中醫(yī)方劑學(xué)第2章瀉下劑ppt課件.ppt

第 二 章,瀉 下 劑,1,瀉 下 劑 一、概念： * 組成：以瀉下藥為主； * 作用：通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲； “下法” 。 * 立法依據(jù)：內(nèi)經(jīng)：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其實(shí)者，散而瀉之”。 * 治證：胃腸積滯，大便秘結(jié)； 里實(shí)積滯; 胸腹積水； 水飲內(nèi)停證； 水腫。,2,二、分類與適應(yīng)證： 1. 寒下 攻下積滯，蕩滌實(shí)熱； 里熱積 滯證；（大承氣湯） 2. 溫下 溫下寒積； 里寒積滯證； （ 溫脾湯） 3. 潤(rùn)下 潤(rùn)燥滑腸，緩下通便； 津虧腸燥 之便秘證；（麻子仁丸） 4. 逐水 攻逐水飲，消除水積； 水飲壅積 于里之實(shí)證；（ 十棗湯） 5. 攻補(bǔ)兼施 瀉下通便，扶助正氣； 里實(shí) 積滯，正氣虧虛證； （ 黃龍湯）,瀉下劑,3,三、使用注意： 1. 若表證未解，里實(shí)積滯已成，治應(yīng)先表后里或表里雙解，不宜單獨(dú)應(yīng)用下法。 2. 年老體虛、婦女新產(chǎn)血虧、病后津傷者，雖有里實(shí)積滯，亦宜攻補(bǔ)兼施。 3. 婦女妊娠或月經(jīng)期間，慎用下法，以免損傷胎元或致月經(jīng)過(guò)多。 4. 瀉下之法，每易傷及胃氣，故應(yīng)用時(shí)須得效即止，慎勿過(guò)劑。,瀉下劑,4,第一節(jié),寒 下,5,第一節(jié) 寒 下,適應(yīng)證,傷寒之邪入里化熱，或溫病熱入中焦 熱結(jié)腸道、腑氣不通之證,食 積 泄 通因通用，消除積滯使腸 濕熱滯中 瀉 道傳導(dǎo)復(fù)常則泄瀉自止。,上焦 口腔咽 釜 引熱下行，使熱邪 熱盛 喉疾病 底 隨瀉下而去， 血熱 吐血衄 抽 則上部熱勢(shì)可緩。 妄行 血發(fā)狂 薪,6,第一節(jié) 寒 下,方藥配伍方法 1.以泄熱通便藥（寒性瀉下藥）為主：如大黃、芒硝、牽牛等； 2.里熱積滯壅阻，影響腸腑氣機(jī)通降，常配行氣藥：如枳實(shí)、厚樸、陳皮等； 3.兼有瘀血，配活血化瘀藥：如桃仁、赤芍、丹皮等； 4.兼熱毒赤盛，配清熱解毒藥：如黃芩、黃連、石膏、知母等； 5.兼濕熱，配清熱除濕藥：如冬瓜仁、苡仁。,7,大承氣湯,傷寒論,8,.,重點(diǎn)：大承氣湯的主治證候、配伍枳實(shí)和厚樸意義、用法 難點(diǎn)：大承氣湯之急下存陰、寒因寒用、通因通用的含義,9,組成,大黃 酒洗，四兩 厚樸去皮，炙，半斤 枳實(shí)炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更 上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。,大承氣湯,10,峻 下 熱 結(jié),功用,大承氣湯,11,大承氣湯,主治,【病證】陽(yáng)明腑實(shí)證；熱結(jié)旁流證；熱厥、痙病、發(fā)狂。,* 傷寒邪氣,內(nèi)傳,化熱,胃腸腑,邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)：大便秘結(jié)；,熱結(jié)腸胃 脘腹痞滿， 氣機(jī)壅滯 脹痛拒按； 熱結(jié)津傷：口燥咽干，苔燥；,燥熱濁毒上沖：或發(fā)熱、譫語(yǔ)； 熱積內(nèi)結(jié)：舌紅苔黃厚而燥，脈沉實(shí),* 證候特征：燥、實(shí)、痞、滿俱在（陽(yáng)明腑實(shí)證）。 【病機(jī)】熱邪、積滯壅結(jié)腸胃； 熱盛津傷。 【治法】瀉下泄熱，行氣消積。 峻下熱結(jié)(急下存陰)。