《醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)》ppt課件.ppt

廣州市醫(yī)保知識(shí),梅笑麗,2008-10-27,內(nèi)容提要, 醫(yī)保發(fā)展史 醫(yī)保種類及交費(fèi)比例 醫(yī)?？邮?醫(yī)?？ㄊ褂们?醫(yī)?？ㄊ褂脮r(shí)注意點(diǎn) 醫(yī)保卡的使用 廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 友邦綜合員工福利保險(xiǎn),醫(yī)保發(fā)展史,1994年，在兩江(鎮(zhèn)江、九江)開始試行，1998年，全國(guó)全面開展。,2001年12月1日，廣州市醫(yī)保開始執(zhí)行。,公費(fèi)醫(yī)療(機(jī)關(guān)單位人員等)勞保醫(yī)療(企業(yè)單位)新農(nóng)村合作保 險(xiǎn)(農(nóng)村),2008年7月30日，廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法。,醫(yī)?？邮?1. 廣州市現(xiàn)有三家銀行負(fù)責(zé)制卡：光大銀行/商業(yè)銀行/農(nóng)業(yè)銀行,2. 采用不同銀行卡的原則：由醫(yī)保中心根據(jù)企業(yè)參保后，第一批制發(fā)卡時(shí)，隨機(jī)抽中的銀行發(fā)放，以后也是同一銀行發(fā)卡，不會(huì)變更銀行。(加士特廣州市商業(yè)銀行；嘉諾工業(yè)中國(guó)光大銀行),個(gè)人醫(yī)療帳戶資金,（1）基礎(chǔ)金 在首次參保繳費(fèi)的次月給每人先行劃入醫(yī)療基礎(chǔ)金100元，然后累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月后每人每年再劃入100元。 （2）在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部 您個(gè)人每月須按照繳費(fèi)基數(shù)的2繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這部分資金將全部劃入您的個(gè)人醫(yī)療帳戶。當(dāng)您符合國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)后，從辦理退休手續(xù)的次月起調(diào)整個(gè)人帳戶的劃入比例，個(gè)人將不需再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （3）按下列不同年齡段的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金（如年滿35周歲和45周歲、退休后的次月起就要調(diào)整劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例）： 35周歲以下為1； 滿35周歲至45周歲以下為2； 滿45周歲至退休前為2.8%； 退休人員為5.1%。 當(dāng)參保人員年滿35周歲、45周歲或退休后的次月起調(diào)整劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例。 個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市職工月平均工資。 （4）個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入 個(gè)人醫(yī)療帳戶利息：當(dāng)年籌集的，按銀行活期存款利率計(jì)息，不征收利息稅；個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,醫(yī)保種類及交費(fèi)比例,醫(yī)?？ㄊ褂们?1.參保：?jiǎn)T工進(jìn)入公司當(dāng)月或次月，綜合部將為所有員工辦理參保手續(xù)。,2.領(lǐng)卡：在公司辦理參保的次月，銀行已扣繳費(fèi)用后，(約17日后)，公司人員帶齊相 關(guān)資料到醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)?？?。 (相關(guān)資料：介紹信經(jīng)辦人身份證復(fù)印件社保轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件),3.核對(duì)：領(lǐng)卡后,核對(duì)及存折上姓名、居民身份證號(hào)碼等資料。如有誤，盡快到辦理參 保手續(xù)的社?；鹬行淖兏?。 (變更工作由綜合部負(fù)責(zé)處理),4.修改密碼：可在制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或其多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上操作。,辦理醫(yī)保地點(diǎn)： 市屬單位到廣州市社?；鹬行霓k理(華宇大廈) 區(qū)司單位到區(qū)社保中心辦理 省、中央屬的市里的企業(yè)，還是要到廣州市社?；鹬行霓k理(華宇大廈)。,醫(yī)?？ㄊ褂脮r(shí)注意點(diǎn),1. 醫(yī)保卡是參保人員就醫(yī)和記錄、使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證，僅限本人使用，必須妥 善保管。,2. 就醫(yī)、配(購(gòu))藥、辦理出入院手續(xù)時(shí)，必須出示醫(yī)?？?。連同本人身份證一起使用。,3. 醫(yī)?？⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關(guān)業(yè)務(wù)，均可到制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè) 網(wǎng)點(diǎn)辦理。(本項(xiàng)業(yè)務(wù)須本人持身份證原件辦理，公司不能代辦。) 銀行服務(wù)電話： 中國(guó)光大銀行95595 廣州市商業(yè)銀行83966288 中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行95599,4. 對(duì)帳查詢：正常繳費(fèi)的次月起，每月12日后可持卡到標(biāo)識(shí)有“廣東銀聯(lián)”的自動(dòng)柜員機(jī)、制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，或通過制卡銀行的服務(wù)電話對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況進(jìn)行查詢。(目前暫時(shí)不能在網(wǎng)站上查詢，正在建設(shè)中),5. 參加住院保險(xiǎn)的參保人，不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶，無資金劃入醫(yī)保卡中。,6. 醫(yī)保報(bào)銷的藥品都是指西藥，中藥不予報(bào)銷。,7. 起付線：指不含自費(fèi)及非醫(yī)保范圍的部分費(fèi)用,醫(yī)保卡的使用,一. 