臨沂市新居民醫(yī)保政策解讀

,王 世 開 2015-03-21,居民醫(yī)保是關(guān)系900多萬人切身利益的民生大事！,主 講 內(nèi) 容,問題導(dǎo)向，設(shè)計(jì)20個(gè)題目,背 景 情 況,1994年國家開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)） 2003年國家開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)（衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)） 2007年國家開始城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（人社部門負(fù)責(zé)） 2015年山東新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合（人社部門負(fù)責(zé)）2014年雙軌運(yùn)行政策不變,整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,居民 基本醫(yī)保,十八屆三中全會(huì)中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定：建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,十八大報(bào)告：統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)。社會(huì)保障是保障人民生活、調(diào)節(jié)社會(huì)分配的一項(xiàng)基本制度。要堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見（魯政發(fā)201331號(hào)）：建立符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障居民基本醫(yī)療需求，最大程度惠及參保居民。 以市為單位，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 。2017年年底，各市全部實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。,省政府常務(wù)會(huì)議2013年11月22日決定：從2015年1月1日起，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由人社部門牽頭負(fù)責(zé)。,2013年3月10日，在全國“兩會(huì)”上作關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說明中，提到三大醫(yī)保將“由一個(gè)部門承擔(dān)”，并限期于2013年6月底前完成。,好處：解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；降低了管理成本；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制，保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇，“七統(tǒng)一”體現(xiàn)了制度的公平性。,醫(yī)患保三方關(guān)系醫(yī)保第三方付費(fèi),第三方支付的好處：一是形成三方利益約束機(jī)制；二是適當(dāng)調(diào)節(jié)醫(yī)患雙方行為（杠桿）；三是合理控制醫(yī)?；鹆髁?；四是保障基金平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏（控費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用提高保障水平）,暫行辦法,共七章39條。2015年1月1日起執(zhí)行，實(shí)行2年，動(dòng)態(tài)調(diào)整。,暫行辦法,基本原則： 全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，籌資水平、醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)； 互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等; 市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、縣級(jí)經(jīng)辦；整合資源，提高效率 以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。,問題1：哪些人能參加居民醫(yī)保？,暫行辦法規(guī)定：（不屬于職工參保范圍） -非臨沂戶籍的外來人員？持身份證、居住證、戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的未在當(dāng)?shù)貐⒈ＷC明，可到居住地參保。今后持居住證將享有本地戶籍人員的同等權(quán)利和待遇?。ㄕぷ鲌?bào)告：對(duì)已在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住、但尚未落戶的外來人口，以居住證為載體提供相應(yīng)基本公共服務(wù)） -往年已參保參合人員？持證繼續(xù)參保，不得重復(fù)參保！ -出生后未落戶的兒童？持出生醫(yī)學(xué)證明或親子鑒定證明,臨沂戶籍 城鄉(xiāng)居民 （家庭）,非臨沂戶籍 大中小學(xué)生幼兒（學(xué)校）,問題2：居民參保每人要交多少錢？,全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人繳費(fèi)100元（改進(jìn)！一檔制），各級(jí)政府補(bǔ)助360+20元/人 根據(jù)上級(jí)規(guī)定，逐步提高標(biāo)準(zhǔn),問題3：規(guī)定什么時(shí)間繳費(fèi)參保？,應(yīng)按時(shí)繳費(fèi)參保，2月底截止！超過2月底不再受理參保繳費(fèi)手續(xù)（新生兒除外），不享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。 今年新政策出臺(tái)晚，一切從新開始！特殊情況人性化，繳費(fèi)延遲2月底仍從1月1日起享受正常待遇。,問題4：參保個(gè)人到哪里參保繳費(fèi)？,繳費(fèi)方式：實(shí)行屬地管理(變化：市直不再經(jīng)辦。蘭山區(qū)業(yè)務(wù)咨詢：8225983），居民以家庭為單位，學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一代收代繳。（逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上征繳、銀行征繳） 繳費(fèi)地點(diǎn)：戶籍地的村委會(huì)、社區(qū)居委；非戶籍到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人社所（衛(wèi)生院） 證件材料：身份證、戶口本（出生醫(yī)學(xué)證明）；（特殊人群需本人持相關(guān)證件登記個(gè)人信息） 繳費(fèi)要求：居民參保積極性高，鼓勵(lì)為老人代繳?？膳c養(yǎng)老保險(xiǎn)集中一票征繳，但不能強(qiáng)制捆綁和搭車收繳！ (基層不能強(qiáng)制捆綁繳納垃圾費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、治安費(fèi)等）,問題5：哪些人的參保費(fèi)由政府代繳？