內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)護(hù)理

內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）患者的護(hù)理 漣水縣人民醫(yī)院消化科 馬智慧 2016-11-04,Flex,TT,Knives for ESD,主要內(nèi)容,ESD術(shù)患者病例資料 ESD手術(shù) ESD手術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,ESD術(shù)患者病例資料,病例資料,患者程某，男性，61歲，退休教師 主訴：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院 我院胃鏡（2016-10-23）：食管病變 病理：食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變 查體：無陽性體征 既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可,內(nèi)鏡檢查（2016-10-23）,胃鏡：食管距門齒22-25cm粘膜粗糙，表面糜爛,碘染：病變處花斑樣不染色粘膜，占2/3周,輔助檢查,血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤指標(biāo) 超聲內(nèi)鏡（2015-05-04）：粘膜層增厚，粘膜下層完整，固有肌層完整 胸部CT：食管上段管壁稍增厚,食管解剖,內(nèi)鏡診斷,部位：食管上段右后壁 分型：0-IIc+IIa型 深度：EP/LPM(M1或M2) 中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見（2014，北京） 早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證： - 病變局限在上皮層或黏膜固有層 （M1、M2）； - 食管黏膜重度異型增生,治療措施,給予食管病變ESD治療 由于患者病變范圍較大，易出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄 充分溝通后，簽署知情同意書,病理診斷,食管鱗狀上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變，面積大小2.0cm1.4cm，垂直切緣和水平切緣（），脈管（）、N（）,100,200,術(shù)后醫(yī)囑,術(shù)后給予抑制胃酸、抗感染、補(bǔ)液治療 第二天進(jìn)食流質(zhì) 第四天出院,術(shù)后隨訪,術(shù)后一月患者出現(xiàn)進(jìn)食困難，僅進(jìn)食流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管狹窄 我科針對ESD術(shù)后狹窄的處理方法：內(nèi)鏡下小探條擴(kuò)張+支架置入,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) （ESD）,ESD適應(yīng)證,2cm 黏膜巨大平坦病變 消化道早癌及癌前病變：包括中度異型增生、原位癌、腺瘤伴中度異型增生、黏膜內(nèi)癌（有潰瘍者，直徑應(yīng)3cm）、十二指腸腺瘤伴重度異型增生 SMT（起源于mm，sm） 部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除 ( Endoscopic submucosal excavation, ESE ) EMR術(shù)后復(fù)發(fā),ESD適應(yīng)證,食管早癌 高/中分化的鱗/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 沒有脈管浸潤的依據(jù) 病變不超過食管周 Barretts食管高級別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌,胃早癌 高中分化腺癌或者乳頭狀癌 粘膜或者粘膜內(nèi)癌a20mm 粘膜或者粘膜內(nèi)癌b，c10mm 沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù) 沒有潰瘍者無論多大（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)） 有潰瘍形成者 30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)） 未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或者淋巴浸潤，沒有潰瘍， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）,結(jié)直腸早癌 高/中分化腺癌 粘膜或者粘膜內(nèi)癌a20mm 粘膜或者粘膜內(nèi)癌b，c10mm 粘膜下淺浸潤（距離粘膜肌層500m） 側(cè)向發(fā)育型腫瘤,Evaluation of lesions before ESD,Enoscopy Biopsy,NBI,Magnifying endoscopy,EUS,ESD操作步驟,染色 標(biāo)記 黏膜下注射 環(huán)形切開 黏膜下剝離 創(chuàng)面處理,Large rectal flat polyp (5.2*4.5cm),Early gastric cancer (3.5*3.2cm),ESD舉例胃早癌,ESD手術(shù)前后護(hù)理,護(hù)理診斷/問題,恐懼 與擔(dān)心手術(shù)不成功有關(guān) 知識缺乏 缺乏ESD的相關(guān)知識 潛在并發(fā)癥 麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染 舒適的改變 與術(shù)后引起的疼痛有關(guān),術(shù)前護(hù)理,一般護(hù)理 術(shù)前無明顯不適的患者可正常活動(dòng)，適當(dāng)增加臥床休息時(shí)間 術(shù)前給予營養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白（魚肉、牛肉），各種維生素（尤其維生素C、B、K等）飲食。術(shù)前晚10時(shí)后禁食禁水，使胃排空，便于檢查 向病人介紹術(shù)前準(zhǔn)備，操作步驟，消除其緊張、恐懼情緒；術(shù)前晚洗浴后更換病員服 了解病史，詢問病人有無高血壓、糖尿病、鼾癥、哮喘、心肺功能等全身疾病情況，以及患者抗凝藥物服用時(shí)間，術(shù)前需停用抗凝藥物一周,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備 檢查醫(yī)囑是否開立，核對檢查單，查看出凝血時(shí)間、血常規(guī)、胸片、心電圖報(bào)告，必要時(shí)檢查病毒八項(xiàng)、血型、配血血型進(jìn)行備血 備好留置針(22G)，建立靜脈通道 遵醫(yī)囑備好術(shù)中用藥（美蘭、腎上腺素、甘油果糖、達(dá)克羅寧膠漿），通知胃鏡室備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救物品和藥品。若在手術(shù)室做，需填寫（手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接單）。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射（魯米那100mg+阿托品0.5mg），遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)使用抗生素 攜帶病歷，護(hù)送患者至胃鏡室進(jìn)行手術(shù)，去手術(shù)室的患者由手術(shù)室專人接送,術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后返回病房，了解術(shù)中治療情況、治療方式、生命體征，有無出血休息與活動(dòng) ESD術(shù)后患者絕對臥床休息，待麻醉完全清醒后可協(xié)助床上翻身。 2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床頭30-40度，以減少胃酸返流對于創(chuàng)面的刺激；腸道ESD后可予以平臥位或半臥位。術(shù)后24小時(shí)可以下床如廁，動(dòng)作幅度不可過大；術(shù)后48小時(shí)可以下床如廁、洗漱，具體根據(jù)手術(shù)大小、部位而定飲食 禁食禁飲24-48小時(shí)，具體要根據(jù)手術(shù)大小、部位、有無穿孔和鈦夾而定 3.可進(jìn)食后先從流質(zhì)開始，3天后半流，逐步過渡到軟食。避免暴飲暴食，少食多餐，少吃辛辣、過熱、過涼、刺激性的食物，細(xì)嚼慢咽 4.遵醫(yī)囑給予抑酸護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療,術(shù)后護(hù)理,病情觀察 1.嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，測血壓、心率每小時(shí)1次，共6次，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù) 2.觀察有無嘔血