胸腔積液24.ppt

男，29歲，胸痛，胸悶一周入院,原因？如何治療？,胸腔積液,第十一章第一節(jié),Pleural effusion,3,正常胸液：正常人胸腔內(nèi)有315ml液體，每24小時有5001000ml的液體形成與吸收。處于動態(tài)平衡。 正常胸液的作用：在呼吸運動時起潤滑作用。,如何產(chǎn)生？如何吸收？,胸水循環(huán)舊機制（兔子胸膜模型）,壁層胸膜厚于臟層胸膜,大多數(shù)發(fā)病機制是基于動物實驗,體循環(huán),肺循環(huán),高壓,低壓,-1cmH2O,臟層胸膜厚于壁層胸膜,stomas,6,1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生 2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收 3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,stomas,胸腔積液定義,7,由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleural effusion，簡稱胸液)。,病因(etiology),8,一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,5+5+40-34=16cmH2O,9,三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 四、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。 五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,5+5+30-24=16cmH2O,11,1、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。 2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。,注意點：,1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 4、損傷 5、壁層胸膜淋巴引流障礙,12,臨床表現(xiàn),積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別,咳嗽 胸痛 呼吸困難,癥狀,癥狀是變化的, 積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；,速度 量 性質(zhì),基礎(chǔ)病變癥狀,臨床表現(xiàn),體征,局部叩診濁音，呼吸音減低。 大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位 慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄,量 部位 動度,14,實驗室檢查,胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。 一、外觀(appearance) 1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。 3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。 5、乳狀胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。,15,二、細(xì)胞 cell 1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。 2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500x106/L。 4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。 6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞， 注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞 7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細(xì)胞。,中性粒增多提示急性炎癥; 淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤; 嗜酸粒細(xì)胞增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。,16,三、pH 結(jié)核性胸液pH常7.30；pH7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30；若pH7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。 pH對感染的鑒別診斷價值高于葡萄糖 四、病原體 胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。,17,六、類脂 乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量 較高(1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹 染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。 “乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇5.18 mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。,18,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。 1.若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低。 2.微生物消耗葡萄糖 3.膠體滲透壓于晶體滲透壓平衡,19,八、酶 胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。 腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，T淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于45U/L 。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。,20,九、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90，且以T(CD4-)為主。結(jié)核性胸膜炎-干擾素多大于200pg/ml。 惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。,21,十、腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，若胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。 端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。 其它：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等,影像診斷,影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段,胸腔積液量0.3-0.5L時、X線僅見肋隔角變鈍 更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。 大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。,23,液氣胸時積液有液平面。 積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變 包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。,24,B超、CT檢查,可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。 CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。,25,胸膜活檢,簡單、易行、損傷性小 陽性率40-75%。 可作病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查 有種植的可能。,胸腔鏡或開胸肺活檢,主要用于惡性胸腔積液病因診斷。 胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察 對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達(dá)70-100%,26,27,診斷與鑒別診斷,根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)可分為 漏出液和滲出液 良性和惡性 乳糜性和膽固醇性等。,28,滲出液,明確病因,明確病因,未明確 病因,胸腔檢查,反復(fù)抽液,漏出液,第一步：確定有無胸腔積液,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,29,胸腔積液鑒別診斷第一步：確定有無胸腔積液 影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段 胸腔積液鑒別診斷的第二步是分析積液為漏出液還是滲出液。常用的指標(biāo)包括白細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值等。,胸腔積液鑒別診斷步驟,30,31,目前認(rèn)為，用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99。 該標(biāo)準(zhǔn)包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白0.5； （2）胸液LDH/血清LDH0.6； （3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一項即可診斷滲出液。 注意事項： 該標(biāo)準(zhǔn)僅對滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對良、惡性胸液鑒別無實際意義。 2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時測定血清蛋白和LDH，以便計算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。,32,第三步尋找病因 漏出液多見于：全身疾病 一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。,雙側(cè)多見,33,滲出液多見于：局部病變 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 五、損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。,單側(cè)多見,對診斷有參考價值,年齡 病史 癥狀 治療經(jīng)過,35,但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細(xì)胞病理學(xué)檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20的胸腔積液不能確診。,影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段 病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn),36,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。 漏出液常在糾正病因后可吸收。 滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,治療,37,一、結(jié)核性胸膜炎診斷與治療,臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。 發(fā)生機制：結(jié)核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。,定義：結(jié)核菌直接感染，和/或胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。,結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，但無炎性滲出干性胸膜炎 結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏感反應(yīng)，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，同時伴有炎性滲出結(jié)核性滲出性胸膜炎,定義解讀：,臨床表現(xiàn)：,癥狀： 結(jié)核中毒癥狀：有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦 局部癥狀：氣短、咳嗽、胸痛等癥狀。 體征： 可有胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。,39,結(jié)核性滲出性胸膜炎病理過程,1. 滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，成為滲出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。 2. 纖維素期（過度期）：胸液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。 3. 機化期（慢性期）：纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。,40,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等臨床癥狀和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。 2、血沉增快；胸液符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴、單核細(xì)胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。 3、PPD試驗呈強陽性反應(yīng)。 4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。 5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。 6、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結(jié)核治療有效者。,41,治療,抗結(jié)核藥物治療 參照菌陰肺結(jié)核化療方案。,初治涂陰方案： 2/4 2333/433,42,胸腔穿刺抽液 目的：1有助于診斷，2解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，3防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。4抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，5有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。 方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。,注意事項：,1注意抽液速度和量。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫。 2注意胸膜反應(yīng)。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液。使患者平臥，必要時皮下注射0.1腎上腺素05mL。密切觀察病情，注意血壓，防止休克。 3胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。,44,糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。 有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。 急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍2530mgd，分3次口服； 待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，般療程約46周。,45,二、類肺炎型胸腔積液和膿胸,類肺炎型胸腔積液-指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液。 臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的炎性反應(yīng)時，出現(xiàn)胸腔積液。 診斷：胸水外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，葡萄糖、pH降低，培養(yǎng)可得到病原學(xué)診斷。,46,膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。 病原體最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。 肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。 若為肺膿腫或支氣管擴張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。 使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。 急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。,47,治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張?；謴?fù)肺功能。 針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。 引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。 反復(fù)沖洗胸腔，可用2碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入