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腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑,1,目錄,胃內(nèi)置管,管飼液概述,腸內(nèi)置管,管飼途徑的選擇,管道護(hù)理,概述,2,概述,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）： 是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。 途徑：口服 經(jīng)導(dǎo)管輸入 （胃內(nèi)置管和腸內(nèi)置管） 2003年英國管飼指南指出：預(yù)計(jì)超過57d無法經(jīng)口攝入營養(yǎng) 或7d以上經(jīng)口攝人營養(yǎng)不足的病人需考慮管飼( ETF)。,3,胃內(nèi)置管,定義：將鼻胃管或其他各種導(dǎo)管的管端留置于胃內(nèi)，通過向胃內(nèi)灌注營養(yǎng)液以實(shí)現(xiàn)EN的一種置管途徑。 適用：胃腸功能正常 非昏迷狀態(tài) 短時(shí)間即可過渡至口服飲食的病人 優(yōu)點(diǎn)：胃容量大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適合各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 符合生理，可采用間歇性輸注方法 缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥,4,胃內(nèi)置管,鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管（PEG） 手術(shù)中胃造口置管 其他：腹腔鏡輔助胃造口置管、經(jīng)皮影像下胃置管術(shù)（PRG）,單腔鼻胃管 雙腔鼻胃管,5,胃內(nèi)置管鼻胃管,適應(yīng)癥：胃腸道功能完整 短期行腸內(nèi)營養(yǎng) 上消化道無梗阻 禁忌癥：咽喉、食管及賁門部疾患 置管方式：多徒手操作，操作者憑手法將胃管送入胃內(nèi)，之后用抽吸胃液 測(cè)pH 值或胃內(nèi)注氣聽氣過水聲，大致判斷管端位置。 優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、置管成功率高 缺點(diǎn)：鼻咽部刺激、機(jī)械損傷、誤吸、易脫出 留置時(shí)間：以4 6 周內(nèi)為宜,6,胃內(nèi)置管鼻胃管,單腔鼻胃管：全管為一根管道，一個(gè)接口，從接口處注入營養(yǎng)液、沖洗液或者抽吸胃內(nèi)液體。 雙腔鼻胃管：由主管腔和輔助管腔構(gòu)成，中間隔膜隔開, 在末端相通, 接頭處分開。,7,胃內(nèi)置管鼻胃管,雙腔鼻胃管較單腔的優(yōu)點(diǎn)： 有效降低進(jìn)行胃腸減壓過程中對(duì)胃黏膜的損傷 主管腔末端有多處側(cè)孔，不宜堵管 如果胃腸減壓中引流液過于稠厚，致管腔堵塞，不需要重新置管，可通過輔助管腔進(jìn)行減壓 主管腔和輔助管腔形成回路，灌注液和吸引在不同管腔中同時(shí)進(jìn)行，不存在二次污染，洗胃效果好 光顯影線，便于置管后定位,8,胃內(nèi)置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管（PEG）,適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者 有正常吞咽功能但攝入不足者 部分慢性疾病和胃扭轉(zhuǎn)病人 禁忌癥： 絕對(duì)： 內(nèi)鏡不能通過 預(yù)計(jì)生存時(shí)間很短 各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近者 相對(duì)：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾 正的凝血障礙等 置管方式：通過內(nèi)鏡引導(dǎo)牽拉法置管。一般將該造口點(diǎn)定在左肋緣下4 8 cm 處，對(duì)應(yīng)于胃前壁中、下部近胃角處。并局部麻醉后再經(jīng)該點(diǎn)切開皮膚約0.5cm，置管進(jìn)入胃腔。,9,胃內(nèi)置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管（PEG）,優(yōu)點(diǎn)：避免普通鼻胃管帶來的反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn) 置管成功率高達(dá)95% 99% 缺點(diǎn)：需要在手術(shù)室操作 術(shù)后有可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥 （切口感染、切口血腫、出血、導(dǎo)管移位、 造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、腹膜炎和胃癱等）,10,胃內(nèi)置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）,11,胃內(nèi)置管手術(shù)中胃造口術(shù),適應(yīng)癥： 禁忌癥： 置管方式：在胃體前壁胃大彎與胃小彎的中點(diǎn)處切開，并經(jīng)切口置入專用的造口導(dǎo)管，之后依不同的術(shù)式行不同的縫合方法，直至將造口管牢固縫合、固定于腹部皮膚。