淺談?shì)o助用藥管理

,運(yùn)城市中心醫(yī)院 胡詠梅,淺談?shì)o助類用藥管理,關(guān)于輔助用藥管理（國(guó)家有關(guān)文件）,關(guān)于輔助用藥管理（國(guó)家有關(guān)文件）,關(guān)于輔助用藥管理（國(guó)家有關(guān)文件）,輔助用藥是既非對(duì)因又非對(duì)癥的藥物，該類藥物通常用于預(yù)防和輔助治療相關(guān)疾病、功能紊亂，或提高免疫力。臨床常用于腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。 輔助用藥目前沒有統(tǒng)一的定義,重點(diǎn)解讀 1、對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、 中藥注射劑、 營(yíng)養(yǎng)支持類藥物、神經(jīng) 營(yíng)養(yǎng)類藥物和免疫制劑等輔助類用藥，應(yīng)當(dāng)建立評(píng)估和遴 選機(jī)制，建立重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控制度，限制輔助類用藥的品規(guī) 數(shù)，建立健全輔助類用藥的綜合評(píng)價(jià)體系。 2、每月對(duì)進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥品使用金額和數(shù)量排名前20位 （排名時(shí)不列入大輸液）的輔助類用藥進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。,山西省衛(wèi)計(jì)委（2016年度） 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知,三、落實(shí)輔助類用藥干預(yù)制度 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定門急診處方、住院醫(yī)囑中每一例不合理用藥的具體績(jī)效考核細(xì)則。對(duì)不合理用藥比例較高的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行約談及相應(yīng)處罰；要明確醫(yī)師處方權(quán)限，對(duì)于出現(xiàn)三次超常處方以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)限制其輔助類用藥的處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方以上且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)并離崗培訓(xùn)，且與醫(yī)師績(jī)效考核、晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)用藥不合理用藥比例較高的科室，應(yīng)當(dāng)約談科室負(fù)責(zé)人。對(duì)于多次不合理用藥比例較高的科室，相關(guān)科室責(zé)任人年度考核、任期考核應(yīng)被確定為基本合格或不合格，確定為不合格者建議免職，連續(xù)兩年被確定為基本合格者建議調(diào)整職務(wù)。,山西省衛(wèi)計(jì)委（2016年度） 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知,臨床合理用藥管理工作,納入,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的目標(biāo)考核,對(duì)院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu),等級(jí)醫(yī)院 評(píng)審,加大考核獎(jiǎng)懲力度,山西省衛(wèi)計(jì)委（2016年度） 全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,工作要點(diǎn),3、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)務(wù)部門牽頭，組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科組成的處方點(diǎn)評(píng)工作組每月對(duì)進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥品使用金額排名前20位中（排名時(shí)不列入大輸液，僅包括注射劑）的輔助類用藥進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）要求對(duì)處方（含醫(yī)囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)月至少抽查1000份處方、150份病歷，要求涉及各個(gè)臨床科室，同時(shí)要有工作記錄，以備核查。,山西省衛(wèi)計(jì)委（2016年度） 全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,工作要點(diǎn) 5、每月輔助類用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）要求進(jìn)行判定，門急診處方或住院醫(yī)囑用藥不適宜率均應(yīng)10%，超過(guò)10%應(yīng)進(jìn)行預(yù)警。若連續(xù)三個(gè)月某藥均進(jìn)入使用金額排名前10位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過(guò)10%，則該藥應(yīng)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制使用（3分）。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門上報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有輔助類用藥目錄及使用數(shù)量、使用金額和排名（2分）。 8、是否有質(zhì)子泵抑制劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、營(yíng)養(yǎng)支持類藥物、中藥注射劑、免疫制劑等輔助類用藥以及孕產(chǎn)婦兒童用藥和抗腫瘤藥物等藥物的合理用藥評(píng)價(jià)體系，要求有組織機(jī)構(gòu)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、工作記錄。