（精選課件）乳腺癌免疫組化分型PPT幻燈片.ppt

乳腺癌免疫組化分型與治療決策,1,乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤 新發(fā)和死亡病例數(shù)高居榜首,估計的新發(fā)病例,估計的死亡病例,Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global Cancer Statistics .CA CANCER J CLIN 2011;61(2):6990,2,近年來我國乳腺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升,中國每年乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6% 根據(jù)2009年中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。 城市：34.3 例 /10 萬女性，是農(nóng)村地區(qū)的 2 倍（17.0 例 /10 萬女性） 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌 ASR 為 46.6 例 /10 萬女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7 例 /10 萬女性）。 相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 萬女性,ASR：年化標(biāo)準(zhǔn)率,3,乳腺癌治療歷程Halsted前時代,公元前3000年，古埃及莎草紙文獻(xiàn)記載”乳腺病” 涼的腫塊，沒有膿，火鉆燙 希波克拉底：小腫塊，長大，導(dǎo)致死亡， 建議：別動！ 蓋倫：公元100年，建議整個切除，別燙 巴里：換藥，切除，認(rèn)識腋淋巴結(jié)有關(guān) 1719世紀(jì)中期：沒有麻醉，最快切除,4,乳腺癌治療歷程,全乳切除術(shù)Volkman.1863 腋淋巴結(jié)切除Moore.1866,根治術(shù)Meyer.1891 Halsted.1894,擴(kuò)大根治術(shù)Margottini.1949 Urban.1951,改良根治術(shù)Patey.1949 Auchincloss.1951,保乳手術(shù)Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag.1992,5,乳腺癌治療歷程,根治術(shù),改良根治術(shù),保乳手術(shù),6,乳腺癌診治流程（初診）,可疑患者,B超、鉬鈀or MRI,體檢,空心針穿刺活檢,CR or PR,良性,惡性,手術(shù),T3以下及無遠(yuǎn)處及實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移,CT、骨掃描等,惡性,T3及有遠(yuǎn)處及實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移,新輔助化療4-6周期,保乳+腋清,保乳+前哨,改良根治術(shù),隨訪，每年2次,內(nèi)分泌治療,化療、放療,SD or PD,更換化療方案,BI-RADSX/US/MR 4A,BI-RADSX/US/MR 4A,7,乳腺癌免疫組化指標(biāo),ER：雌激素受體。人類最先發(fā)現(xiàn)乳腺癌細(xì)胞和激素的關(guān)系始于1896年；1967年Jensen發(fā)現(xiàn)人類乳腺癌中含有ER。從此開始了真正意義上的乳腺癌內(nèi)分泌治療的研究。當(dāng)細(xì)胞惡變時，腫瘤細(xì)胞可以部分地或全部保留正常的受體系統(tǒng)，其功能與正常細(xì)胞相似。這種腫瘤細(xì)胞的生長仍然依賴原來的激素環(huán)境調(diào)節(jié)，稱為激素依賴性腫瘤，臨床上稱為ER陽性乳腺癌。 PR：孕激素受體，ER作用的最終產(chǎn)物，PR的存在常可說明ER活性的存在。有些細(xì)胞在癌變過程中，其受體系統(tǒng)保留很少或完全喪失，不能再作為激素的靶細(xì)胞，其生長不再受激素的控制與調(diào)節(jié)，臨床上表現(xiàn)為ER陰性乳腺癌。Jensen發(fā)現(xiàn)ER后，很快又發(fā)現(xiàn)PR，并證明PR的合成與雌激素和ER復(fù)合物在核內(nèi)發(fā)生的變化過程有關(guān)，PR的形成直接受ER的控制和調(diào)節(jié)，故PR陽性的乳腺癌，ER大多為陽性。 PS2基因 ：雌激素誘導(dǎo)蛋白之一，受雌激素調(diào)節(jié)和控制，換言之PS2依賴于ER的存在。目前認(rèn)為PS2對判斷預(yù)后及指導(dǎo)內(nèi)分泌治療均有價值，陽性者預(yù)后好，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，且內(nèi)分泌治療有效。,8,乳腺癌免疫組化指標(biāo),Her-2：乳腺組織細(xì)胞中較常見而易激活的原癌基因。在多種腺癌細(xì)胞中此癌基因均有高水平表達(dá)，報道最多的是乳腺癌。并且僅限于癌細(xì)胞，而不出現(xiàn)于正常乳腺上皮。該基因表達(dá)陽性者可使ER陽性病人對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)率降至20；ER陰性病人內(nèi)分泌治療幾乎無效。 Her-2 擴(kuò)增或過度表達(dá)是術(shù)后早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨立高危因素。預(yù)后差。 Ki-67：增殖細(xì)胞核抗原，了解惡性腫瘤的細(xì)胞增殖活性。Ki67增殖指數(shù)高低與許多腫瘤的分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后密切相關(guān) 。