,12,大承氣湯,方證分析,本方證由于傷寒之邪傳入陽(yáng)明之腑，入里化熱，或溫病熱入中焦，邪熱與腸中燥屎相結(jié)，壅結(jié)腸中，腑氣不通，故見大便秘結(jié)不通，頻傳矢氣，脘腹痞滿而硬，腹痛拒按；陽(yáng)明之經(jīng)氣旺于申、酉之時(shí)，腑熱蒸騰，上擾神明，故日晡潮熱，甚則神昏譫語(yǔ)；四肢稟氣郁陽(yáng)明，陽(yáng)明里熱熾盛，迫津外泄，則手足濈然汗出。,13,至于熱結(jié)旁流，自利清水，乃腑熱熾盛，燥屎內(nèi)結(jié)，邪熱迫腸中津液從旁而下所至。此種下利物色純青而穢臭難聞，更見臍腹疼痛不減，按之堅(jiān)硬有塊；熱邪灼傷津液，津液虧損不能上承于口，則見口燥咽干。,14,由于實(shí)熱積滯閉阻于內(nèi)，陽(yáng)氣受阻，不得達(dá)于四肢，則可見熱厥之證四肢逆冷而胸腹灼熱； 熱盛于里，陰液大傷，筋脈失養(yǎng)則出現(xiàn)痙病抽搐、牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張等癥。 針對(duì)這種陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)盛，燥屎內(nèi)結(jié)，陰津虧損的病證，應(yīng)急下實(shí)熱燥屎，以救陰液，即所謂“釜底抽薪，急下存陰”,15,大承氣湯,方解,君：大黃 苦寒泄熱，蕩滌腸胃邪熱積滯 長(zhǎng)于 瀉下通便，治療主要癥狀 推蕩之功 臣：芒硝 咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。使堅(jiān)結(jié)的糞便 變軟以利于大黃發(fā)揮瀉熱蕩積推陳致新之效 黃、硝相須為用，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，燥、實(shí)并治。,相須為用,16,佐： 枳實(shí)破氣散結(jié) 行氣導(dǎo)滯，消除痞滿，助君以 消積除痞 下熱結(jié)，不僅治療兼證，通 過(guò) 厚樸 寬腸下氣 二者調(diào)暢氣機(jī)作用， 消脹除滿 促進(jìn)大便的排泄。 枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。,17,配伍特點(diǎn),大承氣湯,大黃 + 行氣藥并用，瀉下力強(qiáng)； 釜底抽薪，急下存陰； 通因通用； 寒因寒用。,18,大承氣湯,本方主證，前人歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。痞：即自覺胸中有悶塞重壓感；滿：是指脘腹脹滿，按之有抵抗感；燥：是指腸中燥屎干結(jié)不下；實(shí)：即腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不減。在臨床運(yùn)用時(shí)，當(dāng)以實(shí)熱與積滯壅結(jié)為著眼點(diǎn)，一旦診斷建立，應(yīng)及早使用，不可拘泥于“痞、滿、燥、實(shí)”四字俱全。實(shí)踐證明早用比晚用療效好，且副作用小，安全度大。,19,本方為陽(yáng)明腑實(shí)、燥屎內(nèi)結(jié)而設(shè)。,辨證要點(diǎn),大承氣湯,運(yùn) 用,臨床應(yīng)用以大便秘結(jié)，腹脹滿硬痛拒按，苔黃脈實(shí)為辨證要點(diǎn)。對(duì)于里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂也可用之。,20,加減變化,邪熱較重者，+ 黃芩、黃連；,兼熱盛成瘀者，+ 丹參、丹皮；,大承氣湯,兼氣虛者，+ 人參；,兼陰津虧損，+ 玄參、生地。,21,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)作用；,藥理研究,大承氣湯,軟便通里、清熱解毒、行氣消脹、除滿止痛。