普通門(急)診就醫(yī),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診，就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資 金支付，不足部分由個(gè)人以現(xiàn)金支付。,二. 配(購(gòu))藥,在定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方配藥，或購(gòu)買非處方藥，所發(fā)生的 基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品費(fèi)可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付，不足部分由個(gè)人以現(xiàn) 金支付。參加住院保險(xiǎn)的參保人用現(xiàn)金支付。,以上兩種費(fèi)用，不能向醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。,參加住院保險(xiǎn)的參保人用現(xiàn)金支付，但在辦理掛號(hào)時(shí)，也可先刷醫(yī)?？ǎ宰?登記用，相當(dāng)于身份識(shí)別。,醫(yī)?？ǖ氖褂?三.指定慢性病門診就醫(yī)(“門慢”),1. 七種指定慢性?。禾悄虿?、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng) 性紅斑狼瘡、精神分裂癥,2. 申請(qǐng)程序：病患(指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))確診 (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診)就診,3. 支付：在以上七種病的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按 本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，如“精神分裂 癥”)80%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的標(biāo)準(zhǔn)支付。 每一種指定慢性病每月最高支付上限為100元，最多可選擇其中2種享受待遇。,本費(fèi)用沒有起付線,有看病才能享受本待遇。,醫(yī)?？ǖ氖褂?四. 門診特定項(xiàng)目治療(“門特”),醫(yī)?？ǖ氖褂?五.住院流程,醫(yī)保卡的使用,五.住院自費(fèi)部分的解釋, 自費(fèi)費(fèi)用; 先自付費(fèi)用(即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄 范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用)； 起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用; 共付段自付費(fèi)用; 超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額部分的費(fèi)用。,醫(yī)?？ǖ氖褂?五.住院支付標(biāo)準(zhǔn)及比例,醫(yī)保卡的使用,五.住院費(fèi)用支付出口, 自費(fèi), 醫(yī)保統(tǒng)籌基金, 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金, 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金,醫(yī)?？ǖ氖褂?五.住院費(fèi)用支付出口,醫(yī)保統(tǒng)籌基金：符合醫(yī)保范圍的藥品及費(fèi)用，起付線以上的共付段部分。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額：一個(gè)社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額，為 上年度本市職工年平均工資(07年社保年度為40188 元)的4倍，即2008社保年度封頂線為160752元。,醫(yī)?？ǖ氖褂?五.住院費(fèi)用支付出口,重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金：在醫(yī)保的解釋中，重大疾病不是病種概念，而是費(fèi)用 的概念。,享受重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇無需申請(qǐng)。參保人員 在一年社保年度內(nèi)基本醫(yī) 統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過最高支付限額后，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按以下比例支付，最高支付限額為15萬元。,醫(yī)?？ǖ氖褂?五.住院費(fèi)用支付出口,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金：屬醫(yī)保范圍費(fèi)用，個(gè)人支付部分，累計(jì)2000元以上部分由本 基金支付70%。,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：自愿參加(單位/單位與個(gè)人共同支付保費(fèi)，但不能只是個(gè)人支付。市社平 工資的0.5%)。只要一個(gè)參加，單位其他人必須參保。,補(bǔ)充醫(yī)療基金是報(bào)銷起付線和共付個(gè)人兩部分的費(fèi)用，分別是： 第一次住院：要計(jì)起付線，再X70% 第二次住院：直接X70%,醫(yī)?？ǖ氖褂?住院費(fèi)用計(jì)算案例,某病人(在職職工)在三級(jí)醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)10,000元，其中屬于非醫(yī)保費(fèi)用(即自 費(fèi))1000元。其已購(gòu)買基本、醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問他能報(bào)銷多少 費(fèi)用？,計(jì)算過程： 1.總費(fèi)用:10,000元。 2.自費(fèi)費(fèi)用:1,000元 3. 起付線:2000元,即共付段總金額為:10,000-1,000-2,000=7,000元. 4. 共付段分配:醫(yī)保統(tǒng)籌金支付:7,000X80%=5,600元 個(gè)人支付:7,000X20%=1,400元. 5. 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付:(2,000+1,400)-2000X70%=980元 6. 總共能報(bào)銷費(fèi)用:5,600+980=6580元 本人共承擔(dān)費(fèi)用:10,000-6580=3420元,醫(yī)?？ǖ氖褂?住院費(fèi)用計(jì)算案例,某病人(在職職工)在二級(jí)醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)10,000元，其中屬于非醫(yī)保費(fèi)用(即自 費(fèi))1000元。