié)分組及分站,NO.17胰頭前淋巴結(jié)。 NO.18胰腺下緣淋巴結(jié)。 NO.19膈下淋巴結(jié)。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。 NO.110下胸部食管旁淋巴結(jié)。 NO.111膈上淋巴結(jié)。 NO.112中縱膈后淋巴結(jié)。 1962年，日本胃癌研究協(xié)會(huì)外科和病理胃癌研究組在第1版胃癌規(guī)約將胃癌的淋巴結(jié)分站和手術(shù)分類(lèi)作出正式的定義，即將胃引流的各組淋巴結(jié)人為地分為16組4站（N1-N4），根據(jù)淋巴結(jié)切除的范圍，將胃癌手術(shù)分為5種，即D0-D4。D0表示第站淋巴結(jié)未完全清除， D1 表示第站淋巴結(jié)完全清除，D2 表示第站淋巴結(jié)完全清除， D3 表示第淋巴結(jié)完全清除， D4表示第淋巴結(jié)完全清除。,13,手術(shù)操作要點(diǎn),14,剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜,15,顯露“共同干”切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,16,根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,17,切斷脾胃韌帶顯露脾門(mén),18,2019/10/26,19,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動(dòng)脈,20,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）,21,根部切斷冠狀靜脈,22,腹腔動(dòng)脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN,23,切除病胃檢查標(biāo)本,24,胃十二指腸吻合重建消化道,25,根治性全胃切除術(shù),適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進(jìn)展期癌，全胃癌，彌漫浸潤(rùn)性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門(mén)區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。 LN清掃范圍 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組,26,27,28,29,30,31,32,手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項(xiàng),必須有良好的麻醉和滿(mǎn)意的顯露 嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則 強(qiáng)調(diào)整塊切除的原則 重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN,33,術(shù)中無(wú)瘤原則,保護(hù)切口 盡量減少術(shù)中探查 避免直接觸摸擠壓腫瘤 紗布?jí)|或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面 及時(shí)調(diào)換手套和手術(shù)器械,34,如何避免切緣癌殘留,選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽(yáng)性。 確定合適切緣避免胃上切緣陽(yáng)性:局限型早期癌切端距T邊緣3cm,進(jìn)展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。 L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門(mén)應(yīng)3cm。 表淺擴(kuò)散型和多灶型