（3.5分）,2016年山西省臨床合理用藥專項(xiàng)整治活動(dòng) 督導(dǎo)檢查評(píng)分表中重點(diǎn)品種,中藥注射劑,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類,質(zhì)子泵抑制劑,營(yíng)養(yǎng)支持類,免疫制劑,我院輔助用藥管理模式經(jīng)驗(yàn),1.院方相關(guān)舉措,臨床科室責(zé)任狀,輔助用藥執(zhí)行目標(biāo)管理,制定各科室輔助藥費(fèi)用占比目標(biāo)，以科室為單位進(jìn)行管控,2. 醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部共同促進(jìn)輔助用藥的合理使用,在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄的確立原則,山西省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2016年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專項(xiàng)整治工作方案的通知（晉衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】29號(hào)） 山西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知（晉衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2016】19號(hào)）,2016年7月14日第二季度 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) 審議并通過(guò),我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄I,40品種 62品規(guī),我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄II,40品種 62品規(guī),2016年9月18日 科主任及質(zhì)控醫(yī)師 合理用藥培訓(xùn)會(huì),科室主任簽訂責(zé)任狀,9月29日醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥學(xué)部對(duì)我院醫(yī)師、藥師進(jìn)行全員輔助類用藥培訓(xùn),Designed by Guild Design Inc.,全院合理用藥培訓(xùn),深入科室宣教,合理用藥宣教,共27次合理用藥講座,11月28日全市醫(yī)師、藥師合理用藥培訓(xùn),全市合理用藥培訓(xùn),分管院長(zhǎng) 醫(yī)務(wù)部主任 臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)人 合理用藥聯(lián)絡(luò)員,增強(qiáng)溝通 積極整改,眼科 兒科 腫瘤科 創(chuàng)傷骨科 普通外科 神經(jīng)內(nèi)科 血管外科 泌尿外科 重癥醫(yī)學(xué)科,10月12日、10月20日、12月8日 針對(duì)科室輔助用藥使用中具體問(wèn)題,約談科主任,2016年10月12日與眼科、普通外科、兒科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)內(nèi)科，科室主任約談,與眼科主任約談?dòng)涗?與普通外科主任約談?dòng)涗?2016年10月20日、12月8日與科室主任約談,血管外科,重癥醫(yī)學(xué)科,腫瘤科,泌尿外科,醫(yī)務(wù)部及時(shí)在內(nèi)網(wǎng)公示 輔助類用藥使用情況,內(nèi)網(wǎng)公示,內(nèi)網(wǎng)公示,內(nèi)網(wǎng)公示,處方點(diǎn)評(píng)全員參與，點(diǎn)評(píng)處方數(shù)6000多張，基本達(dá)到全覆蓋 臨床藥學(xué)科 1.每月150份病例輔助類用藥的合理性點(diǎn)評(píng) 2.每月各科室輔助藥物使用情況的對(duì)比 3.每月重點(diǎn)監(jiān)測(cè)輔助用藥品種的數(shù)量金額的對(duì)比,日常點(diǎn)評(píng)工作,依據(jù)說(shuō)明書的合理用藥評(píng)價(jià)管理模式,依托指南、文獻(xiàn)、專家共識(shí)等較為 科學(xué)的合理用藥評(píng)價(jià)管理模式,探 索,要求各臨床科室結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，確定目錄內(nèi)藥品在本專業(yè)用于治療目的的適應(yīng)癥明細(xì)及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以作為輔助用藥處方 /醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)的參照依據(jù)。,處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),每月輔助用藥臨床使用分析報(bào)告,10月輔助用藥臨床分析報(bào)告,9月輔助用藥臨床分析報(bào)告,8月輔助用藥臨床分析報(bào)告,7月輔助用藥臨床分析報(bào)告,6月輔助用藥調(diào)研報(bào)告,針對(duì)個(gè)別科室個(gè)別輔助用藥的使用情況專項(xiàng)報(bào)告,婦科、產(chǎn)科使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的專項(xiàng)報(bào)告,普通外科、神經(jīng)外科使用注射用12種復(fù)合維生素專項(xiàng)報(bào)告,兒科使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液專項(xiàng)報(bào)告,2016年10月27日召開第三季度藥事管理與治理學(xué)委員會(huì)會(huì)議，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥管理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提交并探討。,1.主要對(duì)連續(xù)三個(gè)月銷售金額均排名前20位中的輔助用藥的采購(gòu)量進(jìn)行源頭控制 2.要求各位醫(yī)師在病程中對(duì)輔助用藥的使用有明確的用藥依據(jù)及分析，使用時(shí)要有副主任醫(yī)師以上同意使用的記錄 3.醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部對(duì)以上限制使用類輔助藥品的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院通報(bào)，對(duì)用藥不適宜比例較高的科室和個(gè)人進(jìn)行約談；根據(jù)省整治方案要求，必要時(shí)停止醫(yī)師處方權(quán)，離崗培訓(xùn)。,1.主要對(duì)連續(xù)三個(gè)月銷售金額均排名前20位中的輔助用藥的采購(gòu)量進(jìn)行源頭控制,8月、9月、10月連續(xù)三個(gè)月輔助用藥銷售金額均排名前20位中輔助用藥,質(zhì)子泵抑制劑中注射用泮托拉唑和注射用蘭索拉唑兩種藥物限制在臨床使用，每月采購(gòu)量下調(diào)30%。 腫瘤輔助用藥中康艾注射液和脾多肽注射液兩種、中藥注射劑中血必凈注射液、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物中單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液共四種藥物在臨床限制使用，每月采購(gòu)量下調(diào)50%。,決議,加快輔助用藥的合理使用步伐 對(duì)重點(diǎn)限制使用輔助類藥物的整改情況，每周跟蹤調(diào)研,1.第一周下科室抽查運(yùn)行病歷 2.第二周開始從his系統(tǒng)中隨機(jī)抽取住院3天以上患者的運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng),運(yùn)行病歷周跟蹤分析,11月第一周,11月第二周,11月第三周,11月第四周,12月第一周,?？婆R床藥師參與輔助用藥管理,對(duì)科室使用相關(guān)輔助用藥合理性的專項(xiàng)分析，逐一與臨床大夫溝通，促進(jìn)輔助用藥的規(guī)范化使用,12月14日第4次藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議,輔助用藥一品一規(guī) 血必凈臨床使用 暫停6個(gè)月,1.各科室輔占比目標(biāo)的確定,2.單純依據(jù)輔占比的下降說(shuō)明科室使用合理性,一直規(guī)范使用輔助用藥科室,疾病譜相似科室,使用治療性輔助用藥科室（消化內(nèi)科、腫瘤科等）,1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成立于各專業(yè)管理小組，但是各自職責(zé)不明確。 2.處方點(diǎn)評(píng)制度名稱不規(guī)范，點(diǎn)評(píng)范圍內(nèi)容不全。 3.超說(shuō)明書用藥未進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范管理。 4.臨床合理用藥未制定具體績(jī)效考核 5.醫(yī)院電子化信息系統(tǒng)建設(shè)的不夠完善，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)警示、干預(yù)、點(diǎn)評(píng)的作用 6.對(duì)于每周消耗金額超過(guò)2萬(wàn)元的藥品的分管醫(yī)師等四項(xiàng)指標(biāo)排序，未對(duì)其用藥的合理性進(jìn)行分析。 7.藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量較少，有些報(bào)表，醫(yī)師未將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中，未對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。,存在問(wèn)題,差距對(duì)比 多家醫(yī)院對(duì)用藥不合理比例較高的醫(yī)師進(jìn)行干預(yù) （1）541總醫(yī)院 下發(fā)紅頭文件對(duì)不合理用藥涉及的前5名醫(yī)師及其所在科室主任進(jìn)行處罰，對(duì)醫(yī)務(wù)科主任及主管院長(zhǎng)也進(jìn)行處罰 （2）山西省人民醫(yī)院、中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 對(duì)涉及不合理用藥醫(yī)師取消崗位能手評(píng)比資格 （3）山西省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科牽頭，組織監(jiān)察、藥學(xué)和醫(yī)療管理多部門組成工作組對(duì)不合理用藥涉及的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話,中藥注射劑,中藥注射劑臨床合理使用,輔助用藥,2016年6月 全院藥品銷售金額前20位中， 輔助用藥占12位。,中藥注射劑,中藥注射劑 Traditional Chinese medicine injections 中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi)，包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌溶液或乳狀液、混懸液，以及供臨用前配成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑。 中藥注射劑在搶救神志昏迷、不能口服的重癥病人和急救等方面，一直發(fā)揮著獨(dú)特作用。 與此同時(shí)，中藥注射劑事故卻頻頻發(fā)生，從葛根素到魚腥草，再到轟動(dòng)一時(shí)的刺五加事件，同時(shí)伴隨的是一直居高不下的藥物不良反應(yīng)/事件比例。,（Z）心腦血管類（30-）,中藥注射劑,（H）中藥成分 化學(xué)藥,（Z）消炎解毒類（10+）,（Z）腫瘤免疫類（10+）,批準(zhǔn)文號(hào) H類,CFDA不良反應(yīng),不良事件,清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。 用于中風(fēng)昏迷. 腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒.,政策法規(guī),高危藥品,用藥依據(jù),藥品說(shuō)明書 CFDA藥物警戒、說(shuō)明書修訂 中藥注射劑臨床使用基本原則,中藥注射劑臨床使用基本原則,基本原則,1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁止超功能主治用藥。 