淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合治療.ppt

淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合治療,概 述,一類原發(fā)于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴組織遍布全身且與單核-巨噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位 組織病理學(xué)上淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 臨床以無痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血,我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，居惡性腫瘤死 亡的第1113位 本病的發(fā)病率在我國大小城市高于農(nóng)村 近5年統(tǒng)計，總發(fā)病率男性為1.39/10萬，女性為0.84/10萬，均明顯低于歐美各國和日本 發(fā)病年齡以2040歲為多見，約占50%左右 淋巴瘤協(xié)作組近萬例統(tǒng)計，HL僅占所有淋巴瘤的8%11%，與國外HL占25%有顯然不同,中醫(yī)雖無惡性淋巴瘤病名，但對淋巴結(jié)腫大的敘述與證治并非少見?！榜ю摺本褪侵噶馨徒Y(jié)腫大而言，“筋瘰”、“失榮”、“石疽”、“惡核”也是描述淋巴結(jié)腫大的病證,病因和發(fā)病機制,不明。病毒病因?qū)W說頗受重視 EB病毒，可引起人類B細胞惡變而致Burkitt淋巴瘤 HTLV I 被證明是成人T細胞淋巴瘤/白血病的病因 HTLV II 與T細胞皮膚淋巴瘤蕈樣肉芽腫的發(fā)病有關(guān) 宿主的免疫功能決定對淋巴瘤的易感性,中醫(yī)認為： 病發(fā)于內(nèi)，因由稟賦薄弱，行氣不足，易為病邪所傷，終致痰結(jié)血瘀而發(fā)病； 病發(fā)于外，因由六淫邪毒，飲食不節(jié)，勞倦過度所致者，均可導(dǎo)致人體正常臟腑陰陽失調(diào)，痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物互相博結(jié)，發(fā)為本病,目前多數(shù)醫(yī)家認為痰與本病關(guān)系最為密切 疾病發(fā)生與脾、肺、肝、腎關(guān)系密切，且多為本虛標實之證，故病機關(guān)鍵在于脾、肺、肝、腎功能失調(diào)，正虛邪實及陰陽盛衰之間的相互關(guān)系,NHL病理分類的演進,NHL的病理分類經(jīng)歷了漫長而比較曲折的歷程： 70年代以前分類的基礎(chǔ)是HE染色下的細胞形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)，以1966年Rappaport為典型代表 70年代隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)的進展，將NHL分為T細胞、B細胞、組織細胞及未定型細胞,NHL病理分類的演進,1994年由19位歐美的血液病理專家組成國際淋巴瘤研究組，提出REAL分類，除組織病理學(xué)外，也闡明了免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)的重要價值 2000年WHO發(fā)表新的淋巴瘤分類，繼承和發(fā)展了REAL分類,包括了所有淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一個新的里程碑 2008年進行了第4次修訂，新增了不少類型,WHO(2008年)淋巴系腫瘤分類,B細胞腫瘤 T和NK細胞腫瘤 霍奇金淋巴瘤,前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 （2個亞型，9個疾病名稱） 成熟B細胞腫瘤 （25個亞型，39個疾病名稱） 前T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤 成熟T細胞及NK細胞腫瘤 （18個亞型，23個疾病名稱） 結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,淋巴瘤的臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡和部位，可原發(fā)淋巴結(jié)，也可原發(fā)于結(jié)外器官。 