,增加腸容積作用；,解除梗阻、促使腸套疊還納作用；,22,急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、腸麻痹、急性膽道感染、急性胰腺炎、 急性闌尾炎、急性菌痢初起以及某些熱性病過(guò)程中出現(xiàn)高熱、神昏、譫語(yǔ)、痙厥、發(fā)狂等而有陽(yáng)明腑實(shí)證者，均可加減使用。 藥理研究證明，方中大黃的有效成分具有瀉下作用，不耐高溫，若長(zhǎng)時(shí)間煎煮，瀉下成分即遭破壞，證實(shí)了仲景先煮枳實(shí)、厚樸，后下大黃的用法是非?？少F和正確的用藥經(jīng)驗(yàn)。,現(xiàn)代運(yùn)用,大承氣湯,23,本方為瀉下峻劑，胃腸無(wú)熱結(jié)，或氣陰虧虛者均不宜用。 中病即止，慎勿過(guò)劑； 口腔臟器的嚴(yán)重梗阻、或有絞窄、壞死以及穿孔先兆等，禁用本方。,使用注意,大承氣湯,24,25,典型病案 王，男，48歲。 主訴：便秘1個(gè)月。 病史：患者一月前高燒后出現(xiàn)大便干結(jié)，常35日排便1次，近一周來(lái)便后肛門撕裂樣劇痛，時(shí)帶血鮮紅，伴腹脹腹痛，口干口臭，納差，小便短赤，口渴喜冷飲。舌紅， 苔黃燥，脈滑數(shù)。,26,診斷：便秘（燥熱內(nèi)結(jié)） 治則：清熱潤(rùn)腸 方藥：小承氣湯加減。大黃9克、枳實(shí)9克、厚樸12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按語(yǔ)：患者因高熱傷津、腸道失潤(rùn)出現(xiàn)便干，隨著病期的延長(zhǎng)而見陽(yáng)明腑實(shí)證，且燥糞內(nèi)結(jié)難出，日久至肛門撕裂。此證治療當(dāng)清、潤(rùn)并行。故方中既以小承氣湯瀉熱通腑，又用火麻仁、生地、白芍等潤(rùn)腸生津，槐化涼血止便血，共成清熱潤(rùn)腸之劑。,27,大黃牡丹湯,金匱要略,28,.,大黃牡丹湯的組成、主治、功效及主要配伍意義。,29,組成,大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個(gè) 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之。（現(xiàn)代用法：水煎服）,大黃牡丹湯,30,【病證】腸癰初起。 【病機(jī)】濕熱蘊(yùn)結(jié)腸中，與氣血搏結(jié)，氣血凝滯不暢，瘀熱壅盛，血敗肉腐。,大黃牡丹湯,主治,31,主治證候病機(jī)分析： 濕熱搏結(jié)氣血 濕熱蘊(yùn)結(jié)腸中，不涉膀胱 氣血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)失和 濕熱蘊(yùn)結(jié),大黃牡丹湯,主治,蘊(yùn)結(jié)成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞（初起）,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒（腸癰已成）,舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù),32,臨床表現(xiàn)： 轉(zhuǎn)移性：腹痛開始于心窩部或臍周，數(shù)小 性質(zhì) 時(shí)或一二日轉(zhuǎn)移至右下腹 反跳性：按后放開疼痛加劇，腹肌緊張。 1.腹痛 部位：右下腹右髂上棘與臍窩連線的外1/3內(nèi)2/3 的闌尾點(diǎn)。 體態(tài)：右足曲而不伸，伸則痛甚。 2.或見發(fā)熱惡寒汗出，（注意與外感鑒別），苔薄膩而 黃，脈滑數(shù)。