（精選課件）乳腺癌免疫組化分型PPT幻燈片.ppt

乳腺癌免疫組化分型與治療決策,1,乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤 新發(fā)和死亡病例數高居榜首,估計的新發(fā)病例,估計的死亡病例,Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global Cancer Statistics .CA CANCER J CLIN 2011;61(2):6990,2,近年來我國乳腺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升,中國每年乳腺癌新發(fā)數量和死亡數量分別占全世界的12.2%和9.6% 根據2009年中國國家腫瘤登記中心的數據，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農村女性第四大常見癌癥。 城市：34.3 例 /10 萬女性，是農村地區(qū)的 2 倍（17.0 例 /10 萬女性） 社會經濟發(fā)達的沿海城市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌 ASR 為 46.6 例 /10 萬女性，這一比率與日本接近（ASR：42.7 例 /10 萬女性）。 相反，在中西部欠發(fā)達地區(qū)，乳腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 萬女性,ASR：年化標準率,3,乳腺癌治療歷程Halsted前時代,公元前3000年，古埃及莎草紙文獻記載”乳腺病” 涼的腫塊，沒有膿，火鉆燙 希波克拉底：小腫塊，長大，導致死亡， 建議：別動！ 蓋倫：公元100年，建議整個切除，別燙 巴里：換藥，切除，認識腋淋巴結有關 1719世紀中期：沒有麻醉，最快切除,4,乳腺癌治療歷程,全乳切除術Volkman.1863 腋淋巴結切除Moore.1866,根治術Meyer.1891 Halsted.1894,擴大根治術Margottini.1949 Urban.1951,改良根治術Patey.1949 Auchincloss.1951,保乳手術Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴結活檢DavidKrag.1992,5,乳腺癌治療歷程,根治術,改良根治術,保乳手術,6,乳腺癌診治流程（初診）,可疑患者,B超、鉬鈀or MRI,體檢,空心針穿刺活檢,CR or PR,良性,惡性,手術,T3以下及無遠處及實質臟器轉移,CT、骨掃描等,惡性,T3及有遠處及實質臟器轉移,新輔助化療4-6周期,保乳+腋清,保乳+前哨,改良根治術,隨訪，每年2次,內分泌治療,化療、放療,SD or PD,更換化療方案,BI-RADSX/US/MR 4A,BI-RADSX/US/MR 4A,7,乳腺癌免疫組化指標,ER：雌激素受體。人類最先發(fā)現乳腺癌細胞和激素的關系始于1896年；1967年Jensen發(fā)現人類乳腺癌中含有ER。從此開始了真正意義上的乳腺癌內分泌治療的研究。當細胞惡變時，腫瘤細胞可以部分地或全部保留正常的受體系統(tǒng)，其功能與正常細胞相似。這種腫瘤細胞的生長仍然依賴原來的激素環(huán)境調節(jié)，稱為激素依賴性腫瘤，臨床上稱為ER陽性乳腺癌。 PR：孕激素受體，ER作用的最終產物，PR的存在?？烧f明ER活性的存在。有些細胞在癌變過程中，其受體系統(tǒng)保留很少或完全喪失，不能再作為激素的靶細胞，其生長不再受激素的控制與調節(jié)，臨床上表現為ER陰性乳腺癌。Jensen發(fā)現ER后，很快又發(fā)現PR，并證明PR的合成與雌激素和ER復合物在核內發(fā)生的變化過程有關，PR的形成直接受ER的控制和調節(jié)，故PR陽性的乳腺癌，ER大多為陽性。 PS2基因 ：雌激素誘導蛋白之一，受雌激素調節(jié)和控制，換言之PS2依賴于ER的存在。目前認為PS2對判斷預后及指導內分泌治療均有價值，陽性者預后好，復發(fā)率及死亡率均較低，且內分泌治療有效。,8,乳腺癌免疫組化指標,Her-2：乳腺組織細胞中較常見而易激活的原癌基因。在多種腺癌細胞中此癌基因均有高水平表達，報道最多的是乳腺癌。并且僅限于癌細胞，而不出現于正常乳腺上皮。該基因表達陽性者可使ER陽性病人對內分泌治療的反應率降至20；ER陰性病人內分泌治療幾乎無效。 Her-2 擴增或過度表達是術后早期復發(fā)和遠處轉移的獨立高危因素。預后差。 Ki-67：增殖細胞核抗原，了解惡性腫瘤的細胞增殖活性。Ki67增殖指數高低與許多腫瘤的分化程度、浸潤、轉移以及預后密切相關 。