淋巴結(jié)受累的表現(xiàn) 器官受累的表現(xiàn) 全身癥狀 淋巴瘤的播散,實驗室檢查(NHL),血液：早期正常，病情進展、骨骼受累、脾亢、放化療后血三系細胞 骨髓：NHL診斷時骨髓受累可達30%，多部位穿刺可提高陽性率。 生化： ESR示疾病活動， AKP示肝受累，骨骼受累，LDH 示腫瘤負荷過重，2MG 示可能復(fù)發(fā)。如合并自身免疫性溶貧者，CoombS(+),診 斷,慢性、進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能。 首先徹底檢查淋巴結(jié)引流部位有無原發(fā)灶 淋巴結(jié)穿刺 活檢切片明確診斷(作細胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等檢查) 檢查LDH、血尿2-微球蛋白、HIV檢測,初步診斷為淋巴瘤的患者,應(yīng)做： 胸部X光與胸、腹腔和盆腔CT或MRI檢查。 骨痛者作骨掃描 屬CNS淋巴瘤的高?；颊邞?yīng)作CSF檢查 如有血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓涂片和活檢尋找R-S細胞或淋巴瘤細胞。 必要時可行PET/CT檢查，利于早期診斷，分期和再分期，評價療效等。,鑒別診斷,炎癥性淋巴結(jié)腫大 結(jié)核性淋巴結(jié)炎 轉(zhuǎn)移癌 白血病和惡組,中醫(yī)觀點,本病多為本虛標實之證，故即使在本病早期或以邪實為主的證候中，也可見到乏力盜汗，頭暈心悸等虛損證候。 又因本病與痰關(guān)系密切，痰之為病，隨氣升降，無處不到，如侵及脈絡(luò)，則可見肢體麻木之脈絡(luò)失和證候；侵及皮膚，則可見結(jié)節(jié)破潰、紅腫熱痛之風溫熱毒癥候；侵及心竅則可見癲癇、神昏等痰蒙心竅證候。 此外，由于治療用藥的介入，特別是西藥放、化療的廣泛應(yīng)用，在發(fā)揮治療作用的同時，也難免敗壞胃氣，損及脾陽，耗傷氣血，劫奪陰津，導(dǎo)致脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣血陰陽俱虛等一系列復(fù)雜證候,治 療,淋巴瘤的治療提倡個體化的放療、化療、免疫治療相結(jié)合，必要時可行造血干細胞移植。中西醫(yī)結(jié)合治療更可提高療效,一、放療,HL的放療效果好，對I-II期而言，CR可達到90%以上，最好應(yīng)用直線加速器，膈上采用斗篷式，膈下倒“Y”字式 NHL對放療亦敏感但復(fù)發(fā)率高。劑量大于HL,二、化療,進展期HL（III-IV期），化療是首選，標準方案為ABVD NCCN指南建議，6-8周期的ABVD 對早期預(yù)后不良的HL，可用放化療聯(lián)合治療 對復(fù)發(fā)難治的HL可使用之前治療有效的方案，也可大劑量化療聯(lián)合ASCT,以FL為代表的惰性淋巴瘤，目前采用觀察與常規(guī)化療（CVP、CHOP方案等） 以DLBCL 為代表的侵襲性淋巴瘤，現(xiàn)在采用R-CHOP 方案（CD20陽性）或CHOP。 高IPI可選M-BACOD、proMACE/CytaBOM 等,三、手術(shù)治療,1. 局限性的結(jié)外病變 2. 巨大腫塊或消化道淋巴瘤，引起相應(yīng)的梗阻，出血等癥狀 3. 泌尿生殖系淋巴瘤，產(chǎn)生出血，梗死癥狀 4. 原發(fā)于脾臟的淋巴瘤,四、干細胞移植,骨髓移植/外周血干細胞移植：在造血干細胞移植的支持下行高劑量的化療，能提高某些淋巴瘤的生存期和生存率。 適應(yīng)證：重要臟器功能正常、一般情況可、初治的高度惡性病例及有高危因素或緩解期短的NHL、難治及復(fù)發(fā)的HL和NHL。,五、生物治療,1.單克隆抗體 抗CD20單抗利妥昔單抗在FL、DLBCL、MCL等治療中已有較好療效，其他如抗CD23、抗CD22、抗CD40、抗CD52、抗CD30等單抗尚在臨床研究中,2.