,大黃牡丹湯,主治,33,瀉熱破瘀 ,消腫散結(jié),功用,大黃牡丹湯,34,君：大黃苦寒攻下，瀉熱通便、活血祛瘀 牡丹辛苦微寒，涼血化瘀 臣：芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)， 與大黃合用，蕩滌腸中實(shí)熱 桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀 佐使：冬瓜仁甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié) 諸藥合用，既可瀉熱破瘀，又可散結(jié)消腫。,大黃牡丹湯,方解,35,本方為治療腸癰初起的常用方。對(duì)于早期未成膿者，確有消癰散結(jié)之功；膿已成者，也可加減運(yùn)用。但無(wú)論膿未成還是已成未潰，均應(yīng)以實(shí)證熱證為主。,辨證要點(diǎn),大黃牡丹湯,運(yùn) 用,臨床應(yīng)用以右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。,36,加減變化,大黃牡丹湯,若熱毒較重，加蒲公英、金銀花、敗醬草；,若血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥等；,現(xiàn)代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大腸桿菌）。促進(jìn)腸血管擴(kuò)張，血流量增加作用。,37,現(xiàn)代臨床多用于急性單純性闌尾炎屬于濕熱瘀滯者。 若加銀花、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高療效。 若高熱、腰痛劇烈者可加黃連以清熱解毒。,現(xiàn)代運(yùn)用,大黃牡丹湯,38,第二節(jié),溫 下,39,適應(yīng)證,里寒積滯實(shí)證：腹痛便秘，手足不溫，脈沉實(shí)等。,組方結(jié)構(gòu),1.瀉下藥：如大黃、巴豆等； 2.溫里祛寒藥：如附子、干姜等； 3.兼氣虛者，配補(bǔ)氣藥：如人參、炙甘草等。,40,溫脾湯,備急千金要方,41,.,重點(diǎn)：溫脾湯中大黃與附子的配伍意義,42,組成,溫脾湯,大黃四兩 芒硝二兩 人參二兩 甘草二兩 干姜三兩 附子大者一枚 當(dāng)歸三兩,用法：原方五味，（口父）咀，以水八升， 煮取二升半，分三服，臨熟下大黃。,43,【病證】陽(yáng)虛寒積之便秘證。 寒積阻于腸道腹痛便秘，臍下絞結(jié)， 繞臍不止 脾陽(yáng)不足手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲,主治,溫脾湯,44,攻下冷積 溫補(bǔ)脾陽(yáng),功用,溫脾湯,45,溫脾湯,方解,君：附子 溫壯脾陽(yáng)； 溫散寒凝，以宣通寒積； 大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯。 附、黃相配，以溫制寒，（大黃為制性存用） 溫中陽(yáng)，下積滯以除冷積。,46,臣：干姜 助附子溫中陽(yáng)以散寒凝； 芒硝潤(rùn)腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積 佐：人參 當(dāng)歸 使：甘草 和中調(diào)藥。,益氣養(yǎng)血，使下不傷正,47,配伍特點(diǎn)： 溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)?，寓溫補(bǔ)于攻下之中，具有溫陽(yáng)以祛寒、攻下不傷正之特點(diǎn)。,48,運(yùn)用,溫脾湯,1.辨證要點(diǎn)：腹痛、便秘，手足不溫，脈沉弦。 2.臨證加減： 腹痛甚者（寒凝氣滯）+ 厚樸、木香； 嘔吐者 + 半夏、砂仁。 3. 現(xiàn)代運(yùn)用： 肝硬化腹水、蛔蟲性腹痛、幽門梗阻屬于中陽(yáng) 虛寒，冷積內(nèi)結(jié)者。