, 食管外傷或惡性病變發(fā)生食管梗阻不通或狹窄而不能將胃管或內(nèi)鏡送入胃腔者 某些腹部大手術(shù)后預(yù)計(jì)可能會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥或營養(yǎng)障礙的病人, 不能耐受麻醉手術(shù)者（病重、年老體弱） 胃壁有廣泛病變、幽門及十二指腸梗阻、高位腸瘺、腸梗阻及有明顯腹水者,12,胃內(nèi)置管手術(shù)中胃造口置管,管式胃造瘺術(shù),注意： 預(yù)計(jì)生存期 3 個(gè)月，行臨時(shí)胃造口（隧道式胃造瘺） 預(yù)計(jì)生存期 3 個(gè)月，行永久胃造口（管式胃造瘺） 若胃造口是以灌注營養(yǎng)為主的，無論臨時(shí)造口還是永久造口，都應(yīng)在術(shù)后2 3 d 內(nèi)對(duì)導(dǎo)管開放引流，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，再開始灌注營養(yǎng)液,13,腸內(nèi)置管,鼻腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口置管（PEJ） 手術(shù)中空腸造口置管 其他：經(jīng)皮影像下空腸造口置管（PRJ）,鼻十二指腸/空腸管 鼻胃腸三腔管,14,腸內(nèi)置管鼻腸管,適應(yīng)癥： 禁忌癥：, 不能或禁忌經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)口進(jìn)食 不足者代謝過?；蜻^度消耗者 胃腸道疾病者（胃腸道瘺、炎性 腸道疾病、胰腺炎等） 結(jié)腸手術(shù)與結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備, 腸梗阻，腸道缺血，腸壞死，腸穿孔 嚴(yán)重腹脹或腹瀉間隙綜合征,15,腸內(nèi)置管鼻腸管,置管方法： 徒手盲插：術(shù)前、術(shù)中可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥，以促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，反復(fù)試插，術(shù)中多次向胃內(nèi)注氣或抽取胃腸液，以檢測(cè)其pH 值來判斷導(dǎo)管所處的位置。 被動(dòng)等待法：將腸管直接放置于胃中，并預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，再應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，憑借胃腸道的舒張和蠕動(dòng)功能，任導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)順勢(shì)蠕動(dòng)至空腸內(nèi)，而無需人為的多次試插干預(yù)。,螺旋型鼻腸管 （在胃動(dòng)力正常情況下，只須按鼻胃管置管的方式將導(dǎo)管放置入胃內(nèi)，取出導(dǎo)引鋼絲后，在812h內(nèi)鼻腸管可自行通過幽門）,16,腸內(nèi)置管鼻腸管,置管方法： 內(nèi)鏡引導(dǎo)下置鼻腸管: 在內(nèi)鏡直視下以持物鉗將導(dǎo)管夾住，慢慢送向幽門，再將導(dǎo)管送入空腸內(nèi) （克服了盲插的盲目性） X 線引導(dǎo)下置鼻腸管: 在X 線下將鼻腸營養(yǎng)管置入空腸 （避免了在上消化道不全梗阻或其他原因?qū)е聝?nèi)鏡不能通過的缺陷）,液囊空腸導(dǎo)管置管： 該導(dǎo)管由胃管和空腸管的氣囊依附而成，使用時(shí) 將液囊空腸導(dǎo)管置入胃內(nèi)，注入液體于空腸管的 氣囊導(dǎo)管內(nèi)，此時(shí)氣囊膨大，彈出胃管的凹槽， 空腸管與胃管完全分離，空腸管將隨著腸蠕動(dòng)自 動(dòng)進(jìn)入空腸,17,腸內(nèi)置管鼻胃腸三腔管,置管方法： 患者取左側(cè)臥位，將三腔空腸管由鼻腔插入胃內(nèi)，胃鏡直視下送三腔空腸管至十二指腸降段，之后再次推送三腔空腸管至空腸。經(jīng)導(dǎo)管注入稀鋇液，在x線透視下確定置管所在位置。,18,腸內(nèi)置管鼻胃腸三腔管,優(yōu)點(diǎn)： 它的近端有三個(gè)孔：胃減壓孔、胃減壓壓力調(diào)節(jié)孔、空腸營養(yǎng)輸入孔。能同時(shí)進(jìn)行胃減壓和空腸營養(yǎng)輸入，遠(yuǎn)端空腸管能達(dá)到Treitz韌帶下20 40 cm。 由于只需植入一根管道，增加病人的耐受性。,研究發(fā)現(xiàn)，大量的胃潴留是導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)早期中斷的最常見原因，占胃營養(yǎng)的73%。同時(shí)胃潴留還可以導(dǎo)致嘔吐和誤吸，從而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。 