分鐘步行試驗(yàn)及其在心臟病患者中的應(yīng)用.ppt

6分鐘步行試驗(yàn)及其 在心臟病患者中的應(yīng)用,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 王 志 榮,6分鐘步行試驗(yàn)(6 min walk test),定義 歷史發(fā)展 美國胸科學(xué)會(huì)6分鐘步行實(shí)驗(yàn)指南 正常值 在心臟病人中的應(yīng)用,定義,中華心血管病雜志編委會(huì)心血管藥物對策 專題組心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法建議 提出用6MWT評(píng)價(jià)心功能及抗心衰藥物 患者在平直堅(jiān)硬的走廊內(nèi)6分鐘行走的最 大距離（6分鐘步行距離-6MWD） 整體評(píng)價(jià)機(jī)體的反應(yīng)，包括肺部、心血 管、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng),歷史發(fā)展,1968年Cooper使用12分鐘試驗(yàn)測定正常人的運(yùn)動(dòng)能力,發(fā)現(xiàn)12分鐘跑距離同最大氧耗量(Peak VO2)高度相關(guān)（r=0.897）,可用于心肺功能檢測 1976年McGavin對慢支病人進(jìn)行12分鐘步行試驗(yàn),12MWD與每分通氣量相關(guān) 1982年Butland對呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者進(jìn)行2、6、12分鐘步行試驗(yàn),歷史發(fā)展,1985年Guyatt對18例慢性心衰患者進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn) 1986年Linpkin對26例心衰和10例健康人測定Peak VO2和6分鐘步行距離 1993年SOLVD研究證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)對判斷心衰患者預(yù)后的意義 2002年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）發(fā)布臨床6MWT的指南（Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117）,6分鐘步行實(shí)驗(yàn)指南,主要依據(jù)19702001年間的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)而產(chǎn)生，并且也廣泛爭取了其它學(xué)會(huì)的意見 這份指南最初提出了較多切實(shí)可行的實(shí)施辦法，并且針對每一個(gè)特定推薦辦法都從理論方面進(jìn)行了解釋 最終的意見是由委員會(huì)進(jìn)行討論通過的，委員會(huì)建議這份指南將在5年后進(jìn)行回顧性總結(jié)，并鼓勵(lì)大家在存在爭議的方面進(jìn)行更深一步的研究,6MWT的適應(yīng)證,評(píng)價(jià)療效 1.肺移植或肺切除 2.肺減容手術(shù) 3.肺動(dòng)脈重建 4.COPD的藥物治療 5.肺動(dòng)脈高壓 6.心衰,測定功能狀態(tài) 1.COPD 2.Cystic 纖維化 3.心衰 4.周圍血管疾病 5.老年人 預(yù)后判斷 預(yù)測心衰、COPD或肺動(dòng)脈高壓病人的住院與死亡危險(xiǎn),安全性與禁忌證,絕對禁忌證 近期急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛 相對禁忌證 心率持續(xù)在120次/以上，收縮壓180mmHg,舒張壓100mmHg 阻塞性心瓣膜病 關(guān)節(jié)病 精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病不適宜運(yùn)動(dòng),試驗(yàn)方法,走廊：長（行走長度100英尺）、平坦、表面堅(jiān)硬、少人通過，每3米做一個(gè)標(biāo)記，折返點(diǎn)有一個(gè)圓錐形物，起、始點(diǎn)有明確標(biāo)記 不能與病人同行，不能使用橢圓或圓形的軌道 使用激勵(lì)性語言：統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化（時(shí)間和內(nèi)容） 首先進(jìn)行兩次適應(yīng)性測試后再正式測試 運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測生命體征,試驗(yàn)過程標(biāo)準(zhǔn)語言,在行走中任何人不要講話，對病人進(jìn)行鼓勵(lì)時(shí)請應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的語法、普通的語調(diào)去講述 在第一分鐘過后，請告訴患者（用平常的語調(diào)）“你做的很好，你還需要走五分鐘”。 當(dāng)還剩4分鐘的時(shí)候，告訴患者“繼續(xù)保持下去，你還需要走4分鐘” 當(dāng)還剩3分鐘的時(shí)候，告訴患者“你做的很好，已經(jīng)做一半了”,試驗(yàn)過程標(biāo)準(zhǔn)語言,當(dāng)還剩2分鐘時(shí)，告訴患者“繼續(xù)保持下去，只剩2分鐘了” 當(dāng)還剩1分鐘時(shí)，告訴患者“你做的很好，只剩1分鐘了” 不要使用其它鼓勵(lì)性的語言或者可使其加速的肢體語言 當(dāng)時(shí)間還剩15秒時(shí)，告訴患者“我很快就會(huì)告訴你停止行走，當(dāng)我告訴你時(shí)，請立即停在你所處的地方，我會(huì)立即到你的身邊?！?