帕金森病的非運動癥狀武漢協(xié)和醫(yī)院

1,帕金森病的非運動癥狀,熊 念 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,肌張力障礙專病門診 每周五下午 nianxiong,2,穆罕默德阿里,被譽為是這個世界上最偉大的拳擊手 拳法多變，步伐靈活，出拳快速有力，體力充沛，動作協(xié)調(diào) I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the room was dark. 奧運會上，他緊握火炬的手臂不住地顫抖，頭也不由自主地微顫 帕金森病(PD)，一個疾病因為他而被人們所熟識,3,其女兒拉希德著書我將扶持著你，不會讓你跌倒 她在書中寫到：端著一個盤子走路對一個普通人來說是一件再簡單不過的事，但是對于一個帕金森病患者來說卻是莫大的挑戰(zhàn)。因為，帕金森病患者無時無刻不在忍受著震顫、四肢僵硬和運動障礙等病癥的困擾 阿里在序言中表示，帕金森癥奪去了他的生命中很多樂趣 最近，阿里不能說話，不認識人,4,帕金森病非運動癥狀,運動四主癥：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙 非運動癥狀(NMS)是一類不直接影響運動功能的癥狀，包括精神行為異常、睡眠障礙、認知功能障礙、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙等 絕大多數(shù)PD患者都會出現(xiàn)不同類型及程度的NMS, 98%PD患者至少存在一種NMS 疲勞(58%)、焦慮(56%)、下肢疼痛(38%)、失眠(37%)、尿頻與夜尿(35%) 便秘(72%)、夜尿(65%)和認知功能障礙(62.5%),5,NMS臨床表現(xiàn)比較復雜，臨床識別率較低 NMS可能伴隨疾病的進展出現(xiàn)在PD晚期, 也可能先于運動癥狀出現(xiàn)在PD早期 有些癥狀與運動癥狀相互影響,并影響運動癥狀的治療 有些癥狀尚無有效的治療方法 對PD患者的生活質(zhì)量有顯著影響,6,非運動性癥狀的組成和分類,7,病理基礎,原發(fā)性非運動性癥狀 黑質(zhì)和紋狀體結構之外的相關神經(jīng)核團和結構的直接或間接受損 繼發(fā)性非運動性癥狀 抗帕金森病藥物的不良反應所引起,8,首先在腦內(nèi)開始嗎？,吸收毒素？,吸入毒素？,黑質(zhì)并非首先受影響的部位,Braak Stages of CNS Pathology for PD,帕金森病病變（新認識）,PD病理分級: Braak 2003,帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部 運動前期1：(延髓:IX,X運動神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球,中央網(wǎng)狀帶)：嗅覺； 運動前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核, 巨細胞核, 基底前腦和中間皮質(zhì), 藍斑下區(qū)合成物：睡眠，頭痛，運動減少，情感 運動前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部) 色覺，體溫調(diào)節(jié)，認知，抑郁，背疼； 期4：四主癥； 期5：(新皮層) 運動波動，頻發(fā)疲勞； 期6：(新皮層) 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀,PD時間軸,11,R. Bhidayasiri. Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012) S110S113,NMS診斷治療流程,“認識”過程-僅僅起到一個線索的作用 “診斷”過程 定性問題-如何確認非運動性癥狀，分 清是原發(fā)性還是繼發(fā)性 定量問題-確認后又如何量化非運動性 癥狀并評估其嚴重程度-量表,Chaudhuri KR ，et al. 2006,NMS治療大致原則,藥物治療為主，同時輔以必要的康復治療甚至外科手術治療 (1)辨證處理、對癥加減 (2)早期服藥、改善癥狀 (3)權衡利弊、調(diào)整用藥,帕金森病癡呆,常見的NMS之一，患病率隨PD病程的延長(年齡)而增加 患病率為30-40%，其累積發(fā)病率近80% 早期認知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯思維能力下降，在工作患者會發(fā)現(xiàn)工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來 常常被患者及家屬忽視，尤其是年紀大的患者，記憶力下降大都被認為是老了、糊涂了，是正常現(xiàn)象，沒有引起足夠重視，延誤了治療,15,帕金森病癡呆,隨著病情發(fā)展，認知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認為“磨人、胡攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī) 停用潛在風險藥物：抗膽堿藥（B級）、金剛烷胺（C級）、苯二氮卓類（C級）等 添加膽堿酯酶抑制劑治療：利斯的明（A級推薦）、多奈哌齊（A級推薦）、加蘭他敏（C級推薦）等,16,精神狀態(tài),40%晚期PD住院患者可有幻視 幻視往往伴隨或者促進認知功能障礙，被認為是帕金森病癡呆的一個預兆 使用非典型抗精神病藥物治療： 氯氮平（A級推薦，盡管可能與血液學不良事件相關需要監(jiān)測） 添加膽堿酯酶抑制劑：利斯的明（B級推薦）、多奈哌齊（C級推薦）,17,PD相關心理障礙,約60-70%的PD患者會合并心理疾病，抑郁和焦慮等，可出現(xiàn)在運動癥狀前 白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入睡，勉強入睡后又經(jīng)常很快醒來。