術(shù)后為了使胃得到應(yīng)有的減壓，往往需要附加胃減壓管的雙管齊下，這就給病人帶來極大的不適，特別是鼻腸管與胃管的同時(shí)應(yīng)用，占據(jù)病人的兩個(gè)鼻孔，更使腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受系數(shù)大為降低，以至不能耐受。,19,腸內(nèi)置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口置管（PEJ）,適應(yīng)癥：胃排空障礙、胃出口不全梗阻、有反流誤吸危險(xiǎn)者 在PEG不能順利建立或不適應(yīng)時(shí) 禁忌癥：同PEG 置管方法：先行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)( PEG) ，然后通過PEG管內(nèi)置入空腸營養(yǎng)管，將管路送入空腸上段，然后通過X線判斷管路位置。 PEJ屬于間接法的空腸造口，可以通過腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)可以通過胃造口管進(jìn)行胃減壓引流。,20,腸內(nèi)置管手術(shù)中空腸造口置管,適應(yīng)癥： 胃大部切除術(shù)后恢復(fù)期 胃蠕動(dòng)或消化功能受損、胃潴留 食管外傷或惡性病變發(fā)生食管梗阻不通或狹窄而不能將胃管或內(nèi)鏡送入胃腔者 禁忌癥： 不能耐受麻醉手術(shù)者（病重、年老體弱） 腸壁有廣泛病變、腸瘺、腸梗阻及有明顯腹水者,21,腸內(nèi)置管手術(shù)中空腸造口置管,置管方式： 在空腸系膜對(duì)側(cè)緣切開漿肌層，在遠(yuǎn)端戳一小孔，向空腸遠(yuǎn)端置入營養(yǎng)管約30 cm，漿肌層間斷縫合包埋營養(yǎng)管形成一“隧道”，腹壁戳孔引出營養(yǎng)管，隧道外漿肌層與腹壁縫合67針，腹壁外將營養(yǎng)管縫合固定。,22,管飼途徑的選擇,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的臨床應(yīng)用推薦意見: （1）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間少于23周的患者，管飼時(shí)頭部抬高30 45可以減少吸入性肺炎的發(fā)生； （2）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管； （3）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)； （4）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于4周的腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦PEG作為管飼途徑。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì),23,24,管飼液概述,氨基酸型、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑( 要素型) 氨基酸單體制劑: 氮源為左旋氨基酸，熱量幾乎全部來自碳水化合物，熱量與氮比為1751。 用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者。 主要特點(diǎn)是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘?jiān)?缺點(diǎn)是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。 短肽類制劑: 氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其組分為水、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 主要特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收，無殘?jiān)?缺點(diǎn)是口感較差、濃度過高易引起腹瀉，部分患者用后腹脹。,25,管飼液概述,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑( 非要素型) 整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其組分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維( 大豆多糖等)、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 需要健全的消化吸收功能。 代表產(chǎn)品：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)能全力，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑( TP)瑞素，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPHE)瑞高,26,管飼液概述,疾病專用型, 糖尿病專用型： 含豐富的膳食纖維，碳水化合物中含有較高比例的支鏈淀粉和果糖，不含乳糖。 