,我市特殊政策4+1特殊群體不需個(gè)人繳費(fèi)：由所在縣區(qū)政府足額代繳的： 由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況給予補(bǔ)助的：,70周歲以上老年人(本地戶籍/1944年12月31日前出生) 蒙陰、蒙山、平邑除外，其他縣區(qū)全部,2015年全市參保人數(shù)統(tǒng)計(jì),截止2月28日，統(tǒng)計(jì)上報(bào)各縣區(qū)2015年參保人數(shù)為9142323人，參保率達(dá)98.85%。 各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)參保登記、人員信息核對(duì)和參保信息上傳很重要！ （估計(jì)重復(fù)參保近30萬人，節(jié)省財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助1.1億元）,居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別,問題6：參保人能享受什么保險(xiǎn)待遇？,問題7：參保人能享受什么樣住院待遇？,住院醫(yī)保待遇：省里規(guī)定：住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)未執(zhí)行首診管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣（醫(yī)改要求分級(jí)診療和縣域內(nèi)住院90%）。 實(shí)際報(bào)銷金額=（總醫(yī)療費(fèi)用-政策范圍外費(fèi)用）-起付線報(bào)銷比例 定額報(bào)銷：符合政策的孕產(chǎn)婦順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元。白內(nèi)障(單眼)700元,制度不斷完善中： 新生兒出生后住院費(fèi)用報(bào)銷問題：在未落戶、參保繳費(fèi)之前發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，如其住院信息(母親姓名之子/女)，與參保信息姓名不一致的，應(yīng)提供其出生醫(yī)學(xué)證明或居民戶口薄原件及復(fù)印件，定點(diǎn)醫(yī)院可實(shí)行出院直接結(jié)報(bào)。 參?；颊唛T急診就醫(yī)因病住院：與其疾病相關(guān)的、當(dāng)天的普通門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用，以及72小時(shí)內(nèi)的急診留觀費(fèi)用，納入住院費(fèi)用一起報(bào)銷！,問題8：參保人能享受什么樣門診待遇？,一、普通門診醫(yī)保待遇 本縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化服務(wù)站 報(bào)銷比例50%，當(dāng)年個(gè)人限額120元(改進(jìn)!可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用) 關(guān)于一般診療費(fèi)的收取和報(bào)銷規(guī)定：（不再收取掛號(hào)、診查、注射和藥事服務(wù)費(fèi)）,二、慢性病門診待遇：糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓等30種。,起付線500元 （年內(nèi)只累計(jì)1次）,報(bào)銷比例60% 鼓勵(lì)門診不住院,年度限額 累計(jì)8000元,一級(jí)及以上 定點(diǎn)醫(yī)院 （原則縣內(nèi)）,個(gè)人申請(qǐng) 審批備案,30種門診慢性?。ń窈笾鸩秸{(diào)整增加）：,三、特殊疾病門診待遇：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核，0-6歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥共9種。,起付線500元 （年內(nèi)只累計(jì)1次）,報(bào)銷比例70% （鼓勵(lì)門診不住院）,年度限額 計(jì)入15萬元封頂線,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,建立目的：在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障做出制度安排, 切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題。,基本原則 政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作 責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展 統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接 收支平衡、保本微利,管理模式 全省統(tǒng)籌 專賬管理 獨(dú)立核算 規(guī)范運(yùn)作,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,保障對(duì)象： 已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇。 居民大病保險(xiǎn)年度為1月1日至12月31日。,主要特點(diǎn)： 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民； 參保居民同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇，不另外繳費(fèi)（從100中出32元，疊加報(bào)銷）； 省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一執(zhí)行全省居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一招標(biāo)由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦； 居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由居民大病保險(xiǎn)給予不低于50%補(bǔ)償。,2015年居民大病保險(xiǎn)政策有什么主要變化？ 一是取消按病種補(bǔ)償政策，不再實(shí)行原規(guī)定的20類重大疾病，全部按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法（改進(jìn)：擴(kuò)大到所有病種?。?。 二是起付標(biāo)準(zhǔn)提高到1.2萬元，最高限額提高到30萬元。 三是實(shí)行新的分段補(bǔ)償辦法：每次扣除基本醫(yī)保報(bào)銷后、個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（累計(jì)），1.2萬元以上部分實(shí)行分段，分別給予50%、60%、65%補(bǔ)償?；ㄙM(fèi)越多補(bǔ)償越多。,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,兩種情形： 1、未達(dá)到大病起付線1.2萬元前：基本醫(yī)保一直按規(guī)定報(bào)銷，但不發(fā)生大病報(bào)銷額； 2、累計(jì)達(dá)到大病起付線1.2萬元后：（1）基本醫(yī)保未達(dá)到封頂線15萬元之前繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，同時(shí)開始發(fā)生大病報(bào)銷額；（2）基本醫(yī)保累計(jì)達(dá)到15萬元后不再報(bào)銷，但仍繼續(xù)發(fā)生大病報(bào)銷額；（3）大病報(bào)銷累計(jì)達(dá)到30萬元后封頂，大病不再報(bào)銷。