其已購(gòu)買基本、醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問他能報(bào)銷多少 費(fèi)用？,計(jì)算過程： 1.總費(fèi)用:10,000元。 2.自費(fèi)費(fèi)用:1,000元 3. 起付線:1000元,即共付段總金額為:10,000-1,000-1,000=8,000元. 4. 共付段分配:醫(yī)保統(tǒng)籌金支付:8,000X85%=6,800元 個(gè)人支付:8,000X15%=1,200元. 5. 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付:(1,000+1,200)-1000X70%=840元 6. 總共能報(bào)銷費(fèi)用:6,800+840=7640元 本人共承擔(dān)費(fèi)用:10,000-7640=2360元,醫(yī)保卡的使用,不同級(jí)別的醫(yī)院的差額:報(bào)銷部分:7640-6580=1060元 個(gè)人承擔(dān)部分:3420-2360=1060元,顯示：因有起付線的限制，可有效的選擇適合的醫(yī)院和用藥：如小病可去一、 二級(jí)醫(yī)院，可盡量報(bào)銷盡可能多的藥費(fèi)。,醫(yī)?？ǖ氖褂?住院費(fèi)用的注意事項(xiàng): 1. 參保人在辦理入院手續(xù)時(shí)必須出示醫(yī)?？ê蜕矸葑C。 2. 出院后只要因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療而不需等待15天。 3. 住院治療連續(xù)時(shí)間每超過90天，必須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在?？漆t(yī)院住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過180天，須再支付一次起付線標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 4. 住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費(fèi)用須個(gè)人支付。,醫(yī)保新政策,廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),參保范圍:廣州市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗 區(qū)(八區(qū),未含花都和番禺兩區(qū))的下列居民，可參加本保險(xiǎn)：,廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),市醫(yī)保與居民醫(yī)保支付上限差異,醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額：一個(gè)社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市 職工年平均工資(07年社保年度為40188元)的4倍，即2008社保 年度封頂線為160752元。,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高限額：居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)的最高限額，為上年度本市職工 年平均工資(07年社保年度為40188元)的2倍，即2008社保年 度封頂線為80374元。,居民醫(yī)療屬于消費(fèi)型，一年一次，不累加在基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的 年限里。,網(wǎng)址： 廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)址：,地址： 廣州市梅東路28號(hào)梅花村大廈 服務(wù)時(shí)間：周一至周五：9:0016:30 周 六: 9:0012:00,友邦綜合員工福利保險(xiǎn),一.意外傷害醫(yī)藥補(bǔ)償：8000元/次；(免賠額50元/次) 二. 傷殘保障： 1) 被保險(xiǎn)人因意外導(dǎo)致傷殘或燒傷，按比例最高賠付80000元; 2) 被保險(xiǎn)人以乘客的身份乘坐公共交通工具時(shí)因意外導(dǎo)致傷殘或燒傷，按比例最高賠付160000元。 三. 生命保障： 1) 被保險(xiǎn)人因意外身故，即賠付100000元； 2) 被保險(xiǎn)人以乘客的身份乘坐公共交通工具時(shí)意外身故即賠付180000元； 3) 被保險(xiǎn)人因疾病或自然身故即賠付20000元。 *不限次數(shù)、不限時(shí)間、不限地點(diǎn)、全球24小時(shí)保障,友邦綜合員工福利保險(xiǎn),友邦綜合員工福利保險(xiǎn),參保:公司在員工進(jìn)公司當(dāng)月或次月,向友邦保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理,并交款.,續(xù)續(xù):一年一次(消費(fèi)型保險(xiǎn)),保費(fèi)支付:公司,受益人:員工,理賠程序: 一. 在發(fā)生意外事故的半年內(nèi)申請(qǐng)理賠，并提交以下資料： 1. 病歷、發(fā)票原件和復(fù)印件； 2. 出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、有關(guān)檢查項(xiàng)目的結(jié)果報(bào)告單原件和復(fù)印件； 3. 被保險(xiǎn)人的身份證復(fù)印件； 4. 工行、建行或農(nóng)行任一家銀行的存折或銀行卡復(fù)印件， 5. (團(tuán)體)理賠申請(qǐng)單； 二. 資料全部上交后，友邦保險(xiǎn)公司將在10個(gè)工作日內(nèi)撥付到(公司) .,The End!,THANKS！,還有的疑問: 1.商業(yè)銀行的醫(yī)?？槭裁礇]有”銀聯(lián)”標(biāo)志. 2.住院時(shí),如果是使用醫(yī)保卡,醫(yī)院本來是有醫(yī)保記帳系統(tǒng),那交住院押金是怎么交?如果是病人交,會(huì)不會(huì)與報(bào)銷有沖突? 3.”出院后只要因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療而不需等待15天?！逼綍r(shí)兩次住院之間要等待15天的嗎?目的是什么? 4.自費(fèi)項(xiàng)目中:先自付費(fèi)用(即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用).這個(gè)費(fèi)用可以退回本人嗎?,1.銀行卡和現(xiàn)金的保管: 平時(shí)身上和宿舍里少放現(xiàn)金,只保留當(dāng)月預(yù)算現(xiàn)金. 外出不攜帶大量現(xiàn)金,以及常用的銀行卡內(nèi)存款不要太多,預(yù)防偷搶行為;銀行卡內(nèi)設(shè)置活期轉(zhuǎn)存定期功能