代表產(chǎn)品有腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑( TPFD)瑞代 禁忌癥：所有不適于用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，如胃腸道張力下降、急性胰腺炎以及有嚴(yán)重消化和吸收功能障礙。對(duì)果糖不耐受的患者禁用 腫瘤專用型： 腫瘤專用型的關(guān)鍵是減少葡萄糖供給。 碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪的比例為321850。 （腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解獲得 能量。同時(shí)，腫瘤機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖。） 代表產(chǎn)品是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑( TPFT)瑞能 適應(yīng)癥：癌癥患者，還可用于對(duì)脂肪酸和3脂肪酸需要增高的患者,27,管飼液概述輸注方法,28,護(hù)理,心理護(hù)理：向病人解釋插管的目的、途徑、方法等，以便配合插管。 管道護(hù)理： 防止?fàn)I養(yǎng)管脫落：向病人及家屬說明營養(yǎng)管的重要性，取得配合，防止病人 因不適而拔出，防止管道在翻身、床上活動(dòng)時(shí)牽拉移位。 防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞：每次輸注前后用溫開水沖洗營養(yǎng)管。采用 連續(xù)性經(jīng)泵滴注進(jìn)行的病人，應(yīng)至少每隔用溫開水沖 洗管道次。 藥物： 應(yīng)研成粉末狀，完全溶解于適當(dāng)?shù)娜軇┲?與食物分開供給，給藥后立即用溫開水沖洗管道 需同時(shí)注入多種藥物時(shí)應(yīng)無配伍禁忌 造口周圍皮膚護(hù)理：保持管口周圍皮膚清潔干燥，以防感染。1周內(nèi)每天用碘 附消毒,觀察管口周圍皮膚有無紅腫或分泌物。,29,護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理： 胃潴留 原因：胃黏膜缺血缺氧嚴(yán)重，蠕動(dòng)及排空速度減慢，營養(yǎng)液易在胃內(nèi)殘留。 護(hù)理：每次輸注營養(yǎng)液前抽吸胃液檢查胃排空情況，如抽出胃液清亮，較少食物殘?jiān)?，?留量100ml，表示無胃潴留；若殘留量100ml，且含有較多食物殘?jiān)鼤r(shí)，提示有 胃潴留。如有胃潴留需暫停輸注營養(yǎng)液2-8h，并協(xié)助處理。 腹脹、腹瀉、惡心嘔吐 原因：輸注營養(yǎng)液的速度、量、濃度發(fā)生改變，溫度過低或營養(yǎng)液在配制及使用過程中受 到污染等情況有關(guān) 護(hù)理：應(yīng)調(diào)整好營養(yǎng)液的“三度”，即濃度、溫度及輸注速度。初起營養(yǎng)液的輸注速度宜慢 （40-50ml/h），劑量宜?。?00ml/d），營養(yǎng)液溫度維持于38-42 ，并隨時(shí)調(diào)整直 至病人適應(yīng)。 營養(yǎng)液配制、輸注過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不用時(shí)可置于冰箱內(nèi)保存 不超過24h，經(jīng)泵連續(xù)輸注時(shí)，營養(yǎng)液開瓶后懸掛不宜超過8h。 反流、誤吸 原因：胃排空延遲和食管返流的病人，持續(xù)后仰位（重力作用導(dǎo)致營養(yǎng)液反流）、胃食管 括約肌功能損傷、意識(shí)障礙、吞咽反射差等均為胃食管反流的危險(xiǎn)因素。 護(hù)理：在病情允許的情況下于輸注營養(yǎng)液前抬高床頭35-45，直至灌注后1h； 持續(xù)輸注過程中，翻身動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，側(cè)臥以25-45為宜。,30,參考文獻(xiàn),1 吳愛須,李彥平,孫同會(huì),路潛. 胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展J. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,10:777-779. 2 劉芳,壯楠輝,肖樹芹. 重癥患者盲插鼻腸管的研究進(jìn)展J. 解放軍護(hù)理雜志,2013,04:30-33. 3 劉曉霞,彭南海. 經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護(hù)理J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,03:190-192. 4 張先進(jìn),陳偉燾,林新峰. 腸內(nèi)營養(yǎng)常用置管方法的評(píng)價(jià)J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,04:241-244. 5 陳歡. 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展J. 臨床護(hù)理雜志,2012,01:52-56. 6 李樹婷,沈書英. 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