往往不能被家人所理解，常認為患者沒有憂愁之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？面對患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜,18,PD相關心理障礙,中晚期PD患者不能自己變換體位，需要家里人幫助，而每個姿勢又維持不能超過20分鐘，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從而使焦慮和抑郁進一步加重 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺受體激動劑等抗抑郁治療,19,睡眠障礙,失眠、快速眼動睡眠期行為障礙(40-58%)、不寧腿綜合征(7.9-20.8%)、日間過度思睡(15-50%) 應該去除和糾正相關誘因: 運動癥狀控制不佳導致的失眠，要調(diào)整患者的抗PD藥物；焦慮、抑郁誘發(fā)睡眠障礙的患者，使用抗抑郁及抗焦慮藥物 夜間睡眠障礙，適當應用鎮(zhèn)靜安眠藥物；白天睡眠障礙，使用哌甲酯等精神興奮性藥物；對于RLS，睡前加用多巴胺能藥物；伴發(fā)夜間精神癥狀的失眠患者，可考慮應用非典型抗精神病藥物氯氮平等,20,流涎癥,流涎可出現(xiàn)在疾病的任何階段 抗膽堿能藥物阿托品等可能有效，但不宜長期應用，且前列腺肥大青光眼等禁用，對心血管影響也較大 A型肉毒毒素治療安全有效，注射到腮腺和下頜下腺，可有效減少腺體分泌，一次治療持續(xù)4-6月，療效和抗膽堿藥相當，局部治療不良反應少,21,22,膀胱功能障礙,尿頻、尿急、夜尿頻多、夜間遺尿、尿失禁、排尿不盡感及排尿遲疑 須接受相關檢查以確定到底是PD還是前列腺增生/壓力性尿失禁導致 作用于膀胱括約肌的抗膽堿能藥物可緩解尿頻、尿急，如奧昔布寧等;對于排尿遲疑等膀胱排空障礙，應選用烏拉膽堿等藥物 一小部分合并膀胱過度活躍的PD患者中，通過向膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素可以減輕臨床癥狀和尿流動力學變量,23,直立性低血壓,避免誘因：如過量飲食、飲酒、睡前過量飲用咖啡、外界溫度過高、血容量過低、服用誘發(fā)直立性低血壓藥物等 增加鹽攝入（1 克/餐）：可用于直立性低血壓對癥治療 頭高腳低臥位睡眠：對部分患者可能會有效 高腰彈力襪或腹帶 適當運動鍛煉 鍛煉直立相關功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收縮、彎腰等,24,便秘,發(fā)生率超過50%(72%)，可出現(xiàn)在疾病任何階段，隨著PD運動癥狀的加重而愈加嚴重 長期便秘導致生活質(zhì)量低下，甚至會誘發(fā)腸梗阻、顱內(nèi)壓增高及腦出血等嚴重并發(fā)癥 停用抗膽堿能藥，推薦增加水和纖維的攝入量，盡可能增加體力活動 聚乙二醇溶液、補充纖維素如車前草（B級）或甲基纖維素和滲透性瀉藥（乳果糖）,25,吞咽困難,吞咽困難可出現(xiàn)在疾病的任何階段 吞咽功能障礙導致的吸入性肺炎，是帕金森病患者高病死率的一個重要原因，也是帕金森病病情加重的危險信號 采取綜合護理，尤其應加強留置胃管和吞咽功能訓練，以有效改善帕金森病患者的吞咽困難,并防止因誤吸而引起肺部感染,26,嗅覺障礙,可見于90%PD患者，臨床表現(xiàn)為氣味識別、氣味閾值及氣味分辨能力障礙，在獲得PD診斷之前的2-7年，嗅覺障礙就已存在 與病程、運動障礙的分期、嚴重程度以及是否使用抗PD藥物均無關 在PD的早期診斷、鑒別診斷及預測疾病轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用 由于特發(fā)性震顫、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性及Parkin基因突變的PD患者嗅覺基本上不受累,27,疼痛,慢性疼痛的發(fā)生率約為42.5% 伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早，抑郁癥狀更嚴重，且生活質(zhì)量更差 肌肉骨骼痛、根痛或神經(jīng)病理性疼痛、肌張力障礙相關性疼痛、靜坐不能或坐立不安感導致的疼痛、原發(fā)性中樞性PD樣痛 對于肌強直所致疼痛，可采用多巴胺能藥物、理療及肢體功能鍛煉；對于頑固性肌張力障礙性疼痛，抗膽堿能藥物、巴氯芬及肉毒毒素局部注射等,28,29,疲勞,37-56%的患者存在疲勞，而在PD早期，疲勞患病率就高達30% 疲勞隨著PD癥狀的加重而惡化 軀體疲勞:對PD患者給予左旋多巴、普拉克索和莫達非尼可改善 精神疲勞:尚無有效的治療措施 對患者和照料者進行教育和輔導，或讓患者參與一定量的體育鍛煉（每天堅持慢走，增強平衡能力和協(xié)調(diào)性的鍛煉，以及加強肌肉力量的鍛煉等）,30,肉毒毒素在PD中治療進展,流涎癥 震顫（點頭+搖頭+上肢震顫） 膀胱功能障礙 疼痛,31,我將扶持著你，不會讓你跌倒,帕金森癥奪去了他的生命 中很多樂趣，但他深信終有一 天會有機會治愈這個病，而且 較佳的治療方法已經(jīng)逐步顯現(xiàn)。保持樂觀積極的心態(tài)對帕金森患者很重要，藥物并非唯一控制病癥的方法，親人朋友的心理支持對帕金森病患者有著特殊的價值。 -穆罕默德阿里,32,謝 謝,熊念 華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 肌張力障礙專病門診 每周五下午 nianxiong,熊念博士自200