糖尿病患者健康管理服務規(guī)范解讀PPT課件.pptxVIP

高血壓患者健康管理服務規(guī)范,.,糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,服務對象,1,服務內容,服務流程,服務要求,工作指標,附件,.,服務對象,轄區(qū)內 35 歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,.,服務內容,（一）篩查 對工作中發(fā)現的 2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導 （二）隨訪評估 對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進行 4 次面對面隨訪,.,測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現 血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg； 意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次/分鐘）； 體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診 對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內主動隨訪轉診情況。,.,若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等 了解患者服藥情況,.,（三）分類干預,對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪 對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時隨訪,.,對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 周內主動隨訪轉診情況 對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診,.,（四）健康體檢,對確診的 2 型糖尿病患者，每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表,.,服務流程,糖尿病患者服務流程 2型糖尿病患者健康管理服務流程.doc,.,服務要求,2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,.,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民型糖尿病的患病情況 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展 2 型糖尿病患者健康管理服務 加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務 每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案,.,工作指標,2 型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行 2 型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的 2 型糖尿病患者人數100 管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的 2 型糖尿病患者人數100 注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判