（精選課件）環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與處理.ppt

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的 診斷與處理,1,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，有人稱杓狀軟骨脫位，多發(fā)生于全麻氣管插管期間，是非常少見的并發(fā)癥。但也可發(fā)生于非全麻及其他時候。據(jù)Salaloff1報告，1994年英文文獻(xiàn)僅31例杓狀軟骨脫位。郭向陽等2統(tǒng)計了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085。,2,但近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，非熟練者操作機會相對增多，導(dǎo)致其發(fā)病率有增高趨勢2。此種喉部損傷的后果會引起患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，此種并發(fā)癥固有一定的發(fā)生率故應(yīng)引起高度重視。本文就環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與處理做一綜述。,3,一、 環(huán)杓關(guān)節(jié)的正常解剖,環(huán)杓關(guān)節(jié)（cricoarytenoid joint）由杓狀軟骨底的關(guān)節(jié)面與環(huán)狀軟骨板上緣外側(cè)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。 杓狀軟骨可沿此關(guān)節(jié)的垂直軸作內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動同時并伴有向內(nèi)向外滑動，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開，因而使聲門開大或縮小。由此可見環(huán)杓關(guān)節(jié)在發(fā)音時擔(dān)負(fù)著重要的角色。,4,二、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的類型,根據(jù)杓狀軟骨的左右解剖位置可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位； 根據(jù)脫位的方向可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位； 根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位。 其中以左前半脫位最為常見，因為一般喉內(nèi)操作都是操作者左手持器械（喉鏡等），右手推進(jìn)氣管導(dǎo)管和胃管。,5,三、引起環(huán)杓關(guān)節(jié)的原因,位于咽喉部的環(huán)杓關(guān)節(jié)，其主要功能是通過滑動和跨動完成對聲門的開閉。由于關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用 下容易引起脫位。經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。,6,1 .患者因素,清醒患者插管時，過度緊張恐怖使咽反射增強，甚至喉肌痙攣，導(dǎo)管在喉咽部盤曲等使組織受損、關(guān)節(jié)脫位； 患者頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清致插管困難； 年老體弱、久病衰弱、肌張力減低的患者環(huán)杓關(guān)節(jié)容易脫位。,7,Rieger3等認(rèn)為腸道疾病及肢端肥大癥可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶推行性變； Quick亦認(rèn)為終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變； 這些喉部變化可能是發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的間接因素，但看法不盡一致。,8,2. 操作因素,操作者缺乏操作經(jīng)驗、技術(shù)不熟練而容易發(fā)生意外，國外學(xué)者提出了一些推斷。 Quick5等分析了左側(cè)杓狀軟骨前脫位的原因，認(rèn)為操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔，在插管過程中，導(dǎo)管遠(yuǎn)端著力直抵左側(cè)杓狀軟骨后側(cè)方，易導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。,9,Close6提出杓狀軟骨向前脫位的一些可能機制為： 氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動； 喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，推進(jìn)的氣管導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位； 操作者在尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌恰?目前，Quick和Close的觀點已被普通接受。,10,全麻下氣管插管致杓狀軟骨脫位的影響因素是多方面的： 如麻醉喉鏡插入過深，上提力量過強，插管時機掌握不好； 危重病人搶救插管時，心情緊張，急于求成，動作粗暴； 清醒病人插管時，動作太快，缺乏正確指導(dǎo)，喉部反射明顯時強行插管等。這些都是致杓狀軟骨脫位的間接因素。,11,插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓則是致杓狀軟骨脫位的直接因素。 有報道2氣管插管過程中，管芯使用不當(dāng)可致杓狀軟骨脫位 另外，王明安等4報道在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。,12,3.侵入性操作,胃鏡及插胃管均有引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。 馬興等9報道了3例因行胃鏡操作而引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。 王曉川等10 報道過插胃管引起的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,13,4.其他因素,外傷導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位, 頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓都可以，這種發(fā)病率在急診室為31/2290011。有報道甚至用手背拍擊喉部時也可發(fā)生脫位7；導(dǎo)管選擇不當(dāng)、過粗、過長；置管時間太長，導(dǎo)管對環(huán)杓關(guān)節(jié)壓力過大；氣管插管拔管時氣囊放氣不足，強行拔出：插入硬質(zhì)無潤滑的胃管或胃管久放拔除時未經(jīng)潤滑等均可致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,14,Kandagan等曾就喉外損傷導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行過專題論述。盡管較氣管插管喉內(nèi)損傷比喉外損傷的發(fā)病率少見，但其快速而準(zhǔn)確的評估是極其重要的12。由此可見氣管插管雖然是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的重要原因，正如Hoffman所說：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可由頸外受傷所致，但更多的還是氣管插管的結(jié)果14。,15,四、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時治療。 杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳等。 其中聲嘶是最主要的臨床表現(xiàn)，有人提出了一個聽話分析評分法。據(jù)此評估脫位和損傷的程度13，即RBH評分法：Roughness、 Breathiness和Hoarseness。,16,CT檢查、支纖鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法。有人認(rèn)為CT檢查時要細(xì)掃（1mm）為宜14。電視咽喉鏡檢查是最有用的方法。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要，若進(jìn)入慢性期關(guān)節(jié)纖維化后活動障礙、聲帶固定再行治療效果不理想。,17,一旦確診，應(yīng)立即在間接喉鏡或直接喉鏡下行杓狀軟骨拔動復(fù)位術(shù)，術(shù)后禁聲、禁進(jìn)冷軟飲食，同時輔以抗生素、激素霧化吸入。一般來說閉合復(fù)位都可達(dá)到理想的治療效果。Hoffman等認(rèn)為脫位后咽內(nèi)復(fù)位都可將聲音恢復(fù)到接近術(shù)前的水平15，但一但849天的病人表明，49天后恢復(fù)較差。也有不復(fù)位的就是聲音治療。Noda就報道過一例17歲男性病人插管后4周診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)語音治療完全恢復(fù)16。,18,五、麻醉中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防,在全麻氣管插管期間，預(yù)防杓狀軟骨脫位至關(guān)重要。預(yù)防措施主要有： 咽喉部插管操作應(yīng)熟悉掌握喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應(yīng)對各種意外情況： 根據(jù)患者體形選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應(yīng)充分放氣;,19,麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力： 正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄荆礴R不要插入過深； 注意適時適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位； 禁忌喉外施壓。 術(shù)后及時隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。,20,六、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的法律適用,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動可復(fù)位，但相當(dāng)一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過多次拔動治療，治療時間較長，患者對此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護(hù)工作者耐心跟患者溝通，鼓勵患者堅持治療，直至治愈。,21,插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但終究因操作不慎所致，處理不當(dāng)易釀成醫(yī)療糾紛。 插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別時可預(yù)見的困難插管應(yīng)落實簽字同意制度。 要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)16。 因此在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對醫(yī)方人員屬免責(zé)范疇17 。一旦發(fā)生，應(yīng)加強醫(yī)患溝通，取得患者及家屬理解和諒解，可預(yù)防糾紛發(fā)生。,22,插胃管和插氣管導(dǎo)管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)