,49,典型病案 曹,男,40歲。 主訴：大便秘結(jié)多年。 病史：大便常年5日1行,干燥難解，甚是費(fèi)力。伴脘腹隱痛不舒,遇冷更甚,得溫按則舒。望其唇面,皆呈青蒼之色。脈沉弦而緩。,50,診斷：冷積便秘。 方藥：溫脾湯加味。炮附子12克，干姜6克,黨參10克,白術(shù)15克,生大黃6克,炙甘草6。 服藥后大便自利,脘腹舒適,繼服2劑。便秘基本緩解。偶有腹痛大便不暢,即自服附子 理中丸數(shù)日,諸癥即逝。 按語(yǔ)：本患者為搬運(yùn)工人,饑飽失常,餐風(fēng)飲冷在所難免，胃腸功能差，且病情已久，舌苔、脈象均辨為脾陽(yáng)不足,冷積內(nèi)停之便秘證,處以溫里攻下之溫脾湯，正與證相符，故使病證得以痊愈。,51,第三節(jié),潤(rùn) 下,52,腸燥津虧大便秘結(jié)。,適應(yīng)證,1.潤(rùn)腸通便藥為主：如火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁等； 2.配行氣藥：如陳皮、厚樸； 3.邪熱傷津或素體火旺配瀉熱通便藥：如大黃、芒硝； 4.陰血不足配滋陰養(yǎng)血藥：如首烏、生地、當(dāng)歸。,組方結(jié)構(gòu),53,溫脾湯,備急千金要方,麻子仁丸 （脾約丸）,傷寒論,54,.,重點(diǎn)： 如何理解“脾約” 麻子仁丸配伍杏仁的意義,55,組 成,麻子仁丸,麻子仁二升 枳實(shí)炙，半斤 芍藥半斤 厚樸炙，去皮，一尺 大黃去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，別作脂，一升 【用法】 1.丸劑：蜜丸 每服9g 每日3次。 2.湯劑：水煎服（大黃后下），每日3次。,56,方歌 麻子仁丸治脾約，大黃枳樸杏仁芍， 胃熱津枯便難解，潤(rùn)腸通便功效高。,57,【病證】脾約證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證） 胃有燥熱，脾津不足（胃強(qiáng)脾弱）,脾的功能為胃所約束（脾約）,津液輸布失調(diào),（腸道失以濡潤(rùn)） （但輸膀胱）,大便干結(jié) 小便頻數(shù),麻子仁丸,58,麻子仁丸,【病機(jī)】腸胃燥熱，脾津不足。 【治法】潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便。,59,君：火麻仁 滋脾潤(rùn)燥，滑腸通便。 臣：杏仁 苦泄降氣，潤(rùn)腸通便； 白芍 養(yǎng)陰以助潤(rùn)下； 麻、杏、芍合用，養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便。 佐：大黃 通便泄熱以除燥結(jié)之屎。 枳實(shí) 下氣破氣，行滯消脹， 厚樸 助黃、麻以降泄通便。 使（兼）：蜂蜜 潤(rùn)燥滑腸，調(diào)和諸藥。,麻子仁丸,方解,60,以小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜組成。重用麻仁益陰增液、潤(rùn)腸通便，并緩承氣攻伐之力，體現(xiàn)潤(rùn)腸攻下之法；潤(rùn)腸為主，攻下為次，使下不傷正，潤(rùn)不膩邪。,配伍特點(diǎn),麻子仁丸,61,麻子仁丸,大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌紅苔黃而干。,62,加減變化,作湯劑，熱盛者，加重大黃用量 ；,麻子仁丸,燥熱傷津較甚，便秘甚者，+ 柏子仁、瓜蔞仁以生津潤(rùn)腸；,痔瘡便血者，+ 地榆、槐花以涼血止血 。,63,習(xí)慣性便秘、老人與產(chǎn)后便秘、痔瘡手術(shù)后便秘等屬于胃腸燥熱者。 本方可作為痔瘡術(shù)后或肛腸科手術(shù)后的常規(guī)用藥，可以防止肛門手術(shù)后因大便干燥而引起的疼痛及出血。