,9,乳腺癌免疫組化分型,10,乳腺癌分型與治療決策,11,乳腺癌高危因素,年齡35歲 妊娠期、哺乳期及炎性乳癌 ER、PR陰性 腫瘤大小為T2及以上 腫瘤大小為T1，但Her2陽性或有淋巴結轉移者 腫瘤伴脈管、神經侵犯者 組織病理學分化差者,12,化療方案選擇（Her2陰性）,指南一級證據,13,化療方案選擇（Her2陽性）,指南一級證據,14,化療方案選擇,TC 或 TAC在淋巴結陰性及淋巴結陽性疾病中均有效，無論 ER+ 或 ER- 蒽環(huán)類的作用受到了挑戰(zhàn)，可能僅在部分患者中有效 (50% 的患者接受非蒽環(huán)類藥物的化療方案(TC 或 TCH) 新藥物(白蛋白結合型紫杉醇，吉西他賓, 埃坡霉素, 艾日布林, 卡培他賓) 正在或將要在早期乳腺癌中進行研究 增殖指數（Ki67）是預后的一個獨立重要因素,15,化療注意事項,蒽環(huán)類化療藥：永久的心臟毒性，終生總劑量不超過700mg/M2 紫杉類：水鈉潴留、嚴重的過敏反應。用藥前后給予地塞米松預處理。,16,內分泌治療,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）提高總生存是乳腺癌內分泌治療的目標,17,內分泌治療專家共識（2015）,目前我國絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內分泌治療，推薦使用TAM 510年是標準方案。 聯(lián)合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益。,18,內分泌治療專家共識（2015）,大于等于4個淋巴結轉移是支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素。其次，如果有13個淋巴結轉移、組織學3級等其他多個危險因素，也可考慮聯(lián)合卵巢功能抑制治療。 多基因檢測在國內很少開展，如顯示不良預后，也可支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療。 根據目前的研究結果，建議卵巢功能抑制治療的時間為5年。對于一部分危險程度較低的患者，也可以考慮治療23年。,19,絕經后激素受體陽性的內分泌治療策略,早先絕經后激素受體陽性早期乳腺癌患者輔助內分泌治療的標準療程為5年的他莫昔芬，近年各個指南推薦第3代芳香酶抑制劑（AI）作為絕經后激素受體陽性患者標準的輔助治療。 中國乳腺癌內分泌治療共識專家組結合我國乳腺癌治療的臨床實踐，就“哪些患者需要更長的輔助內分泌治療”、“合理的延長治療方案是什么”以及“當患者完成年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療”等提出了自己的觀點。,20,專家共識,激素受體陽性乳腺癌患者可能存在術后2-3年和7年兩大復發(fā)高峰，內分泌延長治療可能更有助于降低患者的復發(fā)風險、增加早期患者的治愈機會。 對于絕經前激素受體陽性乳腺癌患者，對在TAM治療過程中轉為絕經后的患者，可選擇延長AI治療直至完成10年內分泌治療。 對于絕經后的患者，5年AI為標準治療。繼續(xù)延長AI治療或換用TAM治療尚待進一步的臨床研究證實,21,專家共識,如腫瘤分級3級、高Ki-67值或淋巴結有轉移的絕經后患者，可考慮繼續(xù)TAM或AI治療。 專家組指出，延長內分泌治療需要根據患者的具體情況個體化處理，既要考慮腫瘤復發(fā)的高危因素，也要考慮患者的意愿及治療的依從性。,22,激素受體陽性轉移復發(fā)性乳腺癌內分泌治療,晚期乳腺癌應優(yōu)先選擇療效好且不良反應盡可能輕的治療方案。 傳統(tǒng)理念認為，對發(fā)生內臟轉移者首選化療進行一線治療，而僅對局部復發(fā)、淋巴結以及骨、軟組織轉移者首先使用內分泌治療。 2014年， ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共識、ESMO晚期乳腺癌診治指南均推薦轉移性激素受體陽性乳腺癌患者應首選內分泌治療。,23,專家共識,激素受體陽性乳腺癌患者發(fā)生轉移后，內分泌治療是首選的一線治療方案，特別是無病間期較長、腫瘤進展緩慢、無癥狀或輕微癥狀的晚期患者。對一線內分泌治療獲益的患者，需繼續(xù)其治療。 內臟轉移并非內分泌治療的禁忌證。,24,專家共識,失敗后可以更改其他內分泌治療藥物，如明確內分泌耐藥可聯(lián)合逆轉耐藥的藥物或轉為化療。對于絕經后晚期乳腺癌患者，在輔助TAM治療后發(fā)生復發(fā)轉移，一線內分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500 mg治療方案；在輔助AI治療后發(fā)生復發(fā)轉移，內分泌治療可嘗試首選氟維司群500 mg治療方案，但需要更多的循證醫(yī)學證