2. 嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定，合理選擇給藥途徑。 3. 不得超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 4. 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。 5. 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 6. 對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂谜?，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 7. 用藥過(guò)程應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。 發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。,用藥問(wèn)題,臨床用藥過(guò)程,1. 適應(yīng)證不適宜,2. 遴選的藥品不適宜,3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜,4. 用法、用量不適宜,5. 聯(lián)用不適宜或有不良相互作用,6. 重復(fù)給藥問(wèn)題,7. 其它不適宜情況,點(diǎn)評(píng)內(nèi)容,點(diǎn)評(píng)要點(diǎn),點(diǎn)評(píng)要點(diǎn),1. 適應(yīng)證不適宜,處方藥品與臨床診斷不符,舒血寧注射液：缺血性心腦血管疾病，冠心病，腦栓塞等。,注射用紅花黃色素：心血瘀阻引起的、級(jí)的穩(wěn)定型勞累性心絞痛，癥見胸痛，胸悶，心慌，氣短等。,大株紅景天注射液：冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛,血必凈注射液：因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征；也可配合用于多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。,骨科、外科術(shù)后,腦血管疾病,預(yù)防、局部炎癥,用藥選擇,2. 遴選的藥品不適宜,臨床診斷相符，但禁用于特殊人群,某種成分過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 妊娠期或哺乳期婦女； 兒童、嬰幼兒或老年患者； 肝腎功能異常者； 特殊生理狀態(tài)或特殊疾病者。,禁用慎用,紅花/藏紅花：含紅花黃色素、黃色素、紅花苷、紅花油 擴(kuò)張冠脈、改善心肌缺血 興奮腸道和子宮平滑肌 （流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）,醒腦靜：含麝香（芳香走竄） 催產(chǎn)作用（流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)） 活血逐瘀通經(jīng)，大熱有毒峻猛,痰熱清：24個(gè)月以下禁用,給藥途徑,3. 給藥途徑不適宜,能口服的，選用注射給藥； 能肌注的，選用靜注或滴注給藥； 只可肌注的，開成靜注；只可靜注的，開成肌注； 只可緩慢滴注的，開成快速推注。,注射劑型與患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急不符合。,大原則：可口服就不要注射,給藥途徑,紅花注射液： 治療閉塞性腦血管疾病、冠心病-ivgtt 治療脈管炎-im,清開靈注射液： 輕癥-im 重癥-ivgtt,給藥途徑,肌注？靜脈？,用法用量,4用法、用量不適宜,選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性； 單次劑量：?jiǎn)未斡昧窟^(guò)大或不足，超出允許范圍； 給藥頻次：頻次過(guò)多或過(guò)少，超出允許范圍； 輸注濃度：溶媒量過(guò)多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過(guò)低或過(guò)高； 輸注速率：速度過(guò)快； 使用療程：過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。 特殊人群：需調(diào)整用法用量的未調(diào)整.,溶媒選擇,溶媒 NS 5%GS 10%GS,特殊要求,濃度要求 雙黃連注射液：每20ml藥液不少于100ml溶媒 痰熱清注射液：稀釋倍數(shù)不低于1:10（藥液v:溶媒v） 腎康注射液：每20ml藥液加40-60ml溶媒,劑量要求 痰熱清注射液：成人20ml/重癥40ml，兒童最高不超20ml 參麥注射液：危重癥每日不宜低于200ml 血必凈注射液：全身炎癥反應(yīng)綜合征 50ml（100ml） 多器官功能失常綜合征 100ml（100ml） 喜炎平注射液：成人250-500mg/d，兒童最高不超250mg/d,Why？,溶媒選擇,溶媒選擇,溶媒選擇,藥物濃度增大， 不溶性微粒數(shù)增多。 輸液配置完畢后，放置時(shí)間越長(zhǎng)， 不溶性微粒數(shù)越多。 不溶性微粒數(shù)越多，注射液越不穩(wěn)定，容易發(fā)生不良反應(yīng)。,提示：,不溶性微粒,人體最細(xì)的毛細(xì)血管的管徑僅為7m。 當(dāng)大量微粒隨輸液過(guò)程進(jìn)入人體后，很容易堆積而阻塞血液流動(dòng)，引起靜脈血栓。 嚴(yán)重誘發(fā)重要器官的功能衰竭和病變，甚至導(dǎo)致死亡。,不溶性微粒引起的 臟器血管栓塞,不溶性微粒,不溶性微粒數(shù)與藥物自身、溶媒類別密切相關(guān)， 必須嚴(yán)格按照說(shuō)明書用藥。,聯(lián)合用藥,5. 聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用,與中藥聯(lián)用, 聯(lián)合使用藥性峻烈、毒性增強(qiáng)或功效減弱的藥物。,與西藥聯(lián)用, 中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑 必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)間隔使用，且中間須沖管，嚴(yán)禁混合配伍。,重復(fù)用藥,6. 重復(fù)給藥, 柴胡注射液：與護(hù)肝片、逍遙丸等均含有柴胡； 清開靈注射液：與熊去氧膽片、膽酸鈉片等均含有膽酸； 參麥注射液：與生脈注射液均含有紅參。,藥物通用名不同但成分相同,含有同一種或同一類成分