重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度.doc

.重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度一、 血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度1、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。配備空氣消毒設(shè)施。布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)），治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開(kāi)設(shè)置。2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，定期復(fù)查。傳染病患者應(yīng)當(dāng)隔離透析內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施；急診病人應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。3、嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)自身防護(hù)，穿防護(hù)衣、戴手套；對(duì)不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套。4、血液透析機(jī)每班次使用后消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)進(jìn)出透析機(jī)的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)；常規(guī)每季度對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，詳細(xì)記錄，備查。5、嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用。6、應(yīng)觀察并記錄患者每次透析時(shí)的臨床情況，對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)查找感染源，采取控制措施，做好相應(yīng)的管理及監(jiān)測(cè)。7、廢棄的血液透析器應(yīng)按醫(yī)療廢物安全處置，嚴(yán)防銳器傷。8、工作人員每年接受體檢，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。9、嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，進(jìn)入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。二、 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、建筑布局合理，設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間靠近手術(shù)室入口，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。功能分區(qū)包括：工作人員生活辦公區(qū)、無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)、醫(yī)護(hù)人員刷手區(qū)、患者手術(shù)區(qū)、污物處理區(qū)。2、做好各類(lèi)人員及各種物品在手術(shù)室內(nèi)的出入管理，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。3、急診手術(shù)和感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。4、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。6、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。7、手術(shù)結(jié)束后立即清場(chǎng)、擦拭、整理各類(lèi)物品。8、手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理，從污物通道運(yùn)出。9、潔凈手術(shù)室的管理還應(yīng)做到：（1）進(jìn)入潔凈手術(shù)室清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)室專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服，不使用有粉手套。（2）禁止在手術(shù)間折疊各種布類(lèi)敷料。（3）潔凈手術(shù)室各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)載的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)。（4）接臺(tái)手術(shù)設(shè)備連續(xù)運(yùn)行，間隔時(shí)間要保證足夠自?xún)?。?）一切清潔工作，在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中均采用濕式擦拭、清掃。（6）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行。（7）潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。-級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘；-級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。（8）潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每2周對(duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄。（9）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，每周進(jìn)行清潔，若有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)清潔。（10）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵柵條，每天擦拭清潔一次，每周徹底清潔，若有污染應(yīng)隨時(shí)清潔，對(duì)濾料層應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定定期更換。（11）對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。（12）對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗，保持干燥。（13每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。（14）每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄。（15）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定、監(jiān)控并記錄。（16）根據(jù)具體情況對(duì)初效、中效、高效過(guò)濾器進(jìn)行檢查、更換。(17)外來(lái)醫(yī)療器械清洗消毒滅菌嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有外來(lái)醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)采用跟蹤追溯管理系統(tǒng)，記錄每套外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等相關(guān)信息，以便隨時(shí)跟蹤和查詢(xún)。（18）長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有使用的手術(shù)間，啟用時(shí)應(yīng)首先清潔送風(fēng)口濾網(wǎng)，并至少提前3h開(kāi)機(jī)運(yùn)行。三、 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度1、消毒供應(yīng)中心的各類(lèi)人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類(lèi)診療器械清洗、消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)；應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2、消毒供應(yīng)中心相對(duì)獨(dú)立，臨近手術(shù)室和臨床科室，便于物品收、送；周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源。3、對(duì)所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由CSSD處理和供應(yīng)。4、配備滅菌物品存放架及密閉式下送車(chē)。5、根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋等。6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚，區(qū)域間設(shè)有實(shí)際屏障和物品通道，嚴(yán)格管理，實(shí)行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。7、天花板、墻壁應(yīng)光滑無(wú)縫隙。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。8、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置。對(duì)各類(lèi)無(wú)菌包認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過(guò)期重新滅菌。下收下送車(chē)輛潔、污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車(chē)輛清潔、干燥。9、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病污染的器械應(yīng)單獨(dú)包裝，明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗。10、器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類(lèi)、清洗、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放等基本工作流程。11、消毒供應(yīng)中心工作人員定時(shí)到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應(yīng)使用封閉式回收車(chē)或收集箱，按照規(guī)定的路線(xiàn)封閉運(yùn)送。12、收回的污染器械、物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄，盡快進(jìn)行去污處理； 13、使用后的一次性污染物品不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和裝運(yùn)處理。14、回收車(chē)或收集箱每次用后應(yīng)清洗或消毒，干燥存放。15、器械、物品的清洗，應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進(jìn)行分類(lèi)，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機(jī)械清洗方法。16、經(jīng)過(guò)清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴(yán)密、正確，捆扎松緊適度，包外標(biāo)注物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、操作人員姓名、滅菌鍋號(hào)、鍋次等，使用化學(xué)指示膠帶貼封。17、消毒供應(yīng)中心進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過(guò)程記錄，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。對(duì)消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。18、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測(cè)材料等，應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求。對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。19、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的中華人民共和國(guó)特種設(shè)備作業(yè)人員證，持證上崗，遵章守制。四、 產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度產(chǎn)房：1、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源；應(yīng)與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。2、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車(chē)輛轉(zhuǎn)換處。3、洗手池臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科洗手法洗手。4、分娩室室內(nèi)墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。5、配備空氣凈化裝置，每天2次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔與消毒；產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔與消毒地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。6、凡是進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可能使用一次性物品。7、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤(pán)應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。母嬰同室：1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。2、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。3、患有皮膚化膿性及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。5、嬰兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在25左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。6、感染嬰兒使用的一次性尿布，用后焚燒，其他物品（如衣物等）應(yīng)及時(shí)清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。7、嚴(yán)格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應(yīng)穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。五、 口腔科醫(yī)院感染管理制度1、布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開(kāi)，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。能夠滿(mǎn)足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。2、從事口腔工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受口腔診療器械消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，持證上崗；遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。3、保持室內(nèi)清潔,每天操作后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。4、每間診室、清洗消毒室必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)配戴防護(hù)鏡。5、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”。6、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達(dá)到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌。7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)、印模托盤(pán)、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。8、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進(jìn)行消毒。9、棉球、敷料等無(wú)菌物品，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24h；瓶裝麻醉藥品開(kāi)封后，使用時(shí)間不得超過(guò)24h，抽出的藥液保存時(shí)間不得超過(guò)2h。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。10、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。11、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。12、配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專(zhuān)用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)，壓力蒸汽滅菌器。13、嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗、滅菌。14、對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后，方可投入使用。15、使用中化學(xué)消毒液應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)（如含氯消毒劑等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)）和微生物污染監(jiān)測(cè)（使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)），做好有關(guān)記錄。16、口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。 六、 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室保證通風(fēng)良好。2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行、其清潔消毒工作分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。3、配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。4、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部消毒管理辦法的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。5、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。6、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存，儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。7、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤(pán)一人一用一消毒。8、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)使用計(jì)時(shí)器控制。9、使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。10、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑（500mg/L的“84”液）浸泡消毒30分鐘，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。11、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒。12、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專(zhuān)用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。13、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。14、使用中消毒劑濃度應(yīng)每日監(jiān)測(cè)并有記錄，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，保證消毒效果并有記錄。15、從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，持證上崗，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。七、 介入導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度1、介入手術(shù)室的管理人員、工作人員和實(shí)施介入手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2、介入手術(shù)室、導(dǎo)管室等布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理化和潔污分開(kāi)的要求，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。功能分區(qū)包括：工作人員生活辦公區(qū)、無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)、醫(yī)護(hù)人員洗手區(qū)、患者手術(shù)區(qū)、污物處理區(qū)。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專(zhuān)用通道，區(qū)域之間有實(shí)際屏障，避免交叉污染。3、進(jìn)入導(dǎo)管室、手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開(kāi)介入手術(shù)室。4、實(shí)施介入手術(shù)洗手的人員，應(yīng)嚴(yán)格按照外科手術(shù)洗手原則，洗手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域。5、在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、導(dǎo)管，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)臺(tái)平面以下的手術(shù)物品應(yīng)當(dāng)視為污染而棄用。6、嚴(yán)格限制進(jìn)入介入手術(shù)間的人數(shù)，手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。7、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。8、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域。9、一次性使用的介入器械、器具不得重復(fù)使用。10、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌手術(shù)器材時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)塵垢的器械不得使用。11、病人吸氧裝置、霧化吸入器、等應(yīng)做好及時(shí)消毒，一次性物品不得重復(fù)使用。12、導(dǎo)管室工作人員掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識(shí)，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進(jìn)行。13、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查。實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物表、儀器等進(jìn)行終末消毒。14、手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。八、 輸血科醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實(shí)驗(yàn)室和處置室設(shè)在污染區(qū)。2、血液及血液成分應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)。3、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。4、保持環(huán)境清潔，臺(tái)面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應(yīng)及時(shí)用高效消毒劑處理。5、儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)專(zhuān)用于儲(chǔ)存血液及血液成份，每周清潔消毒一次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌。6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。九、 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床微生物室、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置門(mén)禁開(kāi)關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。2、病原微生物實(shí)驗(yàn)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋；對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，生物安全柜安置符合要求。3、超凈臺(tái)必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。超凈臺(tái)的紫外線(xiàn)消毒燈應(yīng)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，并按要求記錄。4、工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服，必要時(shí)戴工作帽、穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時(shí)立即消毒、清洗。5、必須使用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用，存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間；使用后按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處置。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)（如含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）。8、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱(chēng)等。9、廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。 十、急診科醫(yī)院感染管理制度1、急診科門(mén)診應(yīng)與普通門(mén)診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口。2、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，指定到感染性疾病科就診，已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。3、保持診室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車(chē)、輪椅等應(yīng)每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時(shí)擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面應(yīng)每日清潔，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。5、一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對(duì)各類(lèi)無(wú)菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。7、診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點(diǎn)放置，拖把標(biāo)志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。8、各診室配置流動(dòng)水設(shè)施和手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。十一、 普通病房醫(yī)院感染管理制度1、在醫(yī)院感染管理辦的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá)100%。按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，醫(yī)院感染漏報(bào)率8%，一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率0.5%；對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素采取及時(shí)有效的控制措施。2、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時(shí)即刻消毒和清掃。4、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換不少于1次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)清理更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的被服。5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）。床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。7、加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒。8、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把、抹布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。9、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。10、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開(kāi)裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色的塑料袋內(nèi)，分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理，做好交接登記工作。十二、 治療室、注射室、采血室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、一次性使用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類(lèi)碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等，使用后按規(guī)定分類(lèi)處置，不得重復(fù)使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，提倡使用小包裝。置于無(wú)菌包中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，已經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)；使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每4小時(shí)更換。6、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。7、凡侵入性診療用物必須做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。8、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有速干手消毒劑。9、各種治療、護(hù)理操作應(yīng)按嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，操作前必須洗手、戴口罩、帽子，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施或速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員每治療、處置一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