,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是怎樣規(guī)定的？ 省實(shí)施方案確定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍： 一是符合山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品費(fèi)用，包括乙類藥品個(gè)人自付部分；省人社廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。 二是山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍中除去不予支付項(xiàng)目外，其余費(fèi)用(包括個(gè)人自付部分)全部納入。 三是經(jīng)省人社廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。,問題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？,大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷？ 去年麻煩：按規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦、審核報(bào)銷，繁瑣時(shí)長(zhǎng)，群眾有意見。 今年改進(jìn)：參保居民在已實(shí)行即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定同時(shí)即時(shí)結(jié)算,一個(gè)窗口報(bào)銷、一張結(jié)算單直接補(bǔ)給患者，讓群眾少跑腿。定點(diǎn)醫(yī)院墊付資金由保險(xiǎn)公司審核后及時(shí)撥付縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣區(qū)再撥給醫(yī)院。 尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)院不能結(jié)報(bào)大病費(fèi)用，出院后由參?；颊叱忠?guī)定的有關(guān)材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理手工審核報(bào)銷。,2014年，全市938.63萬人參保，應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌保費(fèi)3.28億元。 受益情況：截止3月15日，大病補(bǔ)償160498人次，共補(bǔ)償2.496億元（預(yù)計(jì)3.1億元，受益10萬人），大病實(shí)際報(bào)銷比為12.8%；其中賠付5萬元以上的70人，10萬元以上的15人，達(dá)到20萬元的2人。,2014年，全市新農(nóng)合籌資總額35.4億元。住院總總?cè)舜?08萬人，住院總費(fèi)用57.1億元（三級(jí)醫(yī)院25.5億元，占44.6%），住院報(bào)銷25.7億元（三級(jí)醫(yī)院9.4億元，占36.5%）；門診報(bào)銷額7.7億元，住院分娩0.53億元，大病支出(人均35元繳省）3.1億元，當(dāng)年支出37億元，超支1.6億元。,問題10：醫(yī)保三個(gè)目錄是怎樣規(guī)定的？,三個(gè)目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍（改進(jìn)：重新對(duì)應(yīng)、規(guī)范管理） 目錄范圍內(nèi)有的規(guī)定部分個(gè)人自付。超過目錄范圍以外的不予報(bào)銷?。ㄈ绻秶^寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于費(fèi)用增長(zhǎng)過快、醫(yī)保資金有限，就會(huì)造成基金超支、制度不可持續(xù)）,定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄,各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)應(yīng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。,市信息中心,縣區(qū)中心,市屬定點(diǎn)醫(yī)院,縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,縣區(qū)信息平臺(tái),問題11：怎樣確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并加強(qiáng)管理？,醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)：實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)?？h區(qū)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報(bào)市備案（不含定點(diǎn)藥店，與職工醫(yī)保不同）。嚴(yán)格資格準(zhǔn)入、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。 定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定：原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點(diǎn)。公立一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院全市互認(rèn)。 非公立醫(yī)院報(bào)銷級(jí)別統(tǒng)一為二級(jí)，原則上其他縣區(qū)予以認(rèn)可并實(shí)行轉(zhuǎn)診備案（也可簽訂協(xié)議實(shí)行出院結(jié)算）。,實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理：明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，加強(qiáng)審核、監(jiān)管、檢查，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理、過快增長(zhǎng)。 實(shí)行醫(yī)保支付方式改革：費(fèi)用總額控制（談判協(xié)商、超支分擔(dān)、激勵(lì)約束三個(gè)機(jī)制，科學(xué)合理確定控制指標(biāo)，按月支付，年底清算，超支分擔(dān)）；單病種定額付費(fèi)和定額報(bào)銷；按人頭、床日付費(fèi)等多種支付方式。 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理：分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)立醫(yī)保辦、增設(shè)專職人員、辦公條件、信息系統(tǒng)、身份審核、診療規(guī)范、服務(wù)收費(fèi)、轉(zhuǎn)診備案、政策宣傳、定期公示報(bào)銷情況。 落實(shí)各項(xiàng)制度：例會(huì)報(bào)告制度、定期檢查制度、信息公示制度、情況通報(bào)制度、滿意度調(diào)查制度,問題12：參保患者住院和費(fèi)用報(bào)銷如何規(guī)定？,參保居民持社會(huì)保障卡（或二代居民身份證，但僅限未制發(fā)社?？