當(dāng)計(jì)時(shí)器響起時(shí)，告訴患者：“請停下來”,安全保障,幾個(gè)數(shù)千人的大型試驗(yàn)沒有發(fā)生意外事件 試驗(yàn)選取地方應(yīng)當(dāng)具有迅速、正確處理突發(fā)事件的能力 應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備氧氣、舌下含化的硝酸甘油、阿斯匹林、舒喘靈等。應(yīng)當(dāng)具備電話或其它的求救設(shè)備 不需要內(nèi)科醫(yī)生在場，技師應(yīng)當(dāng)具有維持最低基本生命支持的心肺復(fù)蘇技能。同時(shí)還需要有高級(jí)的心臟生命支持治療資格（注冊護(hù)士、技師，等）。并且隨時(shí)可以有資格的醫(yī)師前來幫忙,需要的設(shè)備,需要的設(shè)備： 倒記時(shí)器（或秒表） 血壓計(jì) 除顫器 電話 供氧設(shè)備 兩個(gè)小的圓錐用來標(biāo)記折返點(diǎn),需要的設(shè)備,病人準(zhǔn)備： 舒適的衣服，合適的鞋子 經(jīng)常使用的助行器（拐杖等） 繼續(xù)其日常醫(yī)療方式 試驗(yàn)前的2小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行消耗體力的活動(dòng) 試驗(yàn)前可進(jìn)食少許食物 開始前患者應(yīng)當(dāng)坐在起點(diǎn)附近的位置，時(shí)間不少于10分鐘,需要終止試驗(yàn)的指標(biāo),需要立即停止試驗(yàn)的情況 胸痛 不能忍受的呼吸困難 下肢痙攣 行走搖晃、蹣跚 大汗 出現(xiàn)面色發(fā)白或灰暗,影響因素減少6MWD的因素,過矮的身高 過大的年齡 過重的體重 過短的走廊 女性 肺部疾?。–OPD、肺纖維化、肺間質(zhì)疾?。?心腦血管疾?。ㄐ慕g痛、中風(fēng)） 肌肉骨骼疾?。P(guān)節(jié)炎、損傷、肌肉消耗性疾?。?影響因素增加6MWD的因素,較高的身高（下肢較長） 男性 剛剛進(jìn)行了本試驗(yàn) 試驗(yàn)前剛剛進(jìn)行了不利疾病的治療 給運(yùn)動(dòng)性低氧血癥患者提供較多的氧氣供應(yīng),治療后6MWD變化的平均值,在一項(xiàng)研究中患有COPD或肺間質(zhì)纖維化疾病的患者在試驗(yàn)中應(yīng)用氧氣（4L/min），其平均6MWD增加了大約95米（36）；在一項(xiàng)國際性的COPD研究中，使用皮質(zhì)類固醇激素吸入器的患者其6MWD平均增加了33米（8）；進(jìn)行了肺減容術(shù)后的COPD患者其6MWD平均增加了55米（20）。 一個(gè)研究表明患有不同心臟疾病的患者經(jīng)過康復(fù)治療后其6MWD平均增加了170米（15）；一項(xiàng)針對25名心衰患者的研究表明經(jīng)過ACEI制劑治療后（卡托普利 50mg Qd），其6MWD平均增加了64米（39），而安慰劑組僅增加了8,參考值,正常值差異大、重疊多、影響因素多，健康人一般400-700米 150m，重度心功能不全 150425m，中度心功能不全 426550m，輕度心功能不全 葉任高主編，內(nèi)科學(xué)，6th 版,參考值,美國較早進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)的專家建議將患者步行的距離劃為4個(gè)等級(jí)：1 級(jí)少于300米，2級(jí)為300374.9米，3級(jí)為375449.5米，4級(jí)超過45 0米 級(jí)別越低心功能越差。達(dá)到3級(jí)與4級(jí)者，可說心臟功能接近或已達(dá)到正常,Poul研究,概況：3333名正常分布人群，年齡68y， 結(jié)果：2218（68%）完成實(shí)驗(yàn)，平均距離344m，影響因素包括：年齡、體重、腰圍、握力、抑郁癥、精神狀態(tài)、舒張壓增高、合并心血管病（心絞痛、心梗、心力衰竭）、腦卒中、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、CRP增高、服用地高辛、ACEI,Chest;2003;123;387-98,影響因素,571例有左心收縮功能不全者，平均6MWD為337103米，WD300米的決定因素包括：年齡75歲；BMI80次/分；女性 688疑診心衰，但沒有器質(zhì)性心臟病者，平均6MWD為391106米，WD300米的決定因素包括：年齡75歲；貧血；靜息心率80次/分；女性,Eur J Heart Fail,2006;8(3):321-5,6MWT在CHF中的應(yīng)用價(jià)值,適用于： 尤適用于中、重度心衰患者(NYHA級(jí)) 年老體質(zhì)較弱、肥胖的患者 安裝永久起搏器的患者,（1）評(píng)價(jià)心衰程度及預(yù)后,6MWT的步行距離與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量密切相關(guān)，而且可預(yù)測及提供與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量相似的預(yù)后信息，可代替運(yùn)動(dòng)峰耗氧量作為一種簡便易行的運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)。 6MWT的適應(yīng)性主要是由于接近于患者日?；顒?dòng)，容易被接受，對于病情更具說服力，而且對心力衰竭的發(fā)生率和死亡率有很好的預(yù)測價(jià)值。因此，6MWT作為評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度的一種方法而日益受到重視。 