,現(xiàn)代運(yùn)用,麻子仁丸,64,1.老人體虛、內(nèi)無(wú)邪熱之便秘、孕婦便秘，慎用。 2.不可長(zhǎng)期服用。本方雖為緩下之劑，但組成中有小承氣湯，兼攻下破氣作用。,使用注意,麻子仁丸,65,典型病案 陳 ，男，57歲。 主訴：便秘半年余。 病史：半年前始患便秘，5-6天大便一次，痛苦非常。自服番瀉葉維持大便2天1次，但一停 服，便又不通。自覺口咽干燥，小便次數(shù)增多。舌質(zhì)淡紅，兩手關(guān)脈浮大有力。,66,診斷：脾約 治則：清熱潤(rùn)腸 方藥：麻子仁丸加減。麻子仁20克，杏仁10克，白芍10克，枳實(shí)10克，厚樸10克，川軍10 克。上藥服3劑，小便次數(shù)減少，大便亦通，日行1次，但便時(shí)不暢快。后將原方大 黃改為15克，又服3劑，大便正常。以后每隔10余日服此方3-6劑，半年而愈。 按語(yǔ)：本病例為較典型的脾約之證?！磅藐?yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏， 大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”（傷寒論）。大便硬，小便數(shù)，二者互為 因果，所以治療重在通便，燥熱一去，大便調(diào)暢，則小便次數(shù)自然減少，是不治小便 而治小便也。,67,濟(jì) 川 煎 景岳全書 【組成】 當(dāng)歸二至五錢 牛膝二錢 肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢 澤瀉一錢半 升麻五至七分或一錢 枳殼一錢，虛甚者不必用 【用法】原方水一盞半，煎七分，食前服。 （現(xiàn)代用法：湯劑水煎服。）,68,方歌： 濟(jì)川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從。,69,濟(jì)川煎配伍澤瀉的意義,70,【主治】腎虛精虧，腸燥便秘證. 腎陽(yáng)不足氣化無(wú)力 大便秘結(jié)，舌淡苔白脈沉細(xì) 津液不布開合失司 小便清長(zhǎng)； 腎虛精虧： 腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦！?【病機(jī)】腎虛精虧，腸道失以滋潤(rùn) 便秘。,71,【治法】溫腎益精，潤(rùn)腸通便。,72,【方解】 君：肉蓯蓉 溫腎益精，潤(rùn)腸通便； 臣：當(dāng)歸 養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便； * 蓉、歸相配：溫腎益精，養(yǎng)血潤(rùn)腸而 通便。 牛膝 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。 佐：枳殼 下氣寬腸以助通便； 升麻 宣以升清陽(yáng)。 澤瀉 滲濕以泄?jié)幔?三藥降泄?jié)釟舛尻?yáng)，以助通便。,73,* 配伍特點(diǎn)： 1、標(biāo)本兼顧 溫腎益精治其本，潤(rùn)腸通便治其標(biāo) 2、補(bǔ)中有瀉，降中有升 寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi),74,【運(yùn)用】 1.辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟舌淡苔白，脈沉遲。 2.臨證加減： 腎虛甚者 + 熟地黃、鎖陽(yáng)； 兼氣虛者 + 白術(shù)、人參。 3.現(xiàn)代運(yùn)用： 習(xí)慣性便秘、老年人便秘屬于腎虛精虧者。,75,典型病案 王，男，76歲。 主訴：便秘6個(gè)月，加重7天。 病史：半年來(lái)患者每于排便時(shí)覺有冷氣沿脊柱上沖頸項(xiàng)，且糞便難出，常34日排便1次， 便質(zhì)不干。