ㄈ藛T）到定點(diǎn)院就醫(yī)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參保身份后按政策規(guī)定實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院每月10日前結(jié)算。 參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)院（含異地就醫(yī)）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）辦理審核報(bào)銷手續(xù)。,城鎮(zhèn)居民的原醫(yī)保卡繼續(xù)使用。新參保人員的社?？▽㈥懤m(xù)制作、發(fā)放。通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會(huì)保障卡（第三代），實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、看病就醫(yī)、信息查詢、費(fèi)用結(jié)算“一人一卡，一卡通用”,問題13：發(fā)生意外傷害如何報(bào)銷？,參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三方）的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)； 填寫臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表，診治醫(yī)生、證人如實(shí)書寫（必要時(shí)提供公安交警證明材料）；以及所在村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三級(jí)審核、簽署意見，確認(rèn)無責(zé)任人的按規(guī)定報(bào)銷。 符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。,問題14：目前轉(zhuǎn)診備案如何規(guī)定的？,醫(yī)改要求：縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右，完善分級(jí)診療體系（上級(jí)近期出臺(tái)管理辦法），實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。要求基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)報(bào)。,目前已實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院直接結(jié)算報(bào)銷。 我市暫行規(guī)定：為方便群眾易于操作，目前縣區(qū)內(nèi)暫不備案；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向縣區(qū)備案；到市外定點(diǎn)住院須經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應(yīng)自住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。,暫不轉(zhuǎn)診備案、實(shí)行直接結(jié)報(bào)。,向縣區(qū)經(jīng)辦轉(zhuǎn)診備案： 原則上轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)院：暫不實(shí)行出院結(jié)報(bào)，今后將實(shí)行市外異地出院結(jié)算報(bào)銷 轉(zhuǎn)往市外非結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院：回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷（按三級(jí)起付線，轉(zhuǎn)診45%，不轉(zhuǎn)診35%）,向縣區(qū)經(jīng)辦備案： 制度整合前已實(shí)現(xiàn)出院結(jié)報(bào)的，繼續(xù)直接結(jié)報(bào)（今后網(wǎng)上備案） 制度整合前未實(shí)行出院結(jié)報(bào)的，不實(shí)行出院結(jié)報(bào)（縣區(qū)可單獨(dú)簽訂協(xié)議進(jìn)行出院結(jié)報(bào)），未紙質(zhì)轉(zhuǎn)診備案降10%,問題15：居民醫(yī)保與職工醫(yī)保如何轉(zhuǎn)接？,參加居民醫(yī)保的居民轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，按照首次參加職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。 自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工醫(yī)保繳費(fèi)4個(gè)月折算。,問題16：涉及跨年度費(fèi)用怎樣結(jié)算？,2015年1月1日-2月28日是過渡階段：新農(nóng)合老信息系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，居民醫(yī)保新程序試運(yùn)行。（2014年原新農(nóng)合費(fèi)用繼續(xù)按原系統(tǒng)結(jié)算） 2015年1月1日入院、12月31日前出院的，發(fā)生的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷。 跨年度（2015年12月31日前入院、2016年1月1日后出院的），12月25-31日期間住院時(shí)間較長(zhǎng)的參保患者辦理一次出院結(jié)算和重新入院手續(xù)，之前的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷，之后的費(fèi)用按2016年政策報(bào)銷。 未跨年度、2016年1月1日后入院、12月31日出院的，在更新系統(tǒng)中按2016年新政策報(bào)銷。,問題17：相關(guān)適用法律法規(guī)有哪些規(guī)定？,常見騙取基金行為：冒名頂替；偽造病歷、處方、診斷證明、住院發(fā)票；掛床虛假住院、分解住院、過度診療；超標(biāo)準(zhǔn)超范圍違規(guī)收費(fèi)、分解收費(fèi)，串換目錄外項(xiàng)目納入報(bào)銷等。,社會(huì)保險(xiǎn)法（2011年7月1日施行） 第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì) 中華人民共和國刑法第二百六十六條司法解釋,解讀：騙取醫(yī)?；鸫龅?，按詐騙罪依法追究刑事責(zé)任。 刑法第二百六十六條 詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。,(2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。 現(xiàn)予公告。,問題18：如何正確看待新政策的變化？,待遇總體不降低，但有個(gè)案例外：原因多方面，涉及政策統(tǒng)一和利益調(diào)整（不同聲音！制度建立容易、整合難?。?，只能逐步規(guī)范完善、依法依規(guī)進(jìn)行服務(wù)管理。 個(gè)人繳費(fèi)方面的變化：原城鎮(zhèn)居民130元100元，增加了低保、持證殘疾人、70周歲老人政府代繳。只繳100元，增加了大病保險(xiǎn)，最高能報(bào)15+30萬元，而職工醫(yī)?；I資水平是居民的5倍，最高才18+50萬元。 報(bào)銷范圍和比例變化：縣外二級(jí)醫(yī)院60%65%，擴(kuò)大了慢性病門診和