許多研究表明，不同NYHA分級(jí)的患者，其6MWD變化明顯，且NYHA分級(jí)越高，6MWT的步行距離越短，因此，認(rèn)為6MWT可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度，機(jī)體的剩余運(yùn)動(dòng)能力,JAMA1993;270:1702-7,（1）評(píng)價(jià)心衰程度及預(yù)后,SOLVD（Studies of Left Ventricular Dysfunction）研究亞組分析 20個(gè)中心，833例病人，年齡6012y 入選標(biāo)準(zhǔn)：放射學(xué)充血性心衰證據(jù)或和LVEF45（平均309） 平均隨訪24282天 終點(diǎn)包括所有原因的死亡或住院,因心衰住院或死亡,JAMA1993;270:1702-7,結(jié)果： 1.對照組平均555.2114.5米,心衰組374.3117.1米。按6MWD分4個(gè)等級(jí)：級(jí)300米；級(jí)300374.9米；級(jí)375 449.9米；級(jí)450米 2.行走距離與EF一樣,是死亡和心衰住院事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，距離每下降120米，死亡的OR為1.5,95%CI，1.112.03;死亡和心衰住院聯(lián)合終點(diǎn)OR1.77,95%CI，1.382.26,JAMA1993;270:1702-7,SOLVD,結(jié)論：6MWT是一種安全、簡單的心功能不全病人事件發(fā)生及死亡的獨(dú)立的、強(qiáng)的預(yù)測因子,ROUL 研究,概況：121病人，心功能NYHA級(jí)，LVEF 3013%，Peak VO2 17.04.5ml/kg/min，隨訪1.530.98 y。根據(jù)結(jié)果（心衰致住院或死亡）分為2組 結(jié)果：行走距離平均433108m，發(fā)生事件組410126m，未發(fā)生事件組44892m。行走距離小于300m患者距離同Peak VO2有相關(guān)性 (r=0.65, P=0.011)；行走距離小于300m患者死亡和心衰住院率明顯增加 (P=0.013).,Am Heart J 1998;136:449-57,FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial),概況：471 例重度心衰患者，NYHA b或級(jí), EF25，CI2.2L/min/m2, PCWP15mmHg。 平均隨訪52周 結(jié)果：365人完成了基礎(chǔ)的6MWT，平均6MWD 218米，隨訪中死亡121（33），217住院（60），252達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)（69）；75人未能完成基礎(chǔ)6MWT，死亡46（61），住院34（45），達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)61例（81）,Am J Cardiol;2001;88;987-993,FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial),結(jié)果：基礎(chǔ)6MWD可預(yù)測死亡率，每減少100米，危險(xiǎn)增加58（P0.001） 6MWD218米者，死亡危險(xiǎn)大4.6倍 基礎(chǔ)6MWD可預(yù)測住院率，每減少100米，住院率增加85（P=0.006）,Am J Cardiol;2001;88;987-993,基礎(chǔ)6MWD與生存率,評(píng)價(jià)心功能,John研究 概況：14中心，476門診心衰患者，使用7個(gè)指標(biāo)觀察其62周內(nèi)病情變化（包括健康狀態(tài)測試、6分鐘步行距離、NYHA分級(jí)、體重、BNP等），心臟學(xué)家對臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)（惡化或改善） 結(jié)果：KCCQ健康表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ）、NYHA分級(jí)和6分鐘步行距離是評(píng)價(jià)病情變化最敏感的指標(biāo),Am Heart J;2005;150;707-15,（2）評(píng)價(jià)藥物治療,Eur Heart J 2005；26：778-793對1988年至 2004年5月31間63個(gè)隨機(jī)控制藥物治療試驗(yàn)進(jìn)行綜述 結(jié)果：只有9（47）個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)6MWD明顯增加， 其中2個(gè)為ACEI（6），3個(gè)為-B（17），1個(gè)地高辛 （4），Ibopamine，L精氨酸，Beriberine各1個(gè)。 特點(diǎn)：參與中心少的較小規(guī)模的試驗(yàn)易得出陽 性結(jié)果；入選時(shí)心衰重的試驗(yàn)易得出陽性結(jié)果；癥 狀改善的病人6MWD也增加,（3）評(píng)價(jià)器械裝置對CHF的療效,PATH-CHF（The Pacing Therapies in Congestive Heart Failure ）研究 概況：歐洲7個(gè)心臟中心，53例嚴(yán)重心衰病人，使用起搏器治療，使用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)療效。