,9,乳腺癌免疫組化分型,10,乳腺癌分型與治療決策,11,乳腺癌高危因素,年齡35歲 妊娠期、哺乳期及炎性乳癌 ER、PR陰性 腫瘤大小為T2及以上 腫瘤大小為T1，但Her2陽性或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 腫瘤伴脈管、神經(jīng)侵犯者 組織病理學(xué)分化差者,12,化療方案選擇（Her2陰性）,指南一級證據(jù),13,化療方案選擇（Her2陽性）,指南一級證據(jù),14,化療方案選擇,TC 或 TAC在淋巴結(jié)陰性及淋巴結(jié)陽性疾病中均有效，無論 ER+ 或 ER- 蒽環(huán)類的作用受到了挑戰(zhàn)，可能僅在部分患者中有效 (50% 的患者接受非蒽環(huán)類藥物的化療方案(TC 或 TCH) 新藥物(白蛋白結(jié)合型紫杉醇，吉西他賓, 埃坡霉素, 艾日布林, 卡培他賓) 正在或?qū)⒁谠缙谌橄侔┲羞M(jìn)行研究 增殖指數(shù)（Ki67）是預(yù)后的一個獨立重要因素,15,化療注意事項,蒽環(huán)類化療藥：永久的心臟毒性，終生總劑量不超過700mg/M2 紫杉類：水鈉潴留、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。用藥前后給予地塞米松預(yù)處理。,16,內(nèi)分泌治療,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）提高總生存是乳腺癌內(nèi)分泌治療的目標(biāo),17,內(nèi)分泌治療專家共識（2015）,目前我國絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療，推薦使用TAM 510年是標(biāo)準(zhǔn)方案。 聯(lián)合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益。,18,內(nèi)分泌治療專家共識（2015）,大于等于4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素。其次，如果有13個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)3級等其他多個危險因素，也可考慮聯(lián)合卵巢功能抑制治療。 多基因檢測在國內(nèi)很少開展，如顯示不良預(yù)后，也可支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療。 根據(jù)目前的研究結(jié)果，建議卵巢功能抑制治療的時間為5年。對于一部分危險程度較低的患者，也可以考慮治療23年。,19,絕經(jīng)后激素受體陽性的內(nèi)分泌治療策略,早先絕經(jīng)后激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為5年的他莫昔芬，近年各個指南推薦第3代芳香酶抑制劑（AI）作為絕經(jīng)后激素受體陽性患者標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療。 中國乳腺癌內(nèi)分泌治療共識專家組結(jié)合我國乳腺癌治療的臨床實踐，就“哪些患者需要更長的輔助內(nèi)分泌治療”、“合理的延長治療方案是什么”以及“當(dāng)患者完成年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療”等提出了自己的觀點。,20,專家共識,激素受體陽性乳腺癌患者可能存在術(shù)后2-3年和7年兩大復(fù)發(fā)高峰，內(nèi)分泌延長治療可能更有助于降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險、增加早期患者的治愈機(jī)會。 對于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，對在TAM治療過程中轉(zhuǎn)為絕經(jīng)后的患者，可選擇延長AI治療直至完成10年內(nèi)分泌治療。 對于絕經(jīng)后的患者，5年AI為標(biāo)準(zhǔn)治療。繼續(xù)延長AI治療或換用TAM治療尚待進(jìn)一步的臨床研究證實,21,專家共識,如腫瘤分級3級、高Ki-67值或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，可考慮繼續(xù)TAM或AI治療。 專家組指出，延長內(nèi)分泌治療需要根據(jù)患者的具體情況個體化處理，既要考慮腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素，也要考慮患者的意愿及治療的依從性。,22,激素受體陽性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性乳腺癌內(nèi)分泌治療,晚期乳腺癌應(yīng)優(yōu)先選擇療效好且不良反應(yīng)盡可能輕的治療方案。 傳統(tǒng)理念認(rèn)為，對發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者首選化療進(jìn)行一線治療，而僅對局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)以及骨、軟組織轉(zhuǎn)移者首先使用內(nèi)分泌治療。 2014年， ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共識、ESMO晚期乳腺癌診治指南均推薦轉(zhuǎn)移性激素受體陽性乳腺癌患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療。,23,專家共識,激素受體陽性乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后，內(nèi)分泌治療是首選的一線治療方案，特別是無病間期較長、腫瘤進(jìn)展緩慢、無癥狀或輕微癥狀的晚期患者。對一線內(nèi)分泌治療獲益的患者，需繼續(xù)其治療。 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移并非內(nèi)分泌治療的禁忌證。,24,專家共識,失敗后可以更改其他內(nèi)分泌治療藥物，如明確內(nèi)分泌耐藥可聯(lián)合逆轉(zhuǎn)耐藥的藥物或轉(zhuǎn)為化療。對于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，在輔助TAM治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一線內(nèi)分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500 mg治療方案；在輔助AI治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療可嘗試首選氟維司群500 mg治療方案，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證