7天前進(jìn)食蘋果后至今未排便，腹中冷痛，欲便不得，伴夜尿頻多，畏寒肢冷。既往有老慢支病史，現(xiàn)仍咳痰稀薄量多。,76,診斷：便秘（陰寒凝滯） 治則：溫陽(yáng)通便。 方藥：濟(jì)川煎加味。肉桂15克、當(dāng)歸15克、枳殼15克、牛膝12克、菟絲子12克、杜仲10克、 肉蓯蓉15克、蘇子12克、半夏12克、附子10克、干姜10克、甘草12克。 按語(yǔ)：患者因年高體弱，命門火衰致陰寒內(nèi)生，腸失傳導(dǎo)，故見大便艱澀難出；陽(yáng)衰溫運(yùn)無(wú) 力則氣機(jī)阻滯而腹中冷痛；因其里無(wú)實(shí)熱，故便質(zhì)不干；陽(yáng)衰失溫，寒自督脈上攻，故 覺排便時(shí)有冷氣上沖；7天前過(guò)食生冷，加重陽(yáng)虛寒凝，腸失傳導(dǎo)尤甚；舌淡胖，脈沉 遲無(wú)力均為陽(yáng)虛寒凝之征。治療以溫壯腎陽(yáng)為法，方中肉桂、附子、干姜、杜仲、菟絲 子補(bǔ)命門之火；肉蓯蓉、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)通便；枳殼、蘇子降氣助腸傳導(dǎo)；半夏、蘇子尚可兼 治其痰多；甘草和中調(diào)藥。全方共奏溫陽(yáng)通便之功,77,第四節(jié),逐 水,78,第四節(jié) 逐 水,適應(yīng)證,水飲壅盛于里的實(shí)證,79,第四節(jié) 逐 水,方藥配伍方法 峻下逐水藥如甘遂、大戟、芫花 逐水 配行氣藥如青皮、木香 配養(yǎng)胃扶正之品如大棗,80,十棗湯,傷寒論,81,.,十棗湯配伍大棗的意義、服用方法,82,組成,十棗湯,芫花熬 甘遂 大戟各等分 【用法】 原方三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末。強(qiáng)人一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。,83,1.傳統(tǒng)劑型：散劑。三味藥等分研成細(xì)末，選肥大棗十枚，以水煎湯去大棗，調(diào)服藥末。身體壯實(shí)者約2g,體弱者約1g，一日一次，清晨空腹服。若瀉后水飲病邪未盡，第二日加服1g；若水飲盡去，則以稀粥調(diào)養(yǎng)。 2.現(xiàn)代劑型：膠囊劑。三味等分研成細(xì)末，裝入膠囊，每次1g，一日一次，以肥大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快利后糜粥自養(yǎng)。,84,十棗湯,主治,水飲壅盛,上擾清陽(yáng) 頭昏目眩 飲停胸脅，肺氣不利 咳唾胸脅引痛，短氣 飲停心下 心下痞硬 飲邪犯胃，胃氣上逆 干嘔 飲停脘腹，氣機(jī)不利 腹脹 飲溢肌膚 水腫（一身悉腫， 下半身尤甚）苔白滑，脈沉弦,懸飲,實(shí)水,85,攻逐水飲,功用,十棗湯,86,十棗湯,方解,君：甘遂 善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。 臣：大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲。 芫花 善消胸膈間的伏飲痰癖。 遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)， 以 除積聚，消腫滿。 佐、使： 大棗 益氣護(hù)胃，減少藥后反應(yīng)； 緩和諸藥的峻烈、毒性， 使下不傷 正； 培土制水，邪正兼顧。,87,具體服用方法 1、三藥為散劑（膠囊），大棗煎湯送服 2、清晨空腹服，小量開始，每日一次，各等分，每次0.5-1.0g，服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 3、服藥得快利后停服，宜食糜粥養(yǎng)胃。 4、老人體弱慎用，孕婦忌用。,88,十棗湯,使