單盲、隨機(jī)、交叉,Am J Cardiol;1999;83;130-5,PATH-CHF研究結(jié)果：起搏者所有的一級(jí)（oxygen consumption at peak exercise, and on 6-minute walk distance ）二級(jí)終點(diǎn)（changes in NYHA functional class, quality-of-life as assessed by the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, and hospitalization frequency ）均明顯改善,Am J Cardiol;1999;83;130-5,PATH-CHF研究,Foray研究,Foray研究 概況：使用6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)左室輔助裝置對慢性心衰患者的療效 病人：使用左室輔助裝置（LVADs）病人14例，依賴多巴酚丁胺的嚴(yán)重心衰病人（DB）14例，輕中度心衰病人20例，正常6人,Circulation;1996;94;I222-6,Foray研究,結(jié)果：LVAD組WD明顯高于DB組，而與CHF組相似（LVAD 1562404; DB 948241; CHF 1358278 ft,P0.01） 置入LVAD后,WD隨時(shí)間增加 氧耗量與WD顯著相關(guān)(r=0.73, P0.0001),每分通氣量與WD僅弱相關(guān)(r=0.31, P0.03),Circulation;1996;94;I222-6,（4）其他,Single-chamber Versus Dual-chamber Implantable Cardioverter Defibrillators: Do We Need Physiologic Pacing in The Course? The 6 minute walk test (392.4 91.4 vs. 324.6 93.3 m, P 0.001), NYHA-classification (1.4 0.3 vs. 2.6 0.8, P 0.0001), BNP (234.1 73.5 vs. 410.4 297.0 pg/ml, P 0.001), left ventricular ejection fraction (49.8 9.6 vs. 36.5 10.9 %, P 0.0001) improved with DDD(R)-pacing after 12 months.,Indian Pacing Electrophysiol. J. 2006;6(3):153-162,在冠心病中的應(yīng)用（1）診斷,評(píng)價(jià)6分鐘步行試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，對200例可疑冠心病患者行6分鐘步行試驗(yàn)和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 6-MWT：受試者在50米的長廊內(nèi)來回盡可能快速行走，在指定的6分鐘內(nèi)記錄行走的最大距離 試驗(yàn)前后分別做12導(dǎo)聯(lián)心電圖對比分析,試驗(yàn)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)：6-MWT 綜合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和心電圖標(biāo)準(zhǔn)，陽性為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛及其同位癥狀；運(yùn)動(dòng)后心電圖有缺血性ST段下移0.1mv；運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯心律失常。冠狀動(dòng)脈造影陽性為冠脈直徑狹窄50 結(jié)果顯示6-MWT陽性率38.5，診斷冠心病敏感性為62，特異性為81.5，可見6-MWT陽性對冠心病診斷有一定的預(yù)測價(jià)值,（2）在心肌梗死病人中的應(yīng)用,23例沒有并發(fā)癥的近期心肌梗死患者（47天，平均6天） 所有均完成了3次5MWT（間隔1小時(shí)），沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，只有3例出現(xiàn)輕微的胸痛 平均WD：52164；53970；54570m 結(jié)論：重復(fù)性好、安全、可靠，可用于評(píng)價(jià)行血運(yùn)重建的住院病人的運(yùn)動(dòng)耐力或急性事件早期治療的功能反應(yīng),Int Heart J 2006;47:533-540,在肺動(dòng)脈高壓病人中的應(yīng)用,Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertension Patients received either the endothelin receptor antagonist sitaxsentan or placebo and underwent serial 6MW and cardiopulmonary exercise testing (CPET). In 518 pairs of body weight-adjusted and unadjusted 6MW and CPET data, the correlation between 6MW and peak VO2 was 0.48. In the 4 sites with the highest overall correlation at baseline (r = 0.62 compared with 0.46 for the oth