放射免疫治療 以單抗內(nèi)載體，放射性核素為彈頭 131I或90Y標記的抗CD20抗體 3.免疫耦聯(lián)物 將藥物、毒素等與單抗結(jié)合，如CMC-544（抗CD22+卡奇霉素）正在臨床試驗中 4.其他 TNF，干擾素等對淋巴瘤治療有一定作用,六、新的治療方式,1.硼替佑米和沙利度胺 硼替佑米+利妥昔單抗，可促進MCL細胞凋亡，療效較單用利妥昔單抗提高。沙利度胺+利妥昔單抗，可提高治療有效率,2.基因治療 主要有反義基因?qū)牒妥詺⒒驅(qū)雰煞N 反義bcl-2（G3-139）使惰性淋巴瘤的bcl-2表達下調(diào)，達到治療目的。已完成I期臨床。反義Survivin注入淋巴瘤細胞株內(nèi)，結(jié)果顯示一定療效。 自殺基因研究主要為單孢病毒的腸苷激酶基因可將更昔洛韋轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，大腸桿菌胞嘧啶脫氫酶基因可促進5FU的產(chǎn)生，在多項體外及動物實驗中均有效抑制淋巴瘤細胞 通過腺病毒將乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)入瘤細胞，可促進乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，毒死瘤細?3.疫苗治療 有報道，利用淋巴瘤免疫球蛋白輕鏈研制的獨特區(qū)抗體疫苗，可達到一定的療效。 用腺病毒介導(dǎo)IFN-基因轉(zhuǎn)移治療原發(fā)性皮膚淋巴瘤，療效顯著 有研究認為，處于緩解期或是經(jīng)治療后尚有微小殘留病灶的患者應(yīng)用疫苗效果可能更好,4.細胞周期依賴激酶抑制劑 弗拉平度（flavopiridol）的化學(xué)結(jié)構(gòu)為黃酮，在某項II期臨床研究中，CR率達到11%，且與其他化療藥物聯(lián)用可提高療效 5.其他 抗VEGF和抗VEGF-R藥物，抗IL-2R藥物，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，組蛋白脫乙酰氨基阻滯劑，苯達莫司汀，樹突狀細胞等，均處于研究階段,七、中西醫(yī)結(jié)合治療,（一）機制 目前，西醫(yī)對本病治療大體可分為四個階段： 第一階段是最大限度地降低腫瘤負荷； 第二階段是將重點轉(zhuǎn)移到骨髓和免疫功能重建； 第三階段是再一次強化治療使腫瘤殘存細胞降到最低限度； 第四階段再轉(zhuǎn)為提高免疫功能使病情鞏固。 與中醫(yī)整體辯證、分期論治的觀點相合,（二）中西醫(yī)結(jié)合的策略,1.西醫(yī)放化療，中醫(yī)藥增效： 中醫(yī)藥主要通過扶助正氣調(diào)整陰陽，補偏救弊，達到抗癌的目的；在改善臟腑功能，緩解癥狀，延長生存期方面有其優(yōu)勢，放化療期間則以益氣養(yǎng)血，補肝腎為主，以增強機體免疫力，提高腫瘤細胞對化療藥物敏感性,2.西醫(yī)化療，中醫(yī)藥對抗其毒副作用： 中醫(yī)藥在防治放化療毒副作用中占有重要位置，尤其對常見的消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)毒副作用治療效果較好?；熎陂g在辨證論治的基礎(chǔ)上加用降逆和胃之中藥，可以減輕放化療藥物對消化道的副作用；加用補腎生血類中藥能促進骨髓的造血功能恢復(fù)；迅速改善機體的一般狀況，使化療順利進行,3.不同病期中西醫(yī)結(jié)合： 中醫(yī)辨證與西醫(yī)的臨床分期有密切關(guān)系 一般發(fā)病早期，即I、II期淋巴瘤，中醫(yī)多屬于正虛不著，邪氣盛實，表現(xiàn)為寒痰凝滯，或氣郁痰結(jié)，或肝火犯肺，或血瘀癥積四證。治宜祛邪為主，佐以扶正。西藥用手術(shù)、放療結(jié)合化療。 疾病發(fā)展至晚期，即III、IV期淋巴瘤，西醫(yī)以化療為主。中醫(yī)多屬正氣已虛，邪氣尚實。表現(xiàn)出肝腎陰虛或氣血兩虛的證候。治以扶正為主，兼顧祛邪。,預(yù) 后,采用中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤，多數(shù)患者可獲得滿意療效。應(yīng)注意避免能引起淋巴瘤的病因，包括： 預(yù)防艾滋病和EB病毒、HTLV-I