內(nèi)科學(xué)——心律失常三

心律失常 （Arrhythmia） 課時(shí)三,室性心律失常,室性期前收縮 （ventricular premature beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波 2.呈二聯(lián)律 3.代償間歇完全,室性期前收縮,功能性 1、室早不增加發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性，無(wú)明顯癥狀，不必應(yīng)用抗心律失常藥物 2、減輕思想負(fù)擔(dān)，避免誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜 3、藥物 受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪 病理性 1、急性心肌缺血、急性心肌炎、心衰、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃、抗心律失常藥物中毒 2、室早5次/分；多源多形；連發(fā)、成對(duì)；R on T,室性期前收縮的處理（1）,無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主,室性期前收縮的處理（2）,需要緊急處理的室性期前收縮： 急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2. 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）,室性期前收縮的處理（3）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無(wú)效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物,室性心動(dòng)過(guò)速 （ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速 室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征 少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,室速臨床表現(xiàn),非持續(xù)性VT，通常無(wú)癥狀 持續(xù)性VT可見心悸、胸悶、氣促，嚴(yán)重者低血壓、少尿、心絞痛或昏厥 聽診：心率100-250次/分，律輕度不齊，心音強(qiáng)弱不一，甚至可見頸靜脈大a波,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早 QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒 心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則 P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離） 心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動(dòng)過(guò)速 （ventricular tachycardia）,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分） QRS波群時(shí)間0.12秒 2.如見到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,室性心動(dòng)過(guò)速 （ventricular tachycardia）,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖 ORS波寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4 利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B 電復(fù)律 手術(shù) RFCA ICD,室撲室顫 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,為致命性心律失常 臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音 病因同室速 除顫，ICD置入,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支 按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室,房室傳導(dǎo)阻滯病因,AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,特征: P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒,度AVB,型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始,型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征： 1.P-P間期相等,R-R間期相等 2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等) 3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)),房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,病因治療 藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激素 起搏器,起搏器治療指征,SSS 2度2型以上AVB 長(zhǎng)RR間期 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn),起搏器類型,臨時(shí)起搏器 永久起搏器,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,1、V1呈rsR 2、V5-6S波寬闊 3、QRS時(shí)限達(dá)0.12s或以上,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,1. QRS時(shí)限增寬 0.12s； 2. I、aVL、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、其頂峰粗鈍或有切跡； V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波（rS波）; 3.、 aVL 、 V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失,左前分支傳導(dǎo)阻滯 left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,1. 心電軸左偏，可達(dá)-30 -90，超過(guò)-45者更具診斷價(jià)值； 2. II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型, SIIISII；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVLRI; 3. QRS波時(shí)限無(wú)明顯增寬。,左后分支傳導(dǎo)阻滯 left posterior fascicular block, LPFB,1. 心電軸右偏在90 180； 2. QRS波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；RRII； 3. QRS波的時(shí)限正常或稍增寬(0.12sec)。,預(yù)激綜合征示意圖,預(yù)激綜合征心電圖,預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路,復(fù)習(